1、缺血性腦血管病分層診療和治療腦卒中的嚴峻形勢腦卒中的嚴峻形勢近十年來我國腦卒中的發病率和患病率呈上升趨勢，是近十年來我國腦卒中的發病率和患病率呈上升趨勢，是發達國家死亡人數的總和。發達國家死亡人數的總和。 每年我國為卒中支付的醫療費用超過每年我國為卒中支付的醫療費用超過100億人民幣。億人民幣。 每每12秒有一個中國人發生卒中！秒有一個中國人發生卒中！ 每每21秒有一個中國人死于卒中！秒有一個中國人死于卒中！ 發病率發病率: 120180/10萬人口萬人口 每年新發病例每年新發病例: 200萬萬 死亡率死亡率: 80130/10萬人口萬人口 每年死亡病例每年死亡病例: 150萬萬 患病率患病率

2、: 400700/10萬人口萬人口 全國腦卒中患者全國腦卒中患者: 600700萬萬死死亡亡和和致致殘殘第第一一位。位。 缺血性腦卒中占缺血性腦卒中占60-80%。卒中造成天文數字的經濟負擔卒中造成天文數字的經濟負擔后天性殘疾的第后天性殘疾的第1大原因。大原因。癡呆的第癡呆的第2大原因。大原因。全球第全球第2 或第或第3大死亡原因。大死亡原因。腦卒中后腦卒中后2/3有殘疾。有殘疾。腦卒中后腦卒中后50%有抑郁。有抑郁。卒中的病因分類卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原發性出血原發性出血腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血穿支動脈病穿支動脈病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纖顫心房纖顫

3、瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因未明性原因未明性其他不常見原其他不常見原因因夾層夾層動脈炎動脈炎煙霧病煙霧病偏頭痛偏頭痛/血管痙攣血管痙攣藥物濫用藥物濫用其他其他動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化性腦血管病性腦血管病低灌注低灌注動脈源性動脈源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性腦血管病分層診斷和治療（缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）1、缺血性卒中的初步診斷：、缺血性卒中的初步診斷： 真性卒中還是假性卒中？真性卒中還是假性卒中？ 真性卒中真性卒中: 鑒別出血性、鑒別出血性、 缺血性卒中、缺血性卒中、 還是腦靜脈系統病變？還是腦靜脈系統病變？2、缺血性卒中的病理生理診斷：、缺血

4、性卒中的病理生理診斷： 損傷的嚴重程度？損傷的嚴重程度？ 梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？ 判斷低灌注的持續時間？判斷低灌注的持續時間？ 血管閉塞的程度？血管閉塞的程度？4P技術技術：血管、灌注、腦實質、半暗帶。：血管、灌注、腦實質、半暗帶。缺血性腦血管病分層診斷和治療（缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）缺血性腦血管病分層診斷和治療（缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）3、血管損傷的部位和原因判定：、血管損傷的部位和原因判定： 病變的部位：（顱內外等）可分布全身。病變的部位：（顱內外等）可分布全身。 原因：心源性原因：心源性- -房顫、辦膜病、心內膜炎；房顫、辦膜病、

5、心內膜炎； 血管血管-A-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、 動脈炎、夾層動脈瘤、動脈炎、夾層動脈瘤、 血管痙攣、纖維發育不良等。血管痙攣、纖維發育不良等。肌纖維發育不良血管造影示串珠狀肌纖維發育不良血管造影示串珠狀 動脈動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結構影像學提示腦內病灶腦結構影像學提示腦內病灶為栓塞灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態學證據易損斑塊的直接形態學證據（超聲（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環中過多的微栓子存在循環中過多的微栓子存在(TCD-MES)動脈動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷動脈栓塞

6、性腦梗死的診斷腦結構影像學提示腦內病灶為栓塞灶（MRI/CT）易損斑塊的直接形態學證據易損斑塊的直接形態學證據（超聲（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環中過多的微栓子存在循環中過多的微栓子存在(TCD-MES)栓塞性急性期腦梗死栓塞性急性期腦梗死栓塞性急性期腦梗死栓塞性急性期腦梗死動脈動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結構影像學提示腦內病灶腦結構影像學提示腦內病灶為栓塞灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態學證據（超聲/MR，等）血中斑塊破裂的分子標志血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環中過多的微栓子存在循環中過多的微栓

7、子存在(TCD-MES)穩定斑塊不 穩 定 斑 塊一大一薄一大一薄兩多兩少兩多兩少u脂核大，纖維帽薄脂核大，纖維帽薄u膠原纖維少，平滑肌細胞少膠原纖維少，平滑肌細胞少u基質金屬蛋白酶多基質金屬蛋白酶多u 巨噬細胞、泡沫細胞多巨噬細胞、泡沫細胞多一小一厚兩多兩少一小一厚兩多兩少u脂核小，纖維帽厚脂核小，纖維帽厚u 膠原纖維多，平滑肌細胞多膠原纖維多，平滑肌細胞多u基質金屬蛋白酶少基質金屬蛋白酶少u巨噬細胞、泡沫細胞少巨噬細胞、泡沫細胞少穩定斑塊穩定斑塊和不穩定斑塊的特征穩定斑塊和不穩定斑塊的特征Circulation. 1995; 91: 2844-2850.Courtesy of Dr. Ch

8、un Yuan, University of WashingtonMRI from Human Carotid Plaque動脈動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結構影像學提示腦內病灶腦結構影像學提示腦內病灶為栓塞灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態學證據易損斑塊的直接形態學證據（超聲（超聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環中過多的微栓子存在循環中過多的微栓子存在(TCD-MES)臨床用于檢測斑塊穩定性的指標臨床用于檢測斑塊穩定性的指標 基質金屬蛋白酶基質金屬蛋白酶(MMPs)1 氧化修飾低密度脂蛋白氧化修飾低密度脂蛋白(ox-

9、LDL)2 炎性因子炎性因子3 C反應蛋白反應蛋白(CRP)，白細胞介素，白細胞介素-6(IL-6)，CD40L31. Circulation, 2004, 110: 337-343.2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316.3. 楊永宗. IAS中國行-2006: 動脈粥樣硬化病理生理學研究百年回顧.hs-CRP的范圍的范圍3.0mg/LHigh動脈動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷動脈栓塞性腦梗死的診斷腦結構影像學提示腦內病腦結構影像學提示腦內病灶為栓塞灶灶為栓塞灶(MRI/CT)易損斑塊的直接形態學證易損斑塊的直接形態學證據據（超聲（超

10、聲/MRI)血中斑塊破裂的分子標志血中斑塊破裂的分子標志(hs-CRP)循環中過多的微栓子存在循環中過多的微栓子存在(TCD-MES)缺血性腦血管病分層診斷和治療（缺血性腦血管病分層診斷和治療（4） 4、危險因素的判定：、危險因素的判定： 5、發病機制的判斷：、發病機制的判斷：缺血性腦血管病分層診斷和治療（缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）根據不同的發病機制采取相應的治療根據不同的發病機制采取相應的治療腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化TIA腦梗死腦梗死血流動力學性血流動力學性栓栓 塞塞 性性血流動力學性血流動力學性 栓栓 塞塞 性性 混混 合合 性性 混混 合合 性性缺血性腦血管病的發病機制缺血性

11、腦血管病的發病機制小血管病變（小血管病變（HPHP）：腔隙）：腔隙性梗死性梗死心源心源性腦性腦栓塞栓塞AFAF，人工瓣膜人工瓣膜AMIAMI合并左心血栓合并左心血栓心內膜炎心內膜炎卵圓孔未閉卵圓孔未閉其他其他* *部分與部分與ASAS相關相關缺血性腦血管病分層診斷和治療（缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）6、卒中嚴重程度的判定：、卒中嚴重程度的判定： 臨床神經功能損害程度臨床神經功能損害程度 NIHSS 影像學上大小、部位：影像學上大小、部位：MR、CT7、病人因素：、病人因素： 2010中國急性缺血性腦卒中診治指南新指南的亮點新指南的亮點:循證醫學證據指導，參考國際規范，結循證醫學證據指導，

12、參考國際規范，結合國情及可操作性。合國情及可操作性。推薦強度和證據等級的標明，有利于標推薦強度和證據等級的標明，有利于標準化，規范化操作。準化，規范化操作。缺血性卒中或缺血性卒中或TIA預防應從急性期開始。預防應從急性期開始。嚴格按危險分層采用合適的治療方案。嚴格按危險分層采用合適的治療方案。急性期治療的急性期治療的4個個I級推薦，A級證據 卒中單元 阿司匹林 3小時(3-4.5小時美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓 48小時內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術 特異性治療特異性治療 :溶栓溶栓 推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發病3h內（級推薦，A級證

13、據）和34.5h（級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證嚴格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（級推薦，A級證據）。（2）發病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？可考慮靜脈給予尿激酶（級推薦，B級證據）。（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦，C級證據）。特異性治療特異性治療 :溶栓溶栓（4）發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（級推薦，B級證據）。（5）發病24h內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦，C級證據）。（6

14、）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據）。靜脈溶栓治療的適應癥靜脈溶栓治療的適應癥年齡年齡18-8018-80歲歲發病發病4.5h4.5h以內以內(rtPA)(rtPA)或或6 6小時內小時內( (尿激酶尿激酶) ) 腦功能損害的體征持續存在超過腦功能損害的體征持續存在超過1 1小時，且比較嚴重小時，且比較嚴重? ? 目前美國、歐洲的指南都沒有規定目前美國、歐洲的指南都沒有規定NIHSS的下限的下限 Gladstone D分析分析NINDS數據后認為：數據后認為：NIHSS評分小于評分小于5分和大于分和大于20分都不能夠獲益（分都不能夠

15、獲益（Neurology. 2000 ） 腦腦CTCT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死? ?影像學改變影像學改變 CT低密度范圍小于低密度范圍小于1/3 大腦半球（大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而沒有上限；而歐洲管理機構不推薦歐洲管理機構不推薦25的重癥患者給的重癥患者給予溶栓予溶栓抗血小板：抗血小板： 推薦意見：推薦意見： （1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級推薦，A級證據）。

16、（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據）。 （3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據）。 卒中單元卒中單元 一種病房管理系統一種病房管理系統 一種多元醫療模式一種多元醫療模式 一種多學科的密切合作一種多學科的密切合作 在為住院病人提供規范化的藥物治療同時，進行在為住院病人提供規范化的藥物治療同時，進行規范化的肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教規范化的肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。育。卒中單元卒中單元急性急性卒中單元：幾天 康復卒中單元：幾周幾月 綜合卒中單元：幾天幾周移動卒中單元：幾天幾周包括3個環節

17、： 挽救生命、功能康復、二級預防卒中中心卒中中心 卒中中心是把卒中單元的理念、方法貫穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整體醫療服務中。降纖治療建議降纖治療建議 腦梗死早期（特別是腦梗死早期（特別是12小時以內）可小時以內）可 選用降纖治療選用降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖 治療治療 應嚴格掌握適應證、禁忌證應嚴格掌握適應證、禁忌證急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？ 新方向 ：有效、副作用小、不監測 （如阿加曲班、利伐沙班類等）， 待研究。哪些特殊患者需要抗凝治療？哪些特殊患者需要抗凝治療？ 沒有發現抗凝治療對任何卒中亞型的

18、凈益處 盡管缺乏證據,但一些專家意見在經過選擇的患者中應用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術前 其他：人工瓣膜等 新新TOAST分型分型動脈粥樣硬化血動脈粥樣硬化血栓（栓（AT）形成）形成心源性栓塞心源性栓塞小動脈疾病小動脈疾病不常見的原因不常見的原因 隱源性隱源性 血栓形成血栓形成+血小板血小板+血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ?血栓形成血栓形成+血小板血小板血栓形成？血栓形成？血小板血小板? ? 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+ 血脂血脂+/？ 血脂血脂+/？ Eur. Neurology. 2007; 57:9

19、6-102.用用AT代替代替LAA，將，將狹窄狹窄50%作為作為AT的的一種亞型一種亞型new一、危險因素控制（一、危險因素控制（1） 高血壓高血壓 推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，（I級推薦，A級證據）。降壓目標一般應該達到140/90 mm Hg，理想應達到130/80 mm Hg（級推薦，B級證據）。（2）降壓治療預防腦卒中和TIA復發的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據）。建議選擇單藥或聯合用藥進行抗高血壓治療（級推薦，B級證據）。58一、危險因素控制（一、危險因素控制（2） 糖尿病糖尿病 推薦意見：（1）糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc6.

20、5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級推薦，A級證據）。（2）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑獲益明顯（I級推薦，A級證據）。 （3）在嚴格控制血糖、血壓的基礎上聯合他汀類藥物可以降低腦卒中的風險（I級推薦，A級證據） 一、危險因素控制（一、危險因素控制（3） 脂代謝異常脂代謝異常 推薦意見：（1）建議使用他汀類藥物，目標是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（I級推薦，A級證據）。（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥

21、樣硬化病變）應將LDLC降至2. 07 mmol/L以下（I級推薦，A級證據）。（3）對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據的患者，啟動強化他汀類藥物治療，LDLC40%（級推薦，C級證據）。脂代謝異常脂代謝異常（4）他汀類藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（級推薦，B級證據）。二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療 頸動脈內膜剝脫術頸動脈內膜剝脫術 （l）癥狀性頸動脈狹窄70%99%的患者，推薦實施CEA（I級推薦，A級證據）。（2）癥狀性頸動脈狹窄50%69%的患者，根據患者的年齡、性別、伴發疾病及首發癥狀嚴重程度等實施CEA（I級推薦，A級證據），可能最適用于近期（2周內）出現半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（級推薦，C級證據）。（3）最近一次缺血事件發生后2周內施行CEA（級推薦，B級證據）。（4）不建議給頸動脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時，