1、開辦（籌建）藥品零售企業申報資料擬辦企業:申報資料目錄序號內容頁碼1開辦（籌建）藥品零售企業申請書2擬辦企業法定代表人（負責人）簡歷，（附：身份證明、學歷證明、專業技術職稱、職業資格證書復印件）3擬辦企業質量負責人簡歷，（附：身份證、學歷、技術職稱、職業資格、聘書復印件）4擬辦企業處方審核人員簡歷,（附：身份證、學歷、技術職稱、職業 資格、聘書復印件）5擬辦企業法定代表人（負責人）、質量負責人無藥品管理法第76條、第83條規定情形的申明6擬辦企業經營場所地理位置圖（標明方位）、平面示意圖（標明面 積）7擬辦企業經營場所產權證明復印件或租房合同原件8授權委托書（凡辦理人員不是法定代表人（負責人）

2、本人的應提交）9申請資料真實性自我保證書說明：本材料須A4紙制作，前后封皮裝訂成冊，目錄與內容頁頁碼相符，除有關合同簽字外一律打印開辦（籌建）藥品零售企業申請書擬辦企業名稱：通訊地址： 郵政編碼： 擬法定代表人（負責人）： 聯系人：電話：申請日期：年月日XXX市食品藥品監督管理局制填表說明1、申請人在填表前應認真閱讀藥品管理法、藥品管理法實施條例 藥品經營許可證管理辦法，并確知申請人享有的權利和應履行的義務。2、 申請人必須認真填寫開辦（籌建）藥品零售企業申請書，確保內容 規范正確。3、申請人不按要求填寫申請表的，我局將不予受理。4、所列各項內容填寫不下可另附頁說明。5、本表一式二份（紙質文檔

3、一份，電子文本一份）。6、本表可在烏蘭察布市食品藥品監督管理局網站下載。開（籌） 辦企業基本信息企業名稱注冊地址聯系電話郵政編碼經營方式零售 零售連鎖經營類別處方藥與非處方藥乙類非處方藥企業級別三級二級一級（暫不填寫，下同）經營范圍化學藥制劑中成藥抗生素中藥飲片生化藥品生物制品（疫苗除外）營業及輔助 用房面積（卅）產權性質營業用房輔助用房辦公用房合計貨柜貨架拆零工具及藥袋計里器具溫濕度計設施設備火火器防蟲、防鼠設備排氣扇電腦空調中藥飲片調劑工具冰箱擬設職務姓名性別學歷所學專業專業技術 職稱執業資格從藥年限法定代表人企業負責人質量負責人處方審核人企業法人（負責人）簡歷姓名籍貫（相片）帖小1寸彩昭

4、八、出生年月身份證號現住址郵編從藥年限學歷聯系電話技術職稱名稱批準時間編號執業資格名稱取得時間編號學習簡歷起止時間畢業院校所學專業工作簡歷起止時間工作單位職務（崗位）注：相應證明材料（身份證、畢業證、技術職稱、執業資格）附后。企業質量負責人（質管員）簡歷姓名籍貫（相片）帖小1寸彩昭八、出生年月身份證號現住址郵編從藥年限學歷聯系電話技術職稱名稱批準時間編號執業資格名稱取得時間編號學習簡歷起止時間畢業院校所學專業工作簡歷起止時間工作單位職務（崗位）注：相應證明材料（身份證、畢業證、技術職稱、執業資格）附后。企業處方審核人簡歷姓名籍貫（相片）帖小1寸彩昭八、出生年月身份證號現住址郵編從藥年限學歷聯系

5、電話技術職稱名稱批準時間編號執業資格名稱取得時間編號學習簡歷起止時間畢業院校所學專業工作簡歷起止時間工作單位職務（崗位）注：相應證明材料（身份證、畢業證、技術職稱、執業資格）附后。無違規申明書（企業負責人、質量負責人、處方審核人均須出具）XXX市食品藥品監督管理局 ：我在此慎重申明，本人至今為止，無中華人民共和國藥品管理法第七十六條、第八十三條規定的違法違規情形。如有不 實，本人愿負法律責任，并承擔由此造成的一切后果申明人簽字：年月授權委托書XXX市食品藥品監督管理局 ：此委托全權代表我本人前去貴局辦理申請開辦藥品經營企業的有關事宜，請予接待。受托人:委托人:委托人身份證復印件粘貼處受托人身份證復印件粘貼處申辦（籌建）材料真實性保證XXX市食品藥品監督管理局：（籌建）（法定代表人）企業負責人在此向貴局保證，我已認真閱讀了藥品管理法、藥品管理法實施條例、藥品經營許可證管理辦法，并確知了申請人享有的 權利和應履行的義務。無欺騙手段申請 藥品經營許可證 行為， 并保