1、重度顱腦損傷診療和治療現狀與進展重度顱腦損傷的診療方案重度顱腦損傷的診療方案 急性期診療方案（顱腦損傷3 過渡期診療方案（傷后3周3個月） 康復期診療方案（傷后3個月以后）一、急性期診療方案、急性期診療方案 現場與初期診療現場與初期診療 初步檢查初步檢查 頭部傷情 頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等 呼吸狀況 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等 循環狀況 脈搏細數、皮膚蒼白、發涼、休克等 其他傷情 是否有危及生命的其他嚴重的合并傷 初步搶救初步搶救 立即壓迫止血與包扎傷口 迅速呼吸循環的復蘇支持 及時轉運有急救條件醫院一、急性期診療方案、急性期診療方案 急救中心的診療急救中心的診療 初步檢查初步檢

2、查 記錄受傷的時間、傷因與經過 檢查頭部傷情、五官與瞳孔等 測量呼吸、脈搏及血壓 檢查意識狀況 進行GCS計分記錄 神經系統及全身簡要檢查 檢查是否有其他合并傷 輔助檢查輔助檢查 顱骨X線平片 顱腦CT掃描一、急性期診療方案急性期診療方案 緊急處理緊急處理 止血 保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等 循環復蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上 初步診斷初步診斷 顱腦損傷的類型與程度 閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質、顱內出血等） 有無合并傷及休克 有無急癥手術指征一、急性期診療方案急性期診療方案 處理決策

3、處理決策 明確有無顱腦緊急手術指征 明確有無合并傷緊急手術指征 向病人家屬說明病情、術前談話及簽字 轉診 病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉診 神經外科專科處理神經外科專科處理 專科處理專科處理 復核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診 術前準備 不需手術者，送入神經外科重癥監護病房一、急性期診療方案急性期診療方案 神經外科重癥監護病房監護神經外科重癥監護病房監護 生命指征24小時監測 意識、瞳孔、肢體活動變化的監測 顱內壓監護 維持顱內壓在20mmHg以下，大于此值預后不良 復查CT 了解有無遲發性顱內血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等 血氧飽和度監測 血氧飽和度維持在90%以上 血生化及血

4、氣監測 手術治療手術治療 藥物治療藥物治療 并發癥治療并發癥治療二、過渡期診療方案過渡期診療方案 過渡期可能存在的病情過渡期可能存在的病情 遲發性顱內血腫與慢性血腫 腦梗塞與腦萎縮 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染 傷口感染、顱內感染、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊亂 腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內分泌功能紊亂等 全身消耗與衰竭二、過渡期診療方案、過渡期診療方案 治療措施治療措施 復查CT 明確顱內變化 手術治療 遲發性或慢性血腫 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染傷口清創術 異物、死骨、炎性組織等 支持治療 對癥治療 其他治療 三、康復期診療方案康復期診療方案 康復期可能存在的情況康復期可能存在的情

5、況 智能、語言、運動的障礙 腦積水、腦穿通畸形 顱骨缺損 外傷性癲癇 植物生存（持續昏迷1年以上為標準） 全身衰竭 治療措施治療措施 手術治療 腦積水、顱骨缺損、癲癇 康復療法 藥物、理療、體療、中醫等美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南（摘譯，1995年版） 重度顱腦損傷的早期復蘇過程中的處理重度顱腦損傷的早期復蘇過程中的處理 首先要迅速而充分的生理復蘇 無顱內壓增高、腦疝者 無須控制顱內壓的特殊處理 有顱內壓增高者 過度緩氣、應用甘露醇等，甘露醇應在足量的液體復蘇后應用 鎮靜劑的應用 躁動的病人可用鎮靜劑 肺炎、敗血癥病人不常規應用 美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治

6、指南 早期低血壓、低血氧的處理 傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率 收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧 早期升高血壓可改善預后 應用甘露醇降低顱內壓 過度換氣 重度顱腦損傷病人復蘇的基本目標 恢復循環血量、血壓、通氣及通氧 避免不適當的過度換氣美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復蘇重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復蘇 避免低血壓、低血氧 糾正低血壓 保持收縮壓大于90mmHg 糾正低血氧 氣管插管輔助呼吸 低血壓、低血氧與預后 30%以上的重度顱腦損傷病人發生低血壓、低血氧 有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率

7、高1倍 提升血壓治療可改善病人預后美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 顱內壓監測的指征顱內壓監測的指征 CT異常者 GCS計分38分者 顱內壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療 顱內壓監測的意義 主要是早期發現顱內血腫、腦水腫，指導治療，判斷預后美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 顱內高壓治療域值顱內高壓治療域值 顱內壓為2025mmHg是判斷病人預后的理想域值，當顱內壓高于2025mmHg時，應降壓治療 顱內壓的絕對數值是與腦疝形成最相關的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 顱內壓監護技術

8、顱內壓監護技術 顱內壓監護的方法 有腦室內、腦實質內、硬膜下、硬膜外與蛛網膜等幾種，其中以腦室內監測最精確、最可靠 美國顱內壓監護儀的標準 壓力范圍 0100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o） 精確度 在020mmHg范圍，誤差2mmHg； 在20100mmHg范圍，誤差不超過10% 并發癥 感染（09%）、出血（0.51.4%） 儀器故障、導管阻塞移位美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 重度顱腦損傷病人的腦灌注壓重度顱腦損傷病人的腦灌注壓 腦灌注壓 腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓 （正常腦灌注壓為7090mmHg） （平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 腦灌注壓在7080

9、mmHg在為理想，低于40mmHg時，腦血流量急劇下降 顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區、血腫區下降更明顯美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 腦灌注壓降低的可能原因 血腫壓迫 昏迷病人腦代謝率降低 腦血管痙攣 腦灌注壓與預后 死亡率隨腦灌注壓下降而增高 腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20% 腦灌注壓低于60mmHg時，死亡率升至95% 擴容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質量生存率美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中過度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應用的應用 重度顱腦損傷最初24小時以內及顱內壓不

10、高的情況下，不采用過度換氣療法 顱內壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應用鎮靜劑、肌松劑等方法無效時，短暫應用過度換氣可能有效 長期應用過度換氣，并不能改善病人預后，還可能增加病人死亡率美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應用 甘露醇的有效劑量為0.251.0g/kg 補充適量液體，維持正常血容量 甘露醇在給藥1530分鐘后發生滲透脫水作用，可持續4小時 大劑量應用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時，可并發急性腎功能衰竭 在降低顱內壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優于巴比妥美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南

11、 糖皮質激素在重度顱腦損傷中的應糖皮質激素在重度顱腦損傷中的應用用 大部分研究表明糖皮質激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內壓，也不能改善病人的預后 建議在重度顱腦損傷病人中不常規應用糖皮質激素美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 顱內壓增高治療方法的選擇顱內壓增高治療方法的選擇 一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮靜、維持動脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上 顱內壓監護，并作腦室腦脊液體外引流 應用甘露醇 排除外傷性顱內占位性病變 二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開路減壓術、提高血壓美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦

12、損傷診治指南 重度顱腦損傷病人的營養支持重度顱腦損傷病人的營養支持 傷后3天給予靜脈營養，傷后7天起給予腸道營養 傷后2周以內嚴重營養不良，可使病人死亡率增加 可采用空腸造口的營養補給法 設計補充熱卡， 男性2400kcal/24h，女性稍少美國重度顱腦損傷診治指南美國重度顱腦損傷診治指南 重度顱腦損傷病人的預防性抗癲癇治重度顱腦損傷病人的預防性抗癲癇治療療 外傷性癲癇分為早期（傷后7天內）和晚期（傷后7天后） 早期癲癇的發生率為4%25%，晚期癲癇的發生率為9%42% 預防早期癲癇可防止晚期癲癇的發展 對容易發生癲癇的病人，早期可預防性應用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效，不主張預防性應用抗癲癇藥物防

13、止晚期外傷性癲癇 顱腦損傷的顱腦損傷的CT分型分型（1992，美國，美國 Marshall）型：型：CT正常型：型：腦池存在，中線移位05mm，血腫 25ml，顱內可有異物、骨碎片型：型：環池受壓或消失，其余征象同型型：型：中線移位mm腦池消失腦池消失,中線移位超過中線移位超過5mm,提示病情嚴重提示病情嚴重顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 外傷性癲癇外傷性癲癇 定義定義 顱腦損傷的不同時期出現的癲癇 分期分期 早期1周以內 延期1周至3個月 晚期3個月以后 診斷診斷 主要依靠外傷史、臨床表現、腦電圖、抗癲癇治療有效等來診斷 治療治療 藥物治療 手術治療 術前檢查 手術

14、指征 手術方法 術后處理顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 外傷性腦積水外傷性腦積水 定義定義 顱腦損傷引起的腦積水，可發生在顱腦損傷后的任何時期 分類分類 傷后2周以內為急性 傷后3周以上為慢性 發生率發生率 一般0.7%8%，伴t-SAH10%34%昏迷1周以上90% 診斷診斷 主要根據臨床表現、CT檢查、腰穿等 治療治療 主要為手術治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 外傷性硬膜下積液外傷性硬膜下積液 發生率發生率 3.7%5.4% 診斷診斷 根據臨床表現、CT、MRI檢查 治療治療 分型與治療 進展型 CT動態觀察積液增加，且有腦受壓或臨床

15、癥狀，需手術治療 穩定型 CT動態觀察積液無變化，臨床癥狀明顯應手術治療，否則繼續非手術治療 消退型 CT動態觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉，無需手術治療 手術方法 細孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 外傷性顱內積氣外傷性顱內積氣 發生率發生率 9.7% 臨床表現臨床表現 腦脊液漏、顱內壓增高、抽風等 診斷診斷 主要依靠CT表現：張力性氣顱（引起顱內壓增高）的CT表現為“富士山征”和“氣泡征” 治療治療 張力性氣顱盡快鉆顱排氣 其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開放性顱腦損傷顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 外傷性顱骨缺

16、損外傷性顱骨缺損 手術指征手術指征 缺損直徑大于3cm 影響美觀 有與顱骨缺損相關的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏 癲癇發作需行癇灶切除術者 嚴重精神負擔影響生活及工作者 缺損直徑小于3cm，病人要求修補者 手術禁忌癥手術禁忌癥 傷口感染或感染初愈者，暫不手術 顱內壓增高或需再次顱內手術者，暫不手術 缺損直徑小于3cm而無癥狀者，不需手術 顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 修補時機修補時機 單純顱骨粉碎骨折可一期修補 單純去骨瓣減壓應于術后36個月修補 開放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個月后修補 修補材料修補材料 自體顱骨 同種異體

17、顱骨 顱骨代用品 醫用有機玻璃、骨水泥、硅膠顱骨、人造顱骨、鈦鋼網片、鈦鋼薄片等顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 顱骨缺損修補技術顱骨缺損修補技術 術前應用抗生素 皮下充分注射副腎素生理鹽水，以利分離皮瓣，勿注入顱內 分離皮瓣勿過深過淺，防止剝破，出現腦脊液漏 修補材料塑形等準備恰當 修補材料固定牢固 加壓全頭包扎 術后防止感染顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 頭皮、顱骨燒傷頭皮、顱骨燒傷 診斷診斷 火、水、電、堿、酸等燒傷史 臨床表現 治療治療 顱腦損傷處理同一般顱腦損傷 急救 局部降溫1020分鐘 拮抗劑中和化學致傷物 抗休克治療 補液、擴容

18、、改善微循環等 預防感染 清創術顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 顱腦損傷后長期昏迷顱腦損傷后長期昏迷 概念概念 顱腦損傷后持續昏迷1個月以上為植物狀態 顱腦損傷后持續昏迷3個月（1年）以上為持續植物狀態 發生率發生率 在重度顱腦損傷中 約10% 催醒方法催醒方法 預防并發癥 催醒藥物 國內常用的有：納絡酮、GM1、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、多肽類藥物等 腦積水外科治療 音樂療法 高壓氧治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療 預后預后 10%60%的長期昏迷病人能夠蘇醒 成人長期昏迷蘇醒率52%，兒童62% 13個月蘇醒率41%，312個月11%，1

19、2年6%，2年以上為0 1個月以后蘇醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3個月以后蘇醒者均不能生活自理 1個月以后蘇醒者平均蘇醒時間為11.38.9周 長期昏迷者1個月至1年的死亡率為20%53% 外傷性腦血管痙攣的診斷與治療外傷性腦血管痙攣的診斷與治療 診斷要點診斷要點 傷后（37天）出現癥狀加重或新的缺血表現 經顱多普勒示腦血流增快（MCA流速120cm/s） CT示有蛛網膜下腔出血 腰穿示血性腦脊液 腦血管造影示腦血管痙攣外傷性腦血管痙攣的診斷與治療外傷性腦血管痙攣的診斷與治療 治療原則治療原則 腰穿緩慢放液，每日一次 靜脈應用尼莫地平 擴容、降低血液粘稠度 提高血壓 升高4060mmHg 頸動脈緩慢注射小量尼莫地平、罌粟堿 血管內球囊擴張術 應用甘露醇等小兒顱腦損傷的特點小兒顱腦損傷的特點 顱腦解剖生理特點顱腦解剖生理特點 顱骨薄而富有彈性，顱骨骨折發生率低 骨膜與顱骨易剝離，易出現骨膜下血腫 顱縫及前囟未閉合，顱內壓增高不明顯 顱骨血管溝比較淺，硬膜外血腫較少見 硬腦膜較成人薄弱，骨折時容易被撕破 腦組織較成人柔軟，腦挫裂傷較成人輕 小兒血管彈性較大，顱內血腫較成人少 嬰幼兒血容量較少，顱內出血后易貧血 副鼻竇六歲后發育，腦脊液漏腦膜炎少 神經功能尚不穩定，傷后容易出現癲癇 對外界反應比較強，生命體征