1、湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年4月29日產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：砼試配試驗項目： 規格型號C10C20C25C30出廠批(爐、編)號進場批量(噸、個、件)有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名供應商名樣品編號代表部位(層次、軸線)基礎墊層三層至屋面柱梁、板、梯基礎承臺、地梁基礎柱、框架梁、板、柱樣品重量樣品單件數取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明：中砂、2040卵石；砼C10、C20、C25、C30試配采用印山合力建材有限公

2、司P.O32.5水泥； 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄。湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年4月29日產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：砂漿試配試驗項目： 規格型號M10水泥砂漿M7.5混合砂漿M5.0混合砂漿出廠批(爐、編)號進場批量(噸、個、件)有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名供應商名樣品編號代表部位(層次、軸線)基礎主體一

3、三層主體四層以上樣品重量樣品單件數取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明：采用中砂、P.032.5水泥 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔； 3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄。湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年4月29日產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：水泥試驗項目： 強度、安定性規格型號P.O出

4、廠批(爐、編)號進場批量(噸、個、件)100T有無出廠質量證明書有出廠質量等級32.5出廠日期2005/04/29 生產廠名印山合力建材有限公司 供應商名樣品編號001代表部位(層次、軸線)基礎主體樣品重量12公斤樣品單件數1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄。湘質監統編 施2002

5、-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年4月29日產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：砂、卵石試驗項目： 規格型號中砂卵石（2040）出廠批(爐、編)號進場批量(噸、個、件)400m3400m3有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期2005/4/302005/04/30生產廠名供應商名樣品編號代表部位(層次、軸線)基礎、主體基礎、主體樣品重量樣品單件數一組一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工

6、、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄。 湘質監統編 施2002-31 見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年4月29日產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：鋼筋試驗項目： 強度規格型號16182025出廠批(爐、編)號B5-03752XR5-0640X5-0055B5-00331進場批量(噸、個、件)30T18T17.5T14.8T有無出廠質量證明書有有有有出廠質量等級級級級級出廠日期2005/04/292005/04/292005/04/292005/04/

7、29生產廠名南昌鋼鐵有限責任公司供應商名長沙泰華金屬材料有限公司樣品編號001002003004代表部位(層次、軸線)基礎、主體基礎、主體基礎、主體基礎、主體樣品重量樣品單件數4根4根4根4根取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄。 湘質監統編 施2002-31 湘質監統編 施2002-3

8、1見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27棟 2005年6月8日產品名稱：普通粘土磚試驗項目：強度規格型號240*115*53出廠批（爐、編號）進場批量（噸、個、件）15萬有無出廠質量證明書有出廠質量等級10級出廠日期2005/1/3生產廠名星沙萬明機磚廠供應商名代表部位（層次、軸線）主體樣品重量樣品單件數一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理單位（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋

9、見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27棟 2005年6月6日產品名稱：砼試塊試驗項目：強度規格型號150150150出廠批（爐、編號）進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級C10C25C25成型日期2005/5/82005/5/102005/5/12生產廠名供應商名代表部位（層次、軸線）基礎墊層基礎承臺基礎柱、地梁樣品重量樣品單件數一組一組一組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理單位（章） 年

10、月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本委托書及其實驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年6月13日產品名稱：多孔燒結磚試驗項目： 強度規格型號240*115*90出廠批(爐、編)號進場批量(噸、個、件)5萬有無出廠質量證明書有出廠質量等級10級出廠日期2005/6/12 生產廠名星沙萬明機磚廠 供應商名樣品編號代表部位(層次、軸線)主體樣品重量樣品單件數1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢

11、建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附錄。湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27# 2005年6月22日產品(含砼、砂漿試塊及焊接件等)名稱：電渣壓力焊試驗項目： 強度規格型號162025出廠批(爐、編)號進場批量(噸、個、件)300個300個300個有無出廠質量證明書出廠質量等級出廠日期生產廠名

12、安鋼集團信陽鋼鐵公司供應商名長沙冠華經貿有限公司樣品編號代表部位(層次、軸線)二層柱二層柱二層柱樣品重量樣品單件數3根3根3根取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：湖南圓夢建設工程有限公司 電話： 檢測單位：長沙縣質量技術監督局 電話：取樣說明： 監理（建設）項目部（章） 年 月 日注：1、本委托書一式三份，監理（建設）、施工、檢測各一份；2、施工單位應將本人委托書及其檢測試驗報告一并歸檔；3、見證人簽名處應加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見反面附。湘質監統編 施2002-31見證取樣送檢委托書工程名稱: 星沙汽配城續建工程27棟 2005年7月27日產品名稱：砂漿試塊試驗項目：強度規格型號M10水泥砂漿M7.5混合砂漿出廠批（爐、編號）進場批量（噸、個、件）有無出廠質量證明書出廠質量等級成型日期2005/7/52005/7/5生產