1、急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程更高更快更強讓生命在我們手中延續寧夏醫科大學總醫院急診科 馬磊急診科特點急診科特點- -多界面的學科多界面的學科人多開放輕重不一各種病人多項技術時間依賴性強EMD消化科呼吸科 外科ICU手術室院前急救保命是我們的第一任務先開槍，后瞄準先開槍，后瞄準 急診急診診斷診斷治療治療 門診診斷診斷治療治療固定靶射擊與雙向飛碟上消化道出血概述上消化道出血概述p急診常見病之一p潛在危險大p定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見急癥p分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血p常見病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食

2、管靜脈曲張概述概述大多數急性上消化道出血病人首診于急診科，病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診p 急診醫師的職責：正確、迅速、合理地判斷和診治 中國醫師協會急診分會，推薦使用中國醫師協會急診分會，推薦使用“急急性上消化道出血急診診治流程性上消化道出血急診診治流程”對患者進對患者進行評估、治療和管理行評估、治療和管理急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）u 以典型癥狀就診以典型癥狀就診的患者，容易診斷的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環功能衰伴有周圍循環功能衰竭）竭）u 以不典型癥狀以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，

3、急等）就診的患者，急診醫師應保持高度警診醫師應保持高度警惕，積極明確或排除惕，積極明確或排除上消化道出血的診上消化道出血的診斷斷 急診就診病人大出血比例高于門診病人急診就診病人大出血比例高于門診病人 門脈高壓病人出血更兇猛（門脈高壓病人出血更兇猛（6%6%） 部分沒有肝病史的部分沒有肝病史的EVBEVB病人病人 上消化道出血病人以消化性潰瘍居多上消化道出血病人以消化性潰瘍居多 即使有肝病的病人，即使有肝病的病人，70%70%為潰瘍病出血為潰瘍病出血 輕與重輕與重我們知道嗎？我們知道嗎？大出血病人的緊急處理應當綜合考慮大出血病人的緊急處理應當綜合考慮他們多長時間死亡他們多長時間死亡 即刻即刻 數

4、分鐘數分鐘 數分鐘至小時數分鐘至小時 小時至數天小時至數天 數天至數月數天至數月 數月至數十月數月至數十月 心源性猝死心源性猝死 窒息窒息 大出血（內、外）大出血（內、外） 重癥感染重癥感染 腫瘤腫瘤 免疫病免疫病（或疑似）（或疑似）：意識狀態評估意識狀態評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質量和氧飽和度呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質量和氧飽和度C循環：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間循環：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間：氣道保護，機械通氣氣道保護，機械通氣液體復蘇、輸血液體復蘇、輸血經驗性聯合用藥：經驗性聯合用

5、藥：靜脈生長抑素靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯用血管加壓素；考慮靜脈曲張出血者再聯用血管加壓素廣譜抗生素廣譜抗生素：病史、查體、實驗室和輔助檢查病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評估病情嚴重程度評估是否存在活動性出血是否存在活動性出血預后的評估預后的評估無反應，大動脈無反應，大動脈搏動消失搏動消失心心肺肺復復蘇蘇病情穩定，門診或住院治療病情穩定，門診或住院治療介入、外科手術治療介入、外科手術治療緊急評估病情穩定緊急評估病情穩定不穩定不穩定緊急評估（即刻完成）緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇

6、立即開始心肺復蘇意識意識判斷判斷A.氣道氣道B. .呼吸呼吸 C.循環循環p 對未出現呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態判斷p Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施意識意識判斷判斷眼睛運動眼睛運動語言語言肢體運動肢體運動6按要求活動肢體按要求活動肢體5準確對答準確對答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4自主睜眼自主睜眼文不對題文不對題疼痛躲避運動疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼呼喚時可睜眼能說斷續詞語能說斷續詞語疼痛刺激肢體屈曲疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼刺痛時可睜眼能發音，不成詞能發音，不成詞疼痛刺激肢體強直疼痛刺激肢體強直1不睜眼不睜眼無語言無語言無運動無運動意識狀態評

7、分表（意識狀態評分表（Glassgow Glassgow 評分）評分）急性血色素下降的結果急性血色素下降的結果HbHb結果結果7.07.0暈厥發作暈厥發作6.06.0定向力障礙定向力障礙5.05.0淡漠淡漠4.04.0昏迷、中樞障礙昏迷、中樞障礙昏迷：自我保護能力的喪失，包括對氣道的保護昏迷：自我保護能力的喪失，包括對氣道的保護緊急評估緊急評估氣道是否通暢，是否喪失氣道保氣道是否通暢，是否喪失氣道保護能力護能力呼吸頻率、節律如何、有無呼吸呼吸頻率、節律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良窘迫及氧合不良測量脈搏、血壓、毛細血管再充測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間，估計失血量，判斷患者盈時間，估計失血量

8、，判斷患者的血流動力學狀態是否穩定的血流動力學狀態是否穩定A. 氣道氣道B. 呼吸呼吸C. 循環循環急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估吸氧吸氧（Oxygen, O）監護監護（Monitoring, M）建立靜脈通路建立靜脈通路（Intravanous, I）常規常規 “ “OMIOMI”緊急處置（緊急處置（2 2分鐘內完成）分鐘內完成）p 心電、血壓、血氧飽和度持續監測心電、血壓、血氧飽和度持續監測p 對嚴重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復蘇對嚴重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復蘇p 意識障礙

9、、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量p 患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側，避免誤吸患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側，避免誤吸p 意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗p 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7 7急性失血的循環影響急性失血的循環影響HbHb結果結果7.07.0細胞氧供邊緣細胞氧供邊緣6.06.0誘發心絞痛誘發心絞痛5.05.0細胞功能障礙細胞功能障礙4.04.0？

10、處理原則處理原則保證灌注保證灌注大出血的緊急處置大出血的緊急處置p 常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、輸病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行血相繼或同時進行輸血輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸避免過度輸血或輸液；液；避免僅用避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過疾病患者防止輸液量過多多限制性液體復蘇與液體控制限制性液體復蘇與液體控制收縮壓收縮壓9090120 120 mmHgmmHg；脈搏脈搏100 100 次次/min/

11、min；尿尿量量40 ml/h40 ml/h、血血Na+Na+140 mmol/L140 mmol/L；神；神智清楚或好轉，無明顯智清楚或好轉，無明顯脫水貌脫水貌血容量充足及輸血目標血容量充足及輸血目標積極補液后患者血壓積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水仍不能提升到正常水平，可適當地選用血平，可適當地選用血管活性藥物，使用方管活性藥物，使用方法參見相關指法參見相關指南南血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用液液體體復復蘇蘇輸血指征輸血指征收縮壓收縮壓30 mm Hg) 30 mm Hg) 血紅蛋白血紅蛋白70 g/L70 g/L，Hct25%Hct120120次次/ /分）分）大出血的緊急處置

12、大出血的緊急處置藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者病情危重患者，特別是初次發特別是初次發病，既往病史病，既往病史不詳患者不詳患者質子泵抑制劑（質子泵抑制劑（PPIPPI）病因明確之前，可經病因明確之前，可經驗性聯合用藥驗性聯合用藥9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度懷疑血及高度懷疑靜脈曲張性出靜脈曲張性出血時血時血管加壓素抗生血管加壓素抗生素素以上基礎上聯用以上基礎上聯用明確病因后，再根據具體情況調整治療方案明確病因后，再根據具體情況調整治療方案常常用用藥藥物物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物減少

13、血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血生長抑素生長抑素1414肽肽減少內臟血流、降低門靜脈阻力減少內臟血流、降低門靜脈阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌作用作用機制機制u肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一一u急性非靜脈曲張出血的治療急性非靜脈曲張出血的治療9 9臨床臨床應用應用A.A. 可可迅速有效控制急性上消化道出迅速有效控制急性上消化道出血，生長抑素靜脈注射后血，生長抑素靜脈注射后 在在1min1min內起效，內起效，15 min15 min內即可達峰濃度，半衰期

14、為內即可達峰濃度，半衰期為3 min3 minB. B. 預防早期再出血的發預防早期再出血的發生生C. C. 有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（有效預防內鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPGHVPG）升高，）升高， 從而提高內鏡治療的成功從而提高內鏡治療的成功率率D. D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率E.E. 對于高危患者，選用高劑量生長抑素對于高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內臟血流在改善患者內臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑量量特點特點生長抑素生長抑素生長抑素用法生長抑素用法12

15、用法用法首劑量首劑量 250 250 g g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續進行續進行250 250 g/h g/h 靜脈滴注（或泵入），療程靜脈滴注（或泵入），療程5 5天天高危高危患者患者l 高劑量輸注（高劑量輸注（500500g/hg/h）生長抑素在改善患者內臟血流）生長抑素在改善患者內臟血流 動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑動力學、出血控制率和存活率方面均優于常規劑量量l 可根據患者病情多次重復可根據患者病情多次重復250 250 g g沖擊劑量快速靜脈滴注，沖擊劑量快速靜脈滴注， 最多可達最多可達3 3次次生長抑素類似物生長抑素生長抑素類似

16、物類似物奧曲肽對非靜脈奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療曲張出血的治療作用尚待進一步作用尚待進一步研究證實研究證實生長抑素類似物可作生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血為急性靜脈曲張出血的常用藥物的常用藥物奧曲肽是人工奧曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生長抑素類似物長抑素類似物血管加壓素及其類似物血管加壓素及其類似物 垂體后葉素：垂體后葉素： 0.2- 0.2-0.4U/min0.4U/min 血管加壓素血管加壓素 特利加壓素特利加壓素抑酸藥物抑酸藥物uPPIPPI針劑針劑u埃索美拉唑：埃索美拉唑：80mg bolus 8mg/h80mg bolus 8mg/hu奧美拉唑奧美拉唑: 80mg bol

17、us 8mg/h: 80mg bolus 8mg/hu泮妥拉唑泮妥拉唑u蘭索拉唑蘭索拉唑u雷貝拉唑雷貝拉唑uH H2 2RARAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高胃腸道內pH值促進血凝塊的形成，防止血凝塊溶解促進病變部位愈合p抗菌藥物抗菌藥物u喹諾酮類抗菌素喹諾酮類抗菌素u對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗菌素p止血藥物止血藥物：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用為一線藥物使用急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置 在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經驗治療

18、開始在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩定的病人，開后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩定的病人，開始進行二次評估始進行二次評估全面評估全面評估u 病史病史 詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷u全面查體全面查體 重重點注意血流動力學狀態、腹點注意血流動力學狀態、腹部查體、部查體、慢性肝臟疾病或慢性肝臟疾病或 門門脈高壓體征、直腸指診脈高壓體征、直腸指診u實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 血常規、血型、肝血常規、血型、肝功能、腎臟功能和電解功能、腎臟功能和電解質質 、凝、凝血功能血功能、心、心電圖、胸片

19、、腹部超聲電圖、胸片、腹部超聲詢問病史注意事項詢問病史注意事項p 既往消化道疾病以及消化道出血病史；既往消化道疾病以及消化道出血病史；p 此次發病時的消化道癥狀；此次發病時的消化道癥狀；p 出血的特點；出血的特點；p 既往治療消化疾病以及此次發病后使用的藥物；既往治療消化疾病以及此次發病后使用的藥物；p 對消化系統有影響藥物的使用，如對消化系統有影響藥物的使用，如NSAIDNSAID；p 抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等；p 生活習慣；生活習慣；p 并發癥；并發癥；p 其他相關病史等其他相關病史等鑒別診斷鑒別診斷 誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變

20、出血被吞入食誤診：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，管， 服某些藥物服某些藥物 （如鐵劑、（如鐵劑、 鉍劑等）鉍劑等） 和食物和食物 （如動物血等）（如動物血等） 引起糞便發黑引起糞便發黑 漏診：部分患者出血量較大，漏診：部分患者出血量較大， 腸蠕動過快也可出現腸蠕動過快也可出現血便。血便。 少數患者僅有周圍循環衰竭征象，少數患者僅有周圍循環衰竭征象， 而無顯而無顯性出血性出血 咯血咯血 嘔血嘔血病史病史 肺結核、支擴、心臟病等肺結核、支擴、心臟病等 潰瘍病、肝硬化等潰瘍病、肝硬化等出血方式出血方式 咳出咳出 嘔出嘔出前驅癥狀前驅癥狀 常有喉癢、胸悶、咳嗽常有喉癢、胸悶、咳嗽 惡心、

21、嘔吐、上腹不適惡心、嘔吐、上腹不適血內混有物血內混有物 氣泡及痰氣泡及痰 食物及胃液食物及胃液顏色顏色 鮮紅鮮紅 暗紅或咖啡色暗紅或咖啡色血液反應血液反應 堿性堿性 酸性酸性黑便黑便 無（如咽下可有）無（如咽下可有） 有有p 大便潛血陽性：大便潛血陽性： 大于大于5-10ml/5-10ml/日日p 黑便：黑便： 50-70ml/50-70ml/日日p 嘔血：嘔血： 胃內儲血胃內儲血250-300ml250-300ml 出血量估計出血量估計二二次次評評估估p 病情嚴重程度的評估病情嚴重程度的評估 病情嚴重度與失血量呈正相關。如根據血容量減少導致周圍病情嚴重度與失血量呈正相關。如根據血容量減少導致

22、周圍循環的改變來判斷失血量，休克指數（心率循環的改變來判斷失血量，休克指數（心率/ /收縮壓）是判斷失收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一血量的重要指標之一分級分級失血量失血量（mlml）血壓（血壓（mmHgmmHg）心率心率（次（次/min/min）血紅蛋白血紅蛋白（g/Lg/L）癥狀癥狀休克休克指數指數輕度輕度500500基本正常基本正常正常正常無變化無變化頭昏頭昏0.50.5中度中度500-1000500-1000下降下降10010070-10070-100暈厥、口渴暈厥、口渴、少尿少尿1.01.0重度重度15001500收縮壓收縮壓80801201207070肢冷、少尿肢冷、少尿、意識意

23、識模糊模糊1.51.5上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數注：休克指數= =心率心率/ /收縮收縮壓壓 是否存在活動性出血的評估 臨床上出現下列情況考慮有活動性出血嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍 經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降紅細胞計數、血紅蛋白測定與紅細胞計數、血紅蛋白測定與Hct

24、 繼續下降，網織紅細胞計數持續增高繼續下降，網織紅細胞計數持續增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血胃管抽出物有較多新鮮血12345二次評估二次評估出血預后的評估出血預后的評估Rockall評評分分 臨床上多采用臨床上多采用RockallRockall評分系統來進行急性上消化道出血患者評分系統來進行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險性的評估再出血和死亡危險性的評估Blatchford評分評分 該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內鏡檢查該評分基于簡單的臨床與實驗室變量，無需內鏡檢查且敏感性高，適合在急診早期應用

25、且敏感性高，適合在急診早期應用Child-Pugh分級分級 Child-PughChild-Pugh分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能分級是評價肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲備功能的最常用手段有重要的預測預后價值的最常用手段有重要的預測預后價值變量變量評評 分分 0 0 1 1 2 2 3 3年齡年齡( (歲歲) ) 60 60607960798080休克狀況休克狀況無休克無休克心動過速心動過速低血壓低血壓伴發病伴發病無無心力衰竭、缺血性心臟病心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發病和其他重要伴發病肝衰竭、腎衰竭肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散和癌腫播散內鏡診斷內鏡診斷無病變無病變MalloryWe

26、iMalloryWeissss綜合征綜合征潰瘍等其潰瘍等其他病變他病變上消化道惡性疾病上消化道惡性疾病內鏡下出內鏡下出血征象血征象無或有黑痣無或有黑痣上消化道血液潴留，粘附上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血血凝塊，血管顯露或噴血RockallRockall再出血和死亡危險性評分再出血和死亡危險性評分積分積分5 5分為高危，分為高危，3 34 4分為中危，分為中危，0 02 2分為低危分為低危BlatchfordBlatchford評分評分（評分（評分6 6分為中高危，分為中高危，66分為低危）分為低危） Child-Pugh Child-Pugh分分級級（肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備

27、功能）肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能） ( (A A級級6 6分；分；B B級級7 79 9分；分；C C級級1O1O分分) ) 3 3分預后較好，分預后較好，8 8分死亡率高分死亡率高項目分數123膽紅素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間（延長秒數）6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置二次評估二次評估藥物治療藥物治療病情危重患者病情危重患者 生長抑素質子生長抑素質子泵抑制劑（泵抑制劑（PPIPPI） 對于上消化道大出對于上消化道大出血及高度懷疑靜脈血及高度懷疑靜脈

28、曲張性出血時，在曲張性出血時，在此基礎上聯用血管此基礎上聯用血管加壓素抗生素加壓素抗生素病情穩定患者病情穩定患者 明確病因前，以聯合明確病因前，以聯合應用生長抑素質子應用生長抑素質子泵抑制劑為主，用藥泵抑制劑為主，用藥劑量可相應降低劑量可相應降低明確病因后明確病因后 可參照相關消化專業指可參照相關消化專業指南進行治療南進行治療三腔二囊管三腔二囊管p 不是首選方法。p 近期接受過食管胃連接部手術者絕對禁忌。p 相對禁忌證包括充血性心衰；呼吸衰竭；心律 紊亂；不能肯定出血的部位。p 胃囊充氣可保持不超過72小時，食管囊不超過 24小時，每6-8小時應放氣一次。p 常見并發癥有吸入性肺炎、窒息、食管

29、炎、食管 粘膜壞死及心律失常。內鏡內鏡 內鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關鍵內鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關鍵檢查檢查4747，應盡量在出血后，應盡量在出血后242448h48h內進行；藥內進行；藥物與內鏡聯合治療是目前首選的治療方式，內物與內鏡聯合治療是目前首選的治療方式，內鏡治療方法的選擇請參加消化專業有關指南鏡治療方法的選擇請參加消化專業有關指南急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置二次評估二次評估藥物治療藥物治療+內鏡聯合治療內鏡聯合治療治療后再次評估治療后再次評估 經上述治療后再次評估患者出血是否得到有經上述治療后再次評估患者出血是否得

30、到有效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據患者效控制。若仍可能存在活動性出血，可根據患者病情選擇重復內鏡治療或外科手術治療。對嚴重病情選擇重復內鏡治療或外科手術治療。對嚴重出血患者或因臟器低灌注而引起相應并發癥者應出血患者或因臟器低灌注而引起相應并發癥者應盡快收入監護病房進行加強監護治療盡快收入監護病房進行加強監護治療（或疑似）（或疑似）：意識狀態評估意識狀態評估A氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降氣道：氣道是否缺乏保護，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質量和氧飽和度呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質量和氧飽和度C循環：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間循環：測量血壓、脈搏、毛細血

31、管再充盈時間：氣道保護，機械通氣氣道保護，機械通氣液體復蘇、輸血液體復蘇、輸血經驗性聯合用藥：經驗性聯合用藥：靜脈生長抑素靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯用血管加壓素；考慮靜脈曲張出血者再聯用血管加壓素廣譜抗生素廣譜抗生素：病史、查體、實驗室和輔助檢查病史、查體、實驗室和輔助檢查病情嚴重程度評估病情嚴重程度評估是否存在活動性出血是否存在活動性出血預后的評估預后的評估無反應，大動脈無反應，大動脈搏動消失搏動消失心心肺肺復復蘇蘇病情穩定，門診或住院治療病情穩定，門診或住院治療介入、外科手術治療介入、外科手術治療緊急評估病情穩定緊急評估病情穩定不穩定不穩定p 患者，王某某，女，患者，王某某

32、，女，6868歲，主因歲，主因“反復嘔血反復嘔血1 1年年余，加重余，加重2 2天天”就診。以上消化道出血收住消化科，就診。以上消化道出血收住消化科，后以咯血轉入我科。后以咯血轉入我科。p 患者，鄭某某，女，患者，鄭某某，女，7474歲，主因歲，主因“突發嘔血突發嘔血3 3小時小時”就診。床旁胃鏡提示食管下段靜脈出血，后就診。床旁胃鏡提示食管下段靜脈出血，后死于急診大廳。死于急診大廳。病例分析病例分析參參考考文文獻1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20

33、 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008. 32(10): p. 839-47.2.Alkhatib, A.A. and F.A. Elkhatib, Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Among Early and Late Elderly Patients. Dig Dis Sci, 2010.3.Alkhatib, A.A., et al., Acute upper gastrointestinal bleeding in elderly people: presentations, endoscopic fin

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