1、烏蘭浩特市人民醫院烏蘭浩特市人民醫院 屈鳳榮屈鳳榮 由于熱量攝入過多導致的肥胖發病率在逐漸增高，已經成為代謝綜合征的一個重要標志。肥胖不僅威脅著心、腦血管疾病，而且對腎臟的損害已經日益受到醫學界的關注。患者會出現蛋白尿、甚至發生腎功能衰竭，嚴重影響了患者的生活質量乃至縮短壽命。目前國內外將該病命名為“肥胖相關性腎病”（Obesity-related glomerulopathy，ORG）。 本病早在1923年由Pyeble等首先觀察到40%的肥胖患者可以出現蛋白尿，但直到1974年Weisinger再次證實并首先命名。而我國是在2002年由南京軍區總醫院的陳惠萍首次報道，此后包括北京中日友好醫

2、院等單位陸續有少量病例報道。 中國2002年由一肥胖問題工作組提供的數據表明：國人的肥胖率由1992年的不足3%上升到1998年的50%-60%，上海糖尿病研究所所長項坤三院士的一項最新研究表明：上海20歲以上的人群中1/5存在糖調節障礙，1/3有腹型肥胖，1/10患代謝綜合征，其中“大肚子細腿”為高危人群，同時強調體重指數為23可能更適合我國國情。雖然本病的確切發病率還不清楚，但隨著肥胖發病率的增加，本病必有增加趨勢，應引起臨床醫師的高度重視。發病機制 尚不明確，與代謝有關，但非免疫因素所致。肥胖本身常伴有代謝性疾病，如血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、糖尿病，1999年WHO將此命名為X綜合征

3、，即目前認為的代謝綜合征。其腎臟病變的發病機制可能與下列因素有關 發病機制（一） 血液動力學改變： 該病的免疫病理特點為無免疫復合物沉積，偶爾僅為非特異的IgM沉積，說明免疫因素并未參與該病的發生，故血液動力學的改變可能起了主要的作用。其中腎臟高灌注起了主要作用，文獻報道，肥胖者GFR及腎血流量分別比對照組高31%和51%。腎臟的高灌注、高濾過和腎小球毛細血管內壓升高，引起腎小球硬化。 發病機制（二）胰島素抵抗（IR）： 臨床主要出現游離脂肪酸增加、高胰島素血癥、脂肪代謝異常、高尿酸血癥、皮質激素水平異常。其中高胰島素血癥是重要原因。胰島素能直接對抗腎上腺素引起的入球小動脈收縮，胰島素抵抗能擴

4、張入球小動脈，引起“三高”。此外胰島素還能刺激多種細胞因子，如胰島素樣生長因子（IGF-1）和IGF-2，增強轉化生長因子（TGF-），膠原I、IV及纖連蛋白mRNA的表達，它們可以加重腎小球的肥大和硬化；增加腎小管對尿酸的重吸收，導致高尿酸血癥；刺激內皮細胞纖溶酶原活化抑制劑（PAI-1）的產生，導致血液高凝狀態。血生長激素（GH）水平的增高，不僅可以導致胰島素的抵抗，還能促進體內蛋白質的合成，所以患者的低蛋白血癥可能并不明顯。 發病機制（三）高脂血癥： 可直接導致腎小球硬化。高胰島素血癥刺激肝臟產生極低密度脂蛋白，臨床表現為高脂血癥。 研究表明：排除年齡、性別等因素外，肥胖的程度與甘油三脂

5、、極低密度脂蛋白、膽固醇水平呈顯著正相關。高脂血癥是除高血壓、蛋白尿外的第三個促進腎臟病進展的因素。脂質進入腎小球后附著內皮細胞并穿透至內皮下，并與單核巨噬細胞發生作用形成泡沫細胞，在脂質浸潤的過程中受損的內皮細胞和泡沫細胞又進一步釋放一些血管活性物質如血栓素A2（TXA2）、TXB2、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素-1（IL-1）等刺激系膜細胞增生和細胞外基質增加。 發病機制（四）睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）： 部分肥胖患者可同時合并SAS，SAS患者可出現低氧血癥和高碳酸血癥，缺氧可誘導促紅細胞生成素（EPO）和血管內皮細胞生長因子（VEGF）的產生。前者增加血紅蛋白加重了血液黏滯度，后者

6、可加重腎小球通透性，導致和加重蛋白尿。 病理表現（一）光學顯微鏡檢查可將ORG分成兩型： 僅表現為腎小球肥大者稱為“肥胖相關性腎小球肥大癥”（obesity-associated Glomerulomegaly，OB-GM）; 表現為腎小球肥大及局灶節段性腎小球硬化者稱為“肥胖相關性局灶節段性腎小球硬化”（obesity-associated focal and segmental glomerulosclerosis，OB-FSGS）。 2型均無特異性，并認為OB-FSGS是OB-GM的結果。但總的特點是腎小球直徑增大（229.8926.18）m，平均200m（對照組177.18m），可有不

7、同程度的球性硬化，腎小管也可擴張，與腎小球硬化相平行的腎間質纖維化和腎小管萎縮。雖病理改變相差懸殊，但臨床表現卻無明顯差別。 病理表現（二）免疫熒光檢查OB-GM常呈陰性，而OB-FSGS與特發性FSGS相似，在病變腎小球的受累節段上可見lgM和C3沉積。病理表現（三）電鏡：局限性足突融合，臟層上皮細胞胞漿內可見較多的脂質和蛋白吸收滴，66.7%的患者基膜增厚，三層結構消失，33.3%節段性系膜插入。臨床表現(一）肥胖 體重指數（body mass index，BMI）28Kg/m2，但不絕對，此數是否適合我國？ 臨床表現（二）腎小球性蛋白尿，早期為微量蛋白尿（OB-GM期），以后蛋白量逐漸增

8、多，多為中等蛋白尿（即表現為慢性腎炎），24小時尿蛋白在1.072.4g之間，少數可有大量蛋白尿，但出現低蛋白血癥符合腎病綜合征者僅占1/4，嚴重的浮腫也少見。有人認為蛋白尿的量和進展的速度相對原發性FSGS者輕，低白蛋白血癥也相對輕或不出現 臨床表現（三）尿常規改變 主要為蛋白尿，33.3%可伴有鏡下血尿，肉眼血尿罕見，近端腎小管受損指標NAG、RBP也可增高，腎活檢也證實這些患者存在較明顯的腎小管間質病變。 臨床表現（四）腎功能改變 與非肥胖FSGS相比，本病進展相對緩慢，但也可出現腎功能衰竭，5年腎存活率77% 臨床表現（五）高血壓： 占50%，且發生早。（140/90mmHg為標準）臨

9、床表現（六）其他代謝異常其他代謝異常脂代謝異常：高甘油三脂血癥多見而高膽固醇血癥相對少見，肥胖相關性脂肪肝肝酶可以升高。糖代謝異常：空腹及餐后2小時的血糖、糖化血紅蛋白多正常，可出現糖耐量減低甚至糖尿病。內分泌代異常：高胰島素血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，高生長激素。高尿酸血癥：50%患者升高（420mol/L），但多不符合高尿酸血癥的診斷，是由于高胰島素血癥促進腎小管重吸收尿酸增加引起。臨床表現（七）其他：B超提示腎臟、肝臟、脾臟的體積可以增大，可有肝功能異常，可能為脂肪肝所致。也可出現血色素偏高。 診斷目前尚無統一標準，主要依據如下：1.體重指數（BMI）28Kg/m2。2.代謝

10、異常3.腎小球性蛋白尿4.病理提示腎小球肥大，伴或不伴局灶、節段性腎小球硬化治療（一）減肥：肥胖是本病之源，故減肥是治療的重中之重。如低熱量飲食、加強運動、減肥藥物、減肥手術等綜合措施。其本身不僅可以使尿蛋白減少，延緩腎功能進展，而且還可以減輕許多相應的其他代謝紊亂。 治療（二）糾正IR：減肥及運動本身可改善C肽水平，增高患者的胰島素敏感性。但這些C肽水平增高的慢性腎臟病患者是否需要更積極的藥物治療IR目前尚無定論，鑒于這類藥物的副作用少，若無反指征，可以使用，如二甲雙胍、羅格列酮，近來國內外公認的胰島素增敏劑噻唑烷二酮（TZD）是逆轉IR狀態的較好藥物，同時還具有腎臟保護作用。 治療（三）.減少蛋白尿：ACEI或ARB類藥物可以減少尿蛋白的排泄，但此作用似與體重呈負相關。Pr國外學者實驗研究表明：使用ACEI后使尿蛋白減少的作用發生在用藥的前6個月內。南京軍區總院的研究認為大黃酸具有減少尿蛋白、減輕腎臟損傷、改善脂代謝紊亂、拮抗TGF-、保護內皮細胞、