1、.依諾肝素鈉注射液（外科）臨床路徑推薦引領抗凝治療新時代.目錄疾病知識回顧依諾肝素產品介紹.深靜脈血栓形成定義及危害 深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢。血栓脫落可引起肺血栓栓塞癥（PTE），兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE） DVT常導致PTE和血栓后綜合征（PTS），嚴重影響生活質量甚至導致患者死亡。.病因 靜脈血栓形成的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。 危險因素包括原發性因素和繼發性因素。 血液中活化的凝血因子在血栓形成過程中起著重要作用，如果沒有活化的凝血因子，即使存在血流瘀滯或者血管損傷，血栓仍不會形成。同樣僅有活化的凝血因子，也

2、無法形成血栓，其很快被機體清除。因此靜脈血栓是在多因素作用下形成的。.易感因素 年齡 制動 靜脈血栓史 惡性腫瘤 手術 創傷 原發性血液高凝狀態 懷孕 口服避孕藥 血型 人種 中心靜脈插管 腸炎 系統性紅斑狼瘡 其他.外科患者VTE危險分級及發生率（%）危險度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危低危40歲，較小的外科手術（30min以內），無其他危險因素，長期臥床20.40.20.01中危中危有危險因素的較小手術；4060歲，無危險因素的非大手術；40歲，無危險因素的大手術102024120.10.4高危高危60歲或有危險因素的非大手術；4060歲之間，有危險因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀

3、態）的大手術204048240.41.0極高危極高危40歲，既往有VTE病史的大手術；髖、膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷408010204100.25.0數據來源：第六屆美國胸內科醫生學會（ACCP）報道注：DVT發生率計算是基于1980年后發表的術后臨床隨訪強制性靜脈造影的結果，在這些研究中，患者未接受預防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發生率來自包括預防措施在內的預期研究。.骨科大手術后VTE發生率術式DVTPTE總發生率近端發生率總發生率致命性發生率THRTKR髖部骨折手術425741854660183652223300.928.01.510.03.011.00.1 2.00.

4、1 1.72.5 7.5數據來源：第七屆美國胸內科醫生學會（ACCP）報道注：DVT發生率計算是基于1980年后發表的術后臨床隨訪強制性靜脈造影的結果，在這些研究中，患者未接受預防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發生率來自包括預防措施在內的預期研究。.國內數據 據邱貴興等報道，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%(8/68)，兩組差異有統計學意義（P0.05）。 余楠生等報道，2001至2005年髖關節置換術后DVT發生率為20.6%（83/402），膝關節置換術后為58.2%（109/187） 呂厚山等報告，1997至1998年髖關節置換和膝關節置換術

5、后DVT發生率為47.1%（24/51）。 宋琳琳等報告147例髖、膝關節置換術和髖部骨折內固定術后DVT發生率為42.2%（62/147）。. 約50%80%的DVT可無臨床表現，但由于可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全，危害極大，需及早預防、診斷和治療.預防措施基本預防在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應輕巧、精細，避免靜脈內膜損傷術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流鼓勵患者盡早開始經常的足、趾的主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作術后盡可能早期離床活動，下肢可穿逐級加壓彈力襪藥物預防小劑量肝素低分子肝素：目前國內外以廣泛用于臨床，為預防血栓形成的首選藥物。代

6、表藥物有依諾肝素、那曲肝素、達肝素等。口服抗凝藥口服抗血小板藥其他.目錄疾病知識回顧依諾肝素產品介紹.12低分子肝素通過與抗凝血酶結合使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用低分子肝素低分子肝素（普通肝素）使凝血因子IIa失活至少需要18個糖單位,抗Xa/抗IIa比=1:1ATIIIATIIIIIaXaATIIIIIaXa使Xa失活的活性更強，而且對凝血因子IIa的作用較小,依諾肝素抗Xa/抗IIa比=34:1.13增加的抗因子Xa:抗因子IIa 比值和多種作用機制1生物利用度高, 半衰期長而且 獨立于劑量的清除率1,2可預計的藥代動力學1,2可能更少免疫原性1, 2 1. Hirsh

7、 J, et al. Chest 1998;114:489S-510S2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98 低分子肝素 特性 低分子肝素 優勢與UFH相比，低分子肝素的藥代動力學和藥理學特性決定了它的臨床和實際優勢 更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節省資源及費用可預測的抗凝效果1，無需實驗室監測2減少實驗室費用減少肝素誘導血小板減少癥的發生率2.14好的低分子肝素的特征 抗抗Xa/抗抗IIa比值高比值高 藥代動力學特點藥代動力學特點生物利用度高生物利用度高血漿抗血漿抗Xa因子活性因子活性半衰期長半衰期長達峰時間短達峰時間短 不同臨

8、床情況下應用的可靠性不同臨床情況下應用的可靠性在足夠多的患者中進行了研究在足夠多的患者中進行了研究在特定患者中進行了研究在特定患者中進行了研究.15歐洲藥典顯示低分子肝素依諾肝素的抗Xa/IIa 比值最高：4.11. European Pharmacopeia Commission (March 1994) 2. Knoll Pharma3. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510SAnti-Xa activity was measured using an amidolytic assay (chromogenic substrate S-2222).

9、 Anti-IIa activity was measured using activated partial thromboplastin time4 Anti-XaAnti-Iia比率 (IU/mg 干質)(IU/mg 干質)Enoxaparin1依諾肝素102.824.94.1Nadroparin1那屈肝素 103.629.93.5Reviparin2瑞肝素 127363.5Dalteparin1達肝素 167.264.22.4Certoparin1舍托肝素106.444.72.4Tinzaparin1亭扎肝素99.653.71.9UFH3普通 肝素1931931.0 .16及其曲線下面

10、積最大抗Xa活性00.040.080.120.16依諾肝素克賽那屈肝素達肝素抗Xa IU/mlp0.001p0.001F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-64000.20.40.60.811.21.4EnoxaparinNadroparinDalteparinh.IU/mlp0.001p0.001.17在不同低分子肝素DVT預防推薦劑量下,各LMWH的血漿抗Xa濃度1. Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-122. Erik

11、sson BI, et al. Thromb Haemost 1995;73:398-4011.02.03.04.005.0半衰期 (h)NS2P0.052P0.052AUC (1000 IU anti-Xa/ml)00.40.81.21.6P0.0011P0.0011P0.0011達肝素5000 IU anti-Xa 依諾肝素 40 mg (4000 IU anti-Xa) 那屈肝素3075 IU anti-Xa Tinzaparin 50 IU anti-Xa/kg較其他低分子肝素,依諾肝素具有更強及更長的抗Xa抑制作用LMWH, low-molecular-weight heparin.

12、18F. Collignon, A. Frydman, H. Caplain et al. Thromb Haemost 1995; 73 (4): 630-640抗Xa活性存留時間（均值標準差）02468EnoxaparinNadroparinDalteparinHours p0.001p0.0014000 IU Anti-Xa 3075 IU Anti-Xa 2500 IU Anti-Xa .19藥代動力學研究證明：依諾肝素是表現卓越的LMWH依諾肝素抗依諾肝素抗Xa/抗抗IIa比值最高比值最高抗凝效果好，而出血抗凝效果好，而出血風險小風險小藥代動力學特點藥代動力學特點生物利用度最高生物利

13、用度最高依諾肝素抗凝作用強依諾肝素抗凝作用強半衰期最長半衰期最長依諾肝素抗凝作用持續時間長依諾肝素抗凝作用持續時間長達峰時間最短達峰時間最短依諾肝素抗凝起效快依諾肝素抗凝起效快不同臨床情況下應用的可靠性不同臨床情況下應用的可靠性在足夠多的患者中進行了研究在足夠多的患者中進行了研究在特定患者中進行了研究在特定患者中進行了研究.依諾肝素適應癥 預防靜脈血栓栓塞性疾病（預防靜脈內血栓形成），特別是與骨科或普外手術有關的血栓形成。 治療已形成的深靜脈栓塞，伴或不伴有肺栓塞，臨床癥狀不嚴重，不包括需要外科手術或溶栓劑治療的肺栓塞。 治療不穩定性心絞痛及非Q波心肌梗死，與阿司匹林合用。 用于血液透析體外循環中，防止血栓形成。.規格與用法用量規格：0.6ml:6000AxaIU用法：皮下注射用量： 有中度血栓形成危險時（如腹部手術），推薦劑量2000AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml）qd,ih 普外手術中，應于術前2小時給予第一次皮下注射。 有高度血栓形成傾向時（如矯形外科手術），推薦術前12小時開始給藥，4000AxaIU（0.4ml）qd,ih 一般持續治療7至10