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1、僑務委員會補助海外編製華語文教材經費申請表(個人申請專用) 填表日期：民國年月日一、申請內容申請補助教材名稱申請補助教材類別教科書補充教材教具錄音帶錄影帶電腦輔助教學軟體二、基本資料姓名中文國籍出生日期民國 年 月 日英文性別男 女護照號碼聯絡電話(含國碼)聯絡地址電傳號碼(含國碼)e-mail三、主要學歷 (僅列大學以上)畢 業 學 校國 別科系或主修學門學 位起 迄 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月四、現職及有關之經歷（請按時間順序填寫）服務機關服務部門職稱起 迄 年 月現職：民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月經歷：民

2、國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月服務機關服務部門職稱起 迄 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月民國 年 月至 年 月駐外單位或華僑文教服務中心初審意見及簽章 (申請人請勿填寫)駐外單位或華僑文教服務中心初審意見合格 (核轉本會) 不合格 (駐外單位或華僑文教服務中心自行存留)簽章日期民國 年 月 日僑務委員會補助海外編製華語文教材編輯人員資料表 姓名最高學歷及經歷簡介參與編輯所負責之工作內容簡述註：本表如不敷使用，請自行影印，並編頁碼僑務委員會補助海外編製華語文教材編輯簡介教材名稱：_編輯理念：_編輯架構：_編輯內容：_其他：_註：本表如不敷使用

3、，可自行影印，並編頁碼僑務委員會補助海外編製華語文教材成本分析表項 目規格內容數量單位單 價金 額備註本頁小計金額總計註：金額以美金為單位；本表如不敷使用，可自行影印，並編頁碼僑務委員會補助海外編製華語文教材申請人切結書本人申請中華民國僑務委員會海外編製華語文教材補助案，茲聲明並同意如次：一、本案所繳交之各種證件及資料均屬實，絕無偽造冒用之情事。二、所申請補助之教材成品，絕無侵害他人著作權益之情事；凡引用他人著作內容之處，均已徵得各該著作財產權人之同意，並取得其授權同意書（影本併附）。三、本人同意遵守僑務委員會補助海外編製華語文教材作業要點中之各項規定，並保證所提教材成品未曾接受或同時申請其他公私立機構之獎（補）助。該作業要點如有疑義，解釋權歸中華民國僑務委員會所有。四、本人保證確實遵守以上各點，如有違背，願自負一切相關之法律責任，並受撤銷核準補助之處分，如已獲得補助，願意無條件繳回全額補助款項。 申請人（簽章）： 身分證或護照號碼：地址：中華民國年月日申請個人授權網路公布同意書本人（姓名： ）向僑務委員會申請補助編製海外華語文教材案（教材名稱： ），如經審查通過獲補助後，同意無償授權僑務委員會得視情況需要以數位影像檔案格式將教材公布於僑務委員會相關網站供海外僑胞參考，並擔保授權

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