1、中日友好醫院心臟血管外科楊煜光樊雪強寫在課前的話頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導致的頸動脈管腔的狹窄。頸動脈狹窄的影像學檢查方法有多普勒超聲（DUS ）、數字減影血管造影（DSA ）、磁共振血管造影（MRA ）、CT 血管造影（ CTA）等。通過本課程學習，您將能明確各種影像學檢查的相關知識。一、頸動脈狹窄的超聲診斷目前頸動脈狹窄的超聲診斷和CTA 診斷或DSA診斷相比，符合率約達到84.5%，所以絕大多數的病人可以通過頸動脈超聲檢查能夠明確診斷。2003年美國放射學會針對頸動脈狹窄的超聲診斷提出了專家共識，達成了統一標準。（一）三個經典的臨床試驗1. 北美有癥狀頸動脈內膜切除術試驗(NA

2、SCET)患者入選標準為曾患有短暫性腦缺血發作或腦卒中，目前基本康復的患者。研究結果顯示，ICA直徑狹窄率>70%的 659名患者，被分為兩個組，一組接受CEA 并藥物治療，另一組僅進行藥物治療。隨訪18個月，前一組同側致死性或非致死性腦卒中的發病率為7.0% ，而后一組為 24%，差異具有顯著統計學意義（P<0.001 ），實驗終止。經手術治療后腦卒中發生率絕對減少17% ，相對減少71%； ICA 狹窄率 50% 69%的患者，也可受益于 CEA 。觀察5 年的結果是，CEA 并藥物治療組術后腦卒中和死亡率為15.7% ，而僅藥物治療組為22% ； ICA 直徑狹窄率<5

3、0% 的患者， CEA 并藥物治療的效果不明顯，與單純藥物治療組無統計學差異?？偟膩碚f，對于有癥狀的ICA狹窄患者，直徑狹窄率>70%， CEA 治療價值最高，狹窄率50% 69%的治療指征次之。2. 歐洲頸動脈外科手術試驗(ECST)患者入選標準同NASCET試驗。結果顯示，ICA直徑狹窄率>70%者，CEA 組患者在術后3 年內同側腦卒中發病率為12.3%，而藥物治療組則為21.9%，有顯著的統計學意義；ICA直徑狹窄率30% 49%和 50% 69%的患者， CEA 手術無效；ICA直徑狹窄率<30%者，CEA 手術治療有害。3. 無癥狀頸動脈硬化研究(ACAS)對于有

4、高風險因素、無癥狀、直徑狹窄率60% 99%的 ICA狹窄患者進行了CEA治療， 研究 CEA 的預防性效果。平均隨訪期2.7年，單純藥物治療組5 年同側腦卒中和死亡率之和為11%，而CEA 并藥物治療組為5.1%， CEA 并藥物治療組的絕對風險減少5.9%，相對風險減少53%。因此，對于無癥狀ICA 狹窄患者CEA 療效并不佳，即使重度ICA狹窄，CEA 治療指征也不高。（二）專家共識1. 頸內動脈應該用灰階、彩色及脈沖多普勒超聲檢查。2. 灰階和多普勒超聲診斷： 頸內動脈狹窄應分為以下幾個等級： （ 1 ）正常（無狹窄）；（ 2 ） <50% 的狹窄；（ 3 ） 50% 69% 狹

5、窄；（ 4 ） 70% 的狹窄至接近閉塞；（ 5 ）接近閉塞； （ 6 ）完全閉塞。診斷頸內動脈狹窄的首要指標是什么？如何對頸內動脈進行超聲診斷？3. 頸內動脈收縮期峰值血流速度(PSV) 、二維和（或）彩色多普勒超聲圖像發現斑塊是診斷頸內動脈狹窄并分級的首要指標。另外，還有兩個指標： 頸內動脈與頸總動脈的收縮期峰值血流速度比值、頸內動脈舒張末期血流速度。從臨床或技術方面考慮，頸內動脈收縮期峰值血流速度不能反應頸內動脈狹窄的程度時，這兩個指標也可應用于診斷。4. 頸內 動脈 的超聲 診斷應 包括 ：（ 1 ）正 常：頸 內動 脈收 縮期 峰值 血流 速度<125cm/s，無斑塊并無內膜增

6、厚；（ 2 ） <50%的狹窄：頸內動脈收縮期峰值血流速度 <125cm/s ，有斑塊或者內膜增厚； （ 3 ） 50% 69% 的狹窄： 頸內動脈收縮期峰值血流速度為 125 230cm/s ，有斑塊；（ 4 ） 70% 的狹窄至接近閉塞；頸內動脈收縮期峰值血流速度 >230cm/s ，有明顯斑塊及管腔狹窄； （ 5 ）接近閉塞：彩色多普勒超聲顯示頸內動脈管明顯狹窄；（ 6 ）完全閉塞：二維超聲顯示無明顯殘存的管腔，脈沖、能量、彩色多普勒超聲顯示無明顯血流信號5. 最終的報告應包括流速測量、二維和彩色多普勒超聲表現。如果存在局限性也應該提到。結論應該采用上述分級法評估頸內動

7、脈狹窄程度。 專家組還提到了頸動脈超聲檢查的各種技術因素、評估認證頸動脈超聲檢查質量方法和有待于進一步研究的一些重要問題。（三）診斷標準1. 美國專家組關于灰階和多普勒超聲診斷ICA狹窄的標準：2. 澳大利亞 Newcastle 心血管中心的標準（ 1 ）頸總動脈（ CCA ）狹窄：正常：超聲檢查無斑塊， PSV<100cm/s ；直徑狹窄率 <50% ：灰階超聲可見斑塊， PSV<130cm/s ；直徑狹窄率 >50% ：灰階超聲可見斑塊，局部血流增速 100% ，最高 PSV>130cm/s ，且伴有狹窄即后段湍流；閉塞：彩色和多普勒超聲觀察CCA內無血流。率

8、（ 2<50%）頸外動脈（ECA ）狹窄：正常：無斑塊，PSV<200cm/s：灰階超聲可見斑塊，PSV<200cm/s；直徑狹窄率>50%；直徑狹窄：灰階超聲可見斑塊，PSV>200cm/s；閉塞：彩色和多普勒超聲觀察ECA 內無血流。在閉塞處遠端的頸外動脈分支，可能看到反向血流，血液反流至閉塞段以遠的頸外動脈。二、數字減影血管造影（DSA）DSA 有清晰的圖像質量，能明確顱內的優勢供血，還可以明確判斷血流方向，可以同時進行PTA/STENT治療，所以目前仍是判斷頸動脈狹窄程度的“金標準”。如圖為很清晰的頸動脈狹窄的圖像。進行DSA操作時， 需要首先進行主動脈弓

9、的造影，明確三分支的情況和弓的類型，然后進行超選擇性的血管造影，可發現頸動脈的狹窄。（一）測量方法1.NASCET：是臨床最常用的方法，它根據最狹窄部位的血管直徑和頸內動脈遠端相對正常部位的血管直徑的比例算出狹窄率。2.ECST ：根據狹窄部位的血管直徑和頸動脈竇部位的直徑的比例算出狹窄率。（二）DSA的局限性DSA 也有一定的局限性，它受投照體位影響，而且這種檢查難以觀察血管腔內情況。（三）3D-DSA3D-DSA可以多角度進行測量；對病變的狹窄程度、病變的長度、斑塊大小、潰瘍位置、甚至潰瘍的面積都能進行測量，可全面了解頸動脈狹窄的情況及斑狀的性狀。（四）VA-DSAVA-DSA可以直接模擬

10、血管內鏡的功能，可以通過觀察管腔內情況了解斑塊的位置、形態、大小，對進一步的治療提供了很好的幫助。（五）DSA的優缺點1. 優點：有清晰的圖像質量；可明確判斷血流方向；可明確顱內的優勢供血；可以同時進行 PTA/STENT 治療；有很好的敏感性、特異性。2. 缺點：只能單純的進行直線狹窄率的測量；無法了解管腔內情況；無法顯示斑塊的性狀；并發癥的發生率在2% 4% 。以下不屬于數字減影血管造影DSA 缺點的是（）A. 反映單純的直線狹窄率B. 無法了解管腔內情況C. 敏感性、特異性均較低D. 無法顯示斑塊的性狀正確答案： C解析：數字減影血管造影DSA 具有較高的敏感性與特異性，目前仍是判斷頸動

11、脈狹窄程度的 “金標準 ”。因而答案選C三、CT 血管造影（CTA）CT 血管造影的優點是什么？與DSA 相比有什么優勢？CTA 近年來得到了快速的發展，在評估腦血管病方面有較大優勢，尤其是多層螺旋CT血管造影（MSCTA），它掃描速度快、密度和空間分辨率高，可直觀、精確地表現斑塊的性狀，對治療有很好的指導作用。CTA可以提供全部血管的軸位像，從而清晰地顯示頸動脈、腦血管疾病。MSCTA在評價狹窄程度、長度及鈣化斑方面有顯著優勢。與DSA相比， 薄層掃描CTA可以顯示更多的不規則斑塊和潰瘍。四、核磁血管成像（MRA）MRI屬于非侵襲性檢查，不需應用造影劑，對高危腎功能異常的病人來說是一個很好的

12、選擇。MRA可以對管腔內斑塊性狀做進一步了解。磁共振直接血栓成像（MRDTI）可以清楚顯示斑塊內部結構，高信號提示復雜斑塊，與腦缺血事件相關。高頻 MRI能分辨出斑塊的纖維帽、脂質壞死核心、鈣化和出血等情況。急性疾病MRI表現為高密度影像，慢性疾病表現為低密度影像。3DCE-MRA與 DSA的比較如下表所示：已經證實了不穩定斑塊的表面糜爛、潰瘍、破裂激活了凝血系統，引起的血栓形成是引起臨床事件的最重要機制。頸動脈狹窄影像學意義是提供診斷依據，也可作為治療方式選擇的依據。五、冠狀動脈狹窄冠狀動脈可分為左冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈包括前降支和回旋支，前降支又分為對角支和隔支，回旋支分支到鈍緣

13、支；右冠狀動脈有銳緣支和后降支。冠狀動脈的分段如下圖所示：冠狀動脈造影血管評價： （ 1 ） TIMI 0級：冠脈的阻塞遠端無血流，完全梗塞；（ 2 ）TIMI 12級：冠脈部分再通； （ 3 ） TIMI 3級：冠脈完全正常，遠近端前向血流速度相同；（ 4 ） PAMI 3級：血管在3 個心動周期內完成造影劑著色。盡管超聲、計算機X 射線斷層成像(CT) 、磁共振成像(MRI) 等無創性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準 ”。頸動脈狹窄程度的判定依據動脈造影結果。書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進步的階梯 高爾基書籍是人類知識的總統 莎士比亞書籍是人類思想的寶庫 烏申斯基書籍 舉世之寶 梭羅好的書籍是最貴重