1、. 新生兒常見的產傷及護理 2018.06. 鎖骨骨折 新生兒鎖骨骨折是新生兒產傷性骨折中最常見的一種，常與出生體重、產鉗助產、肩難產等高危因素密切相關，但也有相當比例的骨折（約占41%）發生在無高危因素的正常陰道順產兒中，大多預后良好。. 【病理生理】 新生兒產傷性鎖骨骨折多發生在側鎖骨中段外1/3處，與其解剖特點有關。新生兒鎖骨位于胸部前上方，有兩個生理彎曲，內半段向前突，外半段向后凸，略呈“S”狀，內2/3較粗，且無肌肉附著，故此處易發生骨折。臨床發生肩難產時，胎兒娩出骨盆出口時兩肩劇烈向內側壓，故容易折斷。此外，新生兒體重過大時，存在胎頭大且硬，不易變形等特點，從而增加新生兒鎖骨骨折的

2、風險。. 【臨床表現】 新生兒鎖骨骨折常難以發現，在急性期，穩定骨折前，新生兒會自動夾緊患肢或患肢活動減少，這種假癱經常被誤認為時臂叢損傷，從而延誤治療。 急性鎖骨骨折患兒典型的表現為患側上肢或上臂活動障礙，但手或前臂活動正常；輕壓患肩時，可出現啼哭或痛苦表情；患肩低垂，擁抱反射減弱或消失；局部腫脹隆起，有骨擦音，甚至可捫及骨痂硬塊。. 【診斷檢查】 對新生兒仔細全面的查體是早期發現的有效方法。對新生兒進行常規查體時，發現有難產史、有骨擦音、上肢活動障礙等可疑鎖骨骨折的患兒應進行重點檢查，必要時進行X線片進行明確診斷。 【治療原則】 新生兒鎖骨骨折一般不需要特殊處理，幾乎全部患兒均可自行愈合，

3、一般需2周時間。呈青枝骨折與無移位骨折時，一般予平臥位。早期或有移位時，可用“8”字繃帶固定。. 【患兒的護理及管理】 加強宣教，預防為主 通過門診宣教，加強對體重增加過快、過多、復位增加過快，或B超提示胎兒雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨徑均偏大產婦的管理，應控制飲食。準確評估胎兒體重，對估計胎兒4.0kg的產婦，建議剖宮產分娩。 對已確診的患兒：不完全性骨折無需處理，注意保護患處以免再次損傷或增加疼痛。臨床應注意肢體保護及病情觀察。在患兒床旁懸掛警示標識。醫務人員在進行任何操作時，動作輕柔，集中操作。觀察患肢血供情況，注意肢端的溫度、色澤及動脈搏動情況。 完全性骨折予繃帶固定：待神經水腫消失后遵醫

4、囑行關節被動活動及其他輔助療法，并在患兒出院時教會家長。遵醫囑用藥，做好家庭用藥宣教，定期隨訪。. 臂叢神經損傷 新生兒臂叢神經損傷即產癱，是分娩過程中多種原因導致臂叢神經根牽拉性損傷引起的上肢運動障礙。 【病理生理】 肩難產和臀位分娩是臂叢神經損傷的主要原因，高位因素為巨大兒、第二產程延長、肩難產、初產、高齡產婦及多胎。損傷機制為肩難產需要頭部極度向一側側屈及牽拉造成牽拉性損傷。. 【臨床表現】 臨床表現很容易被識別，即在引出擁抱反射是患側肢體不出現自主運動，可伴鎖骨上腫脹與鎖骨骨折。根據損傷部位及臨床表現可分為3型。 【診斷檢查】 應依據病史，出生后立即出現一側上肢部分或完全軟癱的特殊體位

5、，結合神經-肌電圖檢查結果，一般不難診斷。. 【治療原則】 治療方法包括物理保守治療、顯微外科神經功能重建術。 保守治療： 主要依靠輕度損傷神經的自行恢復，同時采取一些促進神經恢復、防止肌肉萎縮的措施。保守治療對輕度損傷效果較好，盡管需要長達18個月的恢復期，但通常殘留的功能障礙和畸形都很輕。保守治療的另一部分即患肢各關節的被動活動，應該從產癱診斷后教會父母患肢各關節的被動活動，預防肌肉萎縮發生。. 手術治療 建議在出生后3個月內沒有三角肌和肱二頭肌恢復跡象時，應考慮手術探查。手術年齡越小，神經修復越快，效果越明顯。. 【患兒的護理及管理】 保暖 臂叢神經損傷時常伴隨感覺功能障礙，同時伴有交感

6、神經功能障礙，患側肢體可出現體溫降低現象，應注意保暖，禁忌熱水袋、暖寶寶等局部致熱物品，避免燙傷。 關節被動運動 初期根據病情固定上肢；待神經水腫消失后遵醫囑行關節被動活動或其他輔助療法。國內學者研究，對新生兒臂叢神經損傷的患兒進行穴位按摩，可以防治并發癥的發生，促進受損神經的再生，保持肌肉質量。 手術治療 有手術探查或神經束縫合術患兒，術后觀察傷口滲血及神經肌肉的運動功能恢復情況。（略）. 皮膚軟組織損傷 產傷導致的皮膚軟組織損傷可發生于任何部位，但以先露部最常見。 【病理生理】 由于分娩時先露部位軟組織在產道受子宮收縮與產道阻滯兩者共同作用，導致軟組織受壓，呈現靜脈淤血、組織水腫及滲出而造

7、成局部皮膚損傷。或由于器械助娩外力作用損傷局部皮膚導致產鉗傷。. 【臨床表現】 由于新生兒凝血功能不完善，先露部位受壓時可表現為皮膚瘀點、瘀斑。當損傷嚴重時，可導致皮膚軟組織壞死或組織水腫及滲出。 【診斷檢查】 患兒出生后即可在先露部位表現出皮膚瘀點、瘀斑，對使用器械助娩兒則在先露部位出現局部皮膚破損，即可診斷。 【治療原則】 對于產道壓迫導致的皮膚瘀點、瘀斑，或皮膚軟組織水腫及滲出時，一般無需特殊處理，可在生后數天至數周內自行消退。但當出現皮膚軟組織壞死時，則去除壞死組織，提供濕性愈合環境，從而促進傷口愈合。. 【患兒的護理及管理】 心理護理 由于產道壓迫導致的皮膚瘀點、瘀斑，通常面積大，易

8、引起家屬恐慌，如臍帶繞頸導致及靜脈回流受阻可使整個頭面部青紫，但患兒各項生命體征平穩，臨床無需特殊處理，患兒可在數周內自行恢復。因此醫務人員應充分告知家屬青紫的原因及消退時間，以消除其不良情緒。 皮膚軟組織的壞死的護理 對于皮膚軟組織壞死者，通常需清創護理，提供濕性環境愈合。 病情觀察 產傷導致的局部組織水腫，一般無需特殊處理，可在數天內自行消退。水腫導致的受壓部位可予以水枕或水床，注意定時翻身，以免壓瘡的發生。. 頭皮血腫 是常見的產傷之一，多見于順產分娩兒胎頭下降過程中受骨盆擠壓、摩擦致骨膜下血管破裂，血液蓄積于顱骨與骨膜之間而引起的局部包塊。 【病理生理】 此類患兒產程長，伴難產，常有頭

9、位產、產前助產或抬頭吸引史，以第一胎第一產患兒多見。. 【臨床表現】 頭皮血腫不應超過骨縫，外觀與皮膚顏色一致，觸診膚溫正常，有波動感。常見在數小時至數天增大，23天達到高峰，此后逐漸減小。以頂枕部常見，其次為額部與枕部，可出現在單側或雙側。 【診斷檢查】 透光試驗 通過透光試驗與頭皮水腫區別，實驗陰性者為頭皮血腫。 體檢 觸診患兒頭部，可在單側或雙側觸及血腫，以頂枕部多見，伴波動感，血腫大小不超過骨縫。 其他 多不需要頭顱核磁檢查，出血量較大者則可導致貧血、黃疸加重，需進一步完善血常規、凝血功能、膽紅素水平等相關實驗室檢查。. 【治療原則】 一般治療 大于80%的新生兒頭皮血腫在34周內可自

10、然吸收，一般無需手術治療，出現血紅蛋白減低、膽紅素水平增加時應及時對癥處理。 手術治療 一旦發現頭皮血腫外觀光整、觸之質地堅硬、CT提示血腫骨化、顱骨破壞，就必須手術治療，以免日后演變為頭顱生長不對稱、腦膜腦膨出等，甚至高顱壓也是有可能的。. 【患兒的護理及管理】 頭皮血腫臨床較多見，患兒大多在34周內自然吸收，預后良好。極少數進展為血腫骨化的患兒則需外界介入治療。因此，臨床需正確認識頭皮血腫，準確把握治療時機，在頭皮血腫骨化前早期干預治療，以免患兒頭顱發育異常，影響正常生長。 體位護理 每2小時更換體位，以健側臥位為主，避免將監護儀導線、輸液延長管等壓在患兒身下或纏繞。觀察頭部受壓部位，頭部給予水枕，忌局部按摩或熱敷。. 病情觀察 每班觀察患兒頭皮血腫增長或消退的速度，由于血腫吸收，可導致患兒黃疸發生早且重，應密切隨訪患兒皮膚顏色及膽紅素情