1、消化內科臨床診療指南及操作規范2013年3月專業word可編輯上篇臨床診療指南第一章消化道出血第二章胃食管反流病第三章急性胃炎1.1,第四章慢性胃炎14第五章消化性潰瘍1.7.第六章功能性消化不良21第七章|=±=11占Rte2426第八章潰瘍性結腸炎第九章腸易激綜合征30第十章結核性腹膜炎32第十一章急性胰腺炎34第十二章慢性胰腺炎38第十三章胰腺癌43第十四章肝硬化47第十五章肝硬化腹水52第十六章自發性細菌性腹膜炎55第十七章肝性腦病.59第十八章肝腎綜合征62第十九章原發性肝癌65第二十章藥物性肝病68第二十一章酒精性肝病7.1.下篇臨床操作規范第一章上消化道內鏡檢查76.第

2、二章結腸鏡檢查.8.0.第三章內鏡逆行胰膽管造影檢查84.第四章色素內鏡檢查93.第五章非食管靜脈曲張出血內鏡治療99.第六章消化道息肉內鏡下治療1.03.第七章消化道狹窄擴張及支架置入術1.09第八章經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術L15第九章內鏡下膽管引流術.124.第十章上消化道異物內鏡處理1.31.第一章消化道出血第一節上消化道出血概述】上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的原因以消化性潰瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非苗體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病

3、因和出血部位的診斷，依靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近年來如內鏡檢查、選擇性腹腔動脈造影對多數上消化道出血既可以準確確定出血部位，同時又可以進行某些治療。臨床表現】1 .上消化道出血在臨床上可分為三類：慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血，僅糞便潛血陽性；慢性顯性出血：肉眼能觀察到嘔血，解柏油樣便，臨床上無循環障礙；急性大出血：有嘔血，鮮紅或暗紅色，便血伴循環障礙和重度貧血，可伴低血壓或休克癥狀，需緊急處理。2 .出血量的估計：出血量達60-100ml時，可出現柏油樣黑便，出血量不超過400ml時，機體可以代償，無臨床癥狀。出血量超過500ml,可出現癥狀，中等量失血（占全身血容量15

4、%左右）約700ml時，可引起頭暈、無力、站立性暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大量出血(達全身血容量的3%5%)約1500-2500ml,即可產生休克，患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、血壓下降、脈速弱、呼吸困難，如不積極救治可導致死亡。畛斷要點】1.確定上消化道出血前，必須排除口腔、牙釀、鼻咽部等部位出血，注意局部檢查，有無出血痕跡和損傷；排除咯血，大量咯血時，可吞咽入消化道，引起嘔血或黑便。上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史，有助于消化性潰瘍的診斷。近期服用非街體類抗炎藥或飲酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有劇烈嘔吐后再嘔血，要考慮賁門粘膜撕裂癥。下腹疼痛，排便習慣改變伴血便，

5、提示結腸癌的可能。老年吸煙者突然發生急性腹痛并出血，提示結腸缺血性腸炎。體格檢查可對診斷提供幫助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底靜脈曲張出血。皮膚毛細血管擴張，提示有遺傳性出血性毛細血管擴張。(1)糞便潛血試驗簡易有效，在無癥狀的早期消化道腫瘤的診斷中很有價值。(2)入院時應作血常規、血型、肝功、凝血四項檢查，必要時備血。(3)電子胃鏡檢查：對消化道出血的診斷既安全又可靠，能及時發現急性淺表性病變。只要患者情況允許，檢查時機越早越好，24h內檢查診斷率高于24以后內鏡檢查者，及早明確診斷亦有利于治療，有休克者須在糾正休克后進行。為明確上消化道出血的原因，內鏡檢查要從食管上段至十二指腸降部

6、都全面細致觀察，積血的部位和顏色有助于出血部位的判斷。活動性出血指病灶有新鮮滲血或滴血，近期出血時可見病灶的基底呈棕褐色，附著血塊或血痂，粘膜上有出血斑點，或見到裸露血管。此外，出血性潰瘍往往無苔，與貧血時蒼白的胃豁膜相比無明顯差異，觀察時要注意粘膜的完整性和尋找出血灶。(4)選擇性腹腔動脈造影：對出血量大而消化道內鏡檢查陰性者有幫助。在出血速度超過200ml/h或0.5ml/min以上時，可見血管造影劑有外滲，即可作為術前定位診斷，并可灌注垂體后葉素或經導管栓塞出血血管，以治療出血。其他：小腸出血如腫瘤、炎癥等病變，可用膠囊內鏡；止血后做小腸頓灌或小腸鏡檢查確定病變的性質。始療】1 .一般護

7、理：去枕平臥或低枕平臥，大出血時可吸氧，嘔血量大時注意避免血塊阻塞呼吸道。2 .補充血容量，糾正出血性休克，可用平衡鹽液、血漿代用品和全血，避免單純依靠應用升壓藥來維持血壓。輸血指征：血紅蛋白<70g/L:收縮壓低于90mmHg;脈搏100次/min以上。對老年患者要適當放寬有高血壓者要根據基礎血壓靈活掌握應密切觀察血壓、脈搏、心率、末梢循環的情況及尿量等，直到休克得到糾正。3 .飲食：食管胃底靜脈曲張出血患者應禁食2-3d,消化性潰瘍病患者嘔血停止后，宜進食偏涼流汁，并逐漸改為半流質或軟食。4 .非靜脈曲張出血的治療(1)下鼻胃管，口服或鼻飼凝血酶粉、云南白藥、去甲腎上腺素等藥物。(2

8、)靜脈應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，法莫替丁20mg每日2次，奧美拉嘎或泮托拉噪40mg每日2次，必要時奧美拉嘎或泮托拉口坐80mg靜脈滴注后以8mg/h持續泵入，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血塊的形成。(3)內鏡下局部止血法，局部噴灑止血藥物、藥物注射療法、高頻電凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夾等。(4)保守治療無效急診手術。5 .食管胃底靜脈曲張出血的治療(1)降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機制不外乎減少門靜脈血流和(或)降低門靜脈循環阻力。血管加壓素：目前國內常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發出血率高，并有嚴重的心、腦血流

9、動力學副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法：0.3-0.4U/min速度持續靜滴，止血后以0.1-0.2U/min維持3-6d。生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h,或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。(2)氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。(3)內鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。(4)肝內門腔靜脈分流術TIPSS):是一種治療門脈高壓的介入治療方法口在X線引導下，經頸靜脈將可擴張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS可降低門脈壓力，但可能出現肝性腦病和支架阻塞。(5)手術：個別施行上述措施仍不止血而肝功

10、能符合手術條件者，可考慮斷流術。患者經內科治療止血后亦可作擇期分流術。第二節下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結腸、直腸及肛門出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難。【病因】1 .小腸疾病：良、惡性腫瘤、Meckel憩室、克羅恩病、結核、急性壞死性小腸炎、血管發育不良等。2 .結腸及直腸疾病；慢性結腸炎、息肉、結腸癌、潰瘍性結腸炎、痢疾(細菌或阿米巴)、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應當考慮缺血性腸病、結腸憩室。3 .肛門疾病：內痔、肛裂、肛廖等。4 .全身性疾病：血液病、尿毒癥、流行性出血熱等。臨床表現】

11、1 .顯性出血；表現為便血，根據出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關系，低位小腸或右半結腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h,大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認為下消化道出血。2 .非顯性出血：表現為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發熱、食欲不振、體重下降等。畛斷】1 .注意病史的收集及全面細致的查體，根據出血情況

12、及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。2 .對有黑便的患者首先應行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。小腸出血診斷較為困難，推進式小腸鏡僅能送達空腸上段的約50cm處，診斷率低，不能廣泛應用。全消化道鋼劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋼雙重造影可發現微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內鏡對小腸疾病診斷有較大價值。3 .大腸出血：電子結腸鏡檢查，結合活組織檢查，結腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：選擇性腹腔動脈造影；放射性核素掃描；經檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術，探查時結合內鏡檢查，檢查腸壁出血灶

13、，提高診斷率。始療】下消化道出血時，補足血容量，全身藥物應用基本上同消化道出血的處理，并應根據出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。內鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結、直腸出血。一般對潰瘍性結腸炎、結直腸多發性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16mg加生理鹽水200ml反復灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血的治療，一般經非手術治療多能止血，然后轉入擇期手術治療。第二章置食管反流病概述】胃食管反流病（GERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指

14、腸內容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變。臨床表現】1 .主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2 .如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發作。3 .胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4 .如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。畛斷要點】1 .內鏡及病理活檢：內鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴重程度常用洛杉磯分類法分級。A級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。B級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑0.5cm。C級：食管粘膜破損且有融合，范圍食管周徑的75%。D級：食管粘

15、膜破損且有融合，范圍食管周徑的75%。食管粘膜有明顯糜爛、結節，或齒狀線以下發現有孤立性紅斑，應作病理活檢，以確定有無Barrett食管或癌變。2 .食管pH或膽汁反流監測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據。3 .上消化道X線領餐檢查：確定有無食管狹窄等并發癥，并可協助診斷有無食管裂孔疝。4 .其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發作的胸痛應作心電圖等檢查，除外心絞痛。始療方案及原則】1 .一般治療(1)飲食應以易消化的軟食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的飲料。睡前2-3h不再進食。禁煙戒酒，過度肥胖者應減肥，褲帶不宜過緊。有嚴重反流

16、者，為防止吸入性肺炎，睡眠時可抬高床頭15-2Ocm。慎用抗膽堿能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、普魯本辛及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物均可減低下食管括約肌壓力，加重胃食管反流。2 .藥物治療(1)抑酸劑：抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物，開始先用藥6-8周使食管炎愈合，以后減量維持，防止復發，常用的藥物有：質子泵抑制劑：如奧美拉噪、埃索美拉噪、蘭索拉嚏、雷貝拉晚及泮托拉口坐。H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。(2)抗酸劑：如硫糖鋁片、鋁碳酸鎂片。(3)促動力藥：如多潘立酮、莫沙必利片。3.手術治療：藥物治療無效或有食管狹窄者，可考慮作擴張術或外科治療，對Barrett食管疑有癌變者，應作

17、手術治療。第三章急性霓炎急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎癥和損傷。常見的病因有酒精、藥物、應激、感染、十二指腸液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物變質和不良的飲食習慣、腐蝕性化學物質以及放射損傷或機械損傷等。臨床表現】上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退是急性胃炎的常見癥狀，藥物和應激狀態所致的胃炎，常以嘔血或黑便為首發癥狀，出血量大時可導致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同時發生急性腸炎而出現腹瀉，重時可有脫水、電解質紊亂、酸中毒、甚至低血壓。腐蝕性胃炎常引起上腹部劇痛，頻繁嘔吐，可伴寒戰及發熱。也有部分患者僅有胃鏡下所見，而無任何癥狀。體征：大多數患者僅有上腹或臍周壓痛、腸鳴音亢進，特

18、殊類型的急性胃炎可出現急腹癥，甚至休克。畛斷要點】1 .胃鏡檢查有助于診斷。食物中毒患者宜于嘔吐癥狀有所緩解后再考慮是否需要行胃鏡檢查，由藥物或應激因素所致的急性胃粘膜病變，宜及時檢查，以期早期診斷。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。胃鏡所見為胃粘膜局部或彌漫性充血、水腫、有炎性滲出物附著，或有散在點、片狀糜爛或淺潰瘍等。有出血癥狀者可見胃粘膜有新鮮出血或褐色血癡，粘液湖為鮮紅色或咖啡色活檢組織學主要見粘膜層有中性粒細胞浸潤和糜爛。2 .疑有出血者應作嘔吐物或糞便隱血試驗，血常規。3 .感染因素引起者，應作血常規，糞便常規和培養。4 .X線鋼劑檢查無診斷價值。5 .急性胃炎應作出病因診斷，藥物性急性胃

19、炎最常見的是由非答體抗炎藥所致。對嚴重外傷、敗血癥、呼吸衰竭、低血容量性休克、燒傷、多臟器功能衰竭、中樞神經系統損傷等應激狀態時要警惕急性胃粘膜病變的發生。常見的還有酒精性急性胃炎、急性腐蝕性胃炎等。6 .急性胃炎應與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別。【治療方案及原則】1 .針對病因，去除損害因子，積極治療原發病。2 .嚴重時禁食，以后流質、半流質飲食。3 .對癥和支待療法：嘔吐患者因不能進食，應補液，用葡萄糖及生理鹽水維持水、電解質平衡，伴腹瀉者注意鉀的補充。腹痛者可用阿托品、復方顛茄片或山食若堿等解痙藥。4 .藥物治療(1)抑酸劑：可應用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或法莫替丁，質子泵抑

20、制劑如奧美拉嘎或泮托拉嘎等。(2)胃粘膜保護劑和抗酸劑：硫糖鋁、膠體秘、氫氧化鋁凝膠劑或其與氫氧化鎂的混合劑，每日3-4次口服。(3)細菌感染所引起者可根據病情選用氟唾諾酮類制劑或頭抱菌(4)應激性急性胃炎常出現上消化道出血，應抑制胃酸分泌，提高胃內pH。臨床常用法莫替丁、雷尼替丁，質子泵抑制劑抑酸效果更強，療效更顯著，如奧美拉口坐或泮托拉口坐。第四章慢性霓炎慢性胃炎系指由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥和（或）腺體萎縮性病變。病因主要與幽門螺桿菌感染密切相關。我國成年人的感染率比發達國家明顯增高，感染陽性率隨年齡增長而增加。其他原因如長期服用損傷胃粘膜的藥物，主要為非苗體抗炎藥。十二指腸液反流，

21、其中膽汁、腸液和胰液等可減弱胃粘膜屏障功能，使胃粘膜發生炎癥、糜爛和出血，并使胃腔內胃酸反彌散至胃粘膜內，刺激肥大細胞，促進組胺分泌，引起胃壁血管擴張、炎性滲出而使慢性炎癥持續存在。止匕外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度X線照射也可導致胃炎。我國胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持續可引起腺體萎縮和腸腺化生。慢性胃炎的發病常隨年齡增長而增加。胃體萎縮性胃炎常與自身免疫損害有關。臨床表現】1 .癥狀無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無節律性，一般于食后為重，也常有食欲不振、曖氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。有一部分患者可無臨床癥狀。如有胃茹膜糜爛者可出現少量或大

22、量上消化道出血。胃體萎縮性胃炎合并惡性貧血者可出現貧血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道癥狀可以不明顯。2 .查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象。畛斷要點】1 .慢性胃炎的診斷主要依據胃鏡所見和胃粘膜組織病理檢查。如有上消化道癥狀者都應進行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。中年女性患者應作膽囊超聲檢查，排除膽囊結石的可能。內鏡表現：非萎縮性胃炎表現為紅斑(點、片狀、條狀)，粘膜粗糙不平，出血點或斑；萎縮性胃炎表現為粘膜呈顆粒狀，血管透露，色澤灰暗，皺壁細小。2 .X線領餐檢查；主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。3 .疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規、胃酸分泌量測定

23、、血清胃泌素濃度、血清維生素B12濃度：吸收試驗、血清壁細胞抗體、內因子抗體以及骨髓穿刺涂片等檢查。始療方案及原則】1 .針對病因，應清除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、避免過于粗糙，忌含濃烈辛辣調料的食品或服用對胃有刺激的藥物。老年性胃粘膜不同程度的萎縮和腸化難以逆轉，當有活動性炎癥時要積極治療。2 .藥物治療(1)根除幽門螺桿菌感染。(2)對癥治療：反酸或胃糜爛、出血者，可給予抑酸劑或粘膜保護劑；腹脹、惡心、嘔吐者，可給予胃動力藥物；胃痙攣痛者，給予解痙劑。惡性貧血者應給予維生素B12和葉酸。3 .關于手術問題：萎縮性胃炎和腸化不是手術的絕對指征，對伴有息肉、異型增生或有局灶性

24、凹陷或隆起者應加強隨訪。當慢性萎縮性胃炎伴重度異型增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者可考慮手術治療。第五章消化性潰瘍概述】消化性潰瘍系指主要發生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術后的吻合口及其附近腸撐，以及梅克爾憩室。由于潰瘍的病損超過粘膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發生與胃酸、胃蛋白酶有關。消化性潰瘍的發生是由于胃粘膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非留體抗炎藥等)大于防御因素(胃粘膜屏障、粘液、粘膜血流、細胞更新及前列腺素等)所致。臨床表現】1 .消化性潰瘍的典型癥狀(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏

25、左。(2)疼痛性質及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。(3)患病的周期性和疼痛的節律性：每年春秋季節變化時發病。(4)誘因：飲食不當或精神緊張等。2 .其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。3 .體征(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。(2)其他體征取決于潰瘍并發癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏疼痛的節律

26、性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發性難治性潰瘍，手術后近期多復發，有的伴有水瀉或脂肪瀉。畛斷要點】1 .臨床表現：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發癥如穿孔、上消化道出血為首發癥狀。2 .體征：消化性潰瘍除在相應部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注意，如患者出現胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3 .胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內鏡診斷應包括潰瘍的部位、大小、數目以及潰瘍的分期；活動期、愈合期

27、、瘢痕期。對胃潰瘍應常規取活體組織作病理檢查。4 .X線領餐檢查：氣鋼雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。5 .幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇粘膜作快速尿素酶試驗或者作尿素呼氣試驗、幽門螺桿菌抗體檢測。始療方案及原則】1 .一般治療(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃粘膜有損傷的藥物。(2)注意飲食衛生。2 .藥物治療(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳、莫沙必利；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、山蔗若堿片等藥物。(2)降低胃內酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復方

28、胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質子泵抑制劑。H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。質子泵抑制劑：如奧美拉嚏、埃索美拉嘎、蘭索拉噪、雷貝拉嘎及泮托拉嘎。通常十二指腸潰瘍治療4周，胃潰瘍治療6周。(3)胃粘膜保護藥，如硫糖鋁或韌劑。(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預防消化性潰瘍的復發，常用方案有：質子泵抑制劑(PPI)+2種抗生素(阿莫西林、克拉霉素、甲硝噪、替硝噪、四環素、左氧氟沙星、吠喃噪酮)三聯或再加韌劑四聯10-14d。關于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非苗體抗炎藥相關性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應適當維持治療用H2受體阻滯劑及質子泵抑制劑3-6

29、個月第六章功能性消化不良概述】功能性消化不良，是一種病因未明的、未能發現器質性或全身性疾病的慢性、持續性或反復發作性上腹部癥候群，困此它不是一個獨立的疾病。其主要癥狀包括劍突下或胸骨后疼痛、上腹部不適、餐后飽脹、早飽、暖氣、反酸、燒心感、食欲不振、惡心、嘔吐等。根據癥狀群分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。畛斷要點】（一）診斷標準必須包括1 .以下1條或多條：a.餐后飽脹不適b.早飽感c.上腹痛d.上腹燒灼感并且2 .沒有可以解釋上述癥狀的結構性疾病（包括上消化道內鏡）。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準餐后不適綜合征必須包括以下1條或2條：1 .進食正常食量后的出現餐后飽脹不適感，

30、每周至少發生數次。2 .早飽感，抑制了正常進食，每周至少發生數次。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。支持診斷的標準：1 .上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。2 .可能同時存在上腹疼痛綜合征。上腹疼痛綜合征*必須包括以下所有條件：1 .中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次。2 .間斷性疼痛。3 .不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。4 .排便或排氣后不能緩解。5 .不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診斷標準。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。支持診斷的標準：1 .疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。2 .疼痛通常由進食誘發或緩解，但也可能在禁食時發生。3 .可

31、能同時存在餐后不適綜合征。（二）輔助檢查：胃鏡或上消化道造影、腹部彩超，必要時行胰腺功能、ERCP等檢查排除消化道或肝膽胰的器質性疾病。始療】1 .一般治療：強調心理治療，注意勞逸結合，避免過度緊張與焦慮情緒，避免煙灑、濃茶、咖啡等刺激物。2 .藥物治療：藥物治療應根據不同的臨床表現來進行。對上腹痛為主者，可以選用抑酸劑或抗酸劑；對上腹脹、不適，可以選用促動力劑；對伴有Hp感染者，如對以上治療療效欠佳，可接受抗Hp治療；如有明顯的焦慮和抑郁狀態，可應用抗焦慮抑郁藥物；對感覺高敏者，需應用調整感覺的藥物。第七章置癌胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，但在不同地區其發病率不一。胃癌的病因尚未完全闡明。

32、研究資料表明，胃癌的發生是環境因素和機體內在因素相互作用的結果。近年來的研究顯示，幽門螺桿菌感染與胃癌的發生有密切關系。胃癌按其浸潤胃壁的深度可分為早期和中晚期胃癌。前者癌組織限于粘膜、粘膜下層，而不管有無淋巴結轉移；后者深達肌層和肌層以下。畛斷】1 .臨床表現(1)早期常無特異性癥狀，甚至毫無癥狀。隨著腫瘤的發展，可出現上腹痛或不適、早飽、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐及黑便等。賁門癌可有吞咽困難，胃竇癌可引起幽門梗阻。(2)病程晚期可在上腹部觸及腫塊。出現遠處轉移時，可觸及左鎖骨上淋巴結、直腸前窩腫物及肝腫大，有時可出現腹水征。2檢查(1)胃鏡檢查：胃鏡檢查不僅可直接觀察到病變，并可在直

33、視下取活組織進行病理檢查。對病變僅局限于粘膜或粘膜下層的早期胃癌，有時診斷比較困難，需仔細觀察識別，并作多點活檢。(2)X線領餐檢查；中晚期胃癌腫塊型表現為突向腔內的不規則充盈缺損；潰瘍型表現為位于胃輪廓內的龕影，邊緣不整齊，有時呈半月型，周圍粘膜皺壁有中斷現象；浸潤型表現為胃壁僵硬、蠕動消失、胃腔狹窄，粘膜皺壁消失，如整個胃受累則呈皮革胃”。早期胃癌病變多淺小，需注意識別。(3)其他檢查：懷疑有肝或后腹膜轉移時，可進行B超和(或)CT檢查。始療】1 .外科手術：手術仍是目前治療胃癌的主要方法。如患者全身情況許可，又無明確的遠處轉移時，應爭取手術切除。手術可分為根除性切除手術和姑息性手術兩大類

34、。2 .化學治療：化學治療是胃癌綜合性治療的重要組成部分，主要作為手術的輔助治療及晚期、復發患者的姑息治療。目前多采用聯合化療。術后化學治療的一般原則I期胃癌作根治性胃切除后，一般不再給予化學治療。其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除術后，一般應給予聯合化療。化學治療一般在術后2-4周開始，視患者一般情況及飲食恢復情況而定。用藥劑量以不引起明顯不良反應為原則。3.其他治療；放射治療和免疫治療可作為胃癌的綜合治療措施。第八章潰瘍性結腸炎概述】潰瘍性結腸炎又稱非特異性潰瘍性結腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸粘膜和粘膜下炎癥，發病可能與感染、免疫和遺傳因素有關。病變可累及直腸、結腸的一段或全結

35、腸。臨床表現取決于病程的長短、病變的范圍和嚴重度。合理的治療可以控制發作，維持緩解，防止復發。過去一直認為本病在我國發病較少，近年發現明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一。臨床表現】起病多緩慢，少數急驟，偶有一呈暴發性者。病程多遷延，呈發作與緩解期交替，少數可持續并逐漸加重。1 .消化系統表現：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、惡心嘔吐，體檢可發現左下腹壓痛、出現腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。2 .全身表現：可有發熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。3 .腸外表現：可有關節炎、結節性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以及眼部、肝膽等系統受累。4 .并發癥包括中毒性巨結腸、大出血、穿孔、癌變等。

36、畛斷要點】1 .臨床表現：有持續或反復發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀可有腸外表現2 .結腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續性、彌漫性分布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現。重者有多發性糜爛或潰瘍，慢性者結腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。3 .領灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發性細小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消失呈鉛管狀等。4 .粘膜活檢或手術標本：可見粘膜有單核細胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎縮，杯狀細胞多減少，可見潘氏細胞化生。在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結核等各型結腸炎的

37、基礎上，綜合臨床表現與結腸5.一個完整的診斷應包括其臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發癥。(1)類型：有初發型、暴發型、慢性復發型、慢性持續型。初發型指無既往史而首次發作；暴發型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發癥。除暴發型外，各型可相互轉化。(2)臨床嚴重程度分級：輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，有明顯粘液血便，體溫在37.5C以上，脈搏在90次/min以上，血紅蛋白<100g/L,血沉>30mm/h。(3)病變范圍：可為直腸、直乙結腸、左半結腸

38、、全結腸、區域性結腸受累。(4)病情分期：活動期、緩解期。(5)腸外表現及并發癥：如上所述。始療方案及原則】1 .活動期的治療(2)輕度UC:可選用柳氮磺胺毗咤制劑，每34g,分次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠端結腸者可酌用SASP栓劑，0.5-1.0g,每日2次，或用相當劑量的5-ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉鹽100-20Omg保留灌腸，每晚1次。亦可用中藥保留灌腸治療。(2)中度UC:可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當加量或改口服皮質類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d,分次口服。(3)重度UC:如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服潑尼松龍40-

39、60mg/d,觀察7-10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者，應靜脈滴注氫化可的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d。腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發感染，如氨節青霉素、硝基咪噪及唾諾酮類制劑。應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水電解質平衡紊亂。便血量大、Hb90g/L以下和持續出血不止者應考慮輸血。有營養不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養。靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮應用環抱素靜滴，每天2-4mg/kg體重。如上述藥物治療療效不佳，應及時予內、外科會診，確定結腸切除手術的時機與方式。慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發中毒性巨結腸。密切監測患者生命體征及腹

40、部體征變化，及早發現和處理并發癥。2 .緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時間至少1年，近年來愈來愈多的學者主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后逐漸減量，應盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為2g/d,亦可用相當劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。6-琉基喋吟或硫晚喋吟等用于對上述藥物不能維持或對類固醇激素依賴者。3 .手術治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴中毒性巨結腸，靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者應手術治療。4 .癌變的監測：病程8-10年以上的廣泛性結腸炎及全結腸炎，病程30-40年以

41、上的左半結腸炎、直乙結腸炎，應行監測性結腸鏡檢查，至少每2年1次。組織學檢查如發現有異型增生者，更應密切隨訪。如為重度異型增生，一經確認應即行手術治療。第九章腸易激綜合征腸易激綜合征是的一種慢性腸道功能紊亂性疾病，主要表現為腹痛和排便異常，缺乏形態學、微生物學和生化學異常。本病臨床上常見，確切病因尚不清楚，可能的誘因有：情緒緊張、環境改變、精神異常、食物過敏、腸道感染后等。畛斷】1 .臨床表現(1)癥狀：慢性腹痛，部位不確定，左下腹多見，性質多樣，輕重程度不等，常在進餐后發生，排便后緩解。腹痛僅發生在清醒時，無夜間痛醒。腹瀉，便秘，或兩者交替。多數病人伴有其他消化道癥狀，如腹脹、食欲不振、早飽

42、、胃灼熱、曖氣等。還可有其他系統表現如失眠、心慌、頭暈、頭痛、乏力等。部分病人有明顯焦慮或抑郁表現(2)體檢：腹部有時可觸及部分結腸段呈條索狀，可伴有壓痛。2 .檢查(1)翅劑灌腸：結腸變細呈條索狀，或節段性變細。結腸袋增多和加深。(2)結腸鏡檢查：結腸較敏感，易痙攣，無器質性病變。(3)糞便檢查：可有粘液，但無紅細胞、白細胞，隱血試驗陰性，無致病菌及原蟲。3 .診斷標準：反復發作的腹痛或不適，最近3個月內每個月至少有3天出現癥狀，合并以下2條或多條：a.排便后癥狀緩解。b.發作時伴有排便頻率改變。c.發作時伴有大便性狀(外觀)改變。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。不適意味著感

43、覺不舒服而非疼痛。在病理生理學研究和臨床試驗中篩選可評估的患者時，疼痛和(或)不適出現的頻率至少為每周2天。始療】1 .一般治療：消除病人的精神顧慮，避免進食過多產生腸氣的食物，對于便秘或排便不暢者，可多進食富含纖維的食物。2 .藥物治療(1)腹痛為主者，給予解痙劑，如匹維澳鏤(2)腹瀉為主者，給予止瀉劑，如洛哌丁胺、益生菌等。(3)便秘為主者，給予導瀉劑，如聚乙二醇、乳果糖等。(4)精神癥狀明顯者，給予抗抑郁藥物。第十章結核性腹膜炎概述】結核性腹膜炎系由結核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜炎癥。本病多數是由腸結核、腸系膜淋巴結核或盆腔結核蔓延而來，少數來源為血行播散。腹膜結核的病理表現可分為滲出型

44、、粘連型和干酪型，但臨床上常常是混合存在。臨床表現】1 .癥狀：多數有緩慢發生的發熱、乏力、消瘦、腹脹和排便習慣改變。病理上為滲出型者，多以腹脹為主；粘連型常以腹痛為主；干酪型則以全身中毒癥狀更為突出，如高熱、腹痛、腹脹等。2 .體征：滲出型多有腹部膨隆、移動性濁音；粘連型腹部可有揉面感（一種觸及硬橡膠的感覺），也可觸到腹部包塊，合并腸梗阻時可見到腸型，聞及高調腸鳴音；干酪型可有惡液質樣體質，腹部揉面感，也可出現腸痿。【診斷要點】1 .中、青年，特別是女性發生逐漸加重的腹脹、腹痛、低熱、乏力和消瘦。2 .出現腹部揉面感、腹水或腸梗阻表現。3 .血沉增快，貧血，PPD試驗陽性。4 .滲出性腹水。

45、5 .腹水的結核桿菌培養陽性或結核抗體陽性。6 .腹膜穿刺找到干酪性肉芽腫。7 .腹腔鏡檢查發現腹膜彌漫性、散在的粟粒狀黃白色小結。8 .X線領餐造影可發現同時存在的腸結核征象，超聲波檢查或CT可協助鑒別腹部包塊性質（囊性還是實質性）。9 .鑒別診斷有困難時，可考慮行剖腹探查。10 .注意排除腹腔和盆腔的良、惡性腫瘤、肝硬化、心血管病變、甲狀腺功能低下、慢性腎臟疾病等其他可引起腹水的疾病。【治療方案及原則】1 .支持療法：病情活動時，應臥床休息，其后視體力情況逐漸增加活動量。應進食高蛋白、高維生素飲食。無腸梗阻者可正常進食，有腸梗阻時應視胃腸道承受情況給于胃腸內或胃腸外營養。2 .抗結核治療：

46、使用異煙月井、利福平、毗嗪酰胺、加鏈霉素或乙胺丁醇等3-4種藥聯合，療程9-12個月。3 .對癥治療；腹水過多有壓迫癥狀時，可適量放腹水。為加快腹水的吸收，減少其后的粘連和緩解發熱等中毒癥狀，也可在應用足量抗結核藥物的同時，給予小劑量、短期的類固醇激素，如潑尼松30mg/d。第十一章急性胰腺炎概述】急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被異常激活，導致胰腺自身消化的化學性炎癥，以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高為主要表現，是臨床常見急腹癥之一。具分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現分為輕型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現為胰腺水腫、病情自限、預后良好。重癥胰腺炎表現為胰腺出血、

47、壞死，可并發全身炎癥反應和多臟器功能衰竭，死亡率很高。臨床表現】1 .急性輕型胰腺炎：上腹痛為本病的主要表現，常發生在飽餐、高脂餐及飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數患者可出現中等程度的發熱，少數可有輕度黃疽。一般3-5天癥狀可以緩解。2 .重癥胰腺炎：如果上腹痛、發熱癥狀持續不緩解，應警惕重癥胰腺炎的發生。患者隨病情加重，可出現腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃至休克。還可以出現各種局部及全身并發癥，局部并發癥包括胰內或胰周積液、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發癥可累及全身各臟器。(1)神經系統：重癥胰腺炎可出現神經精神癥狀，稱為胰性腦病”。主要表現為煩

48、躁、澹妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。(2)呼吸系統：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現多樣，患者可因腹痛導致呼吸變淺、隔肌抬高，還可出現胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液義稱胰性胸水”，兩側均可見，但左側居多。嚴重者發生重度呼吸困難，導致成人呼吸窘迫綜合征。(3)循環系統：重癥胰腺炎時心臟并發癥很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。(4)腎臟表現：急性胰腺炎可以導致腎臟損害，表現為少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。(5)其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好轉可以恢復。還可出現脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現常發生在少

49、數無痛性胰腺炎，可以作為首發癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后組織、胸膜、縱隔、心包等處。畛斷要點】1 .癥狀：急性起病，突發上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發熱等，多與酗酒或飽餐有關。2 .體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。重癥可出現明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現明顯腹膜刺激征。胰周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可觸及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍棕色斑Grey-Turner征”及臍周藍色斑Cullen征”，僅見于病情嚴重患者，發生率極低。3 .輔助檢查(1)實驗室檢查血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低

50、與病情輕重并不平行。發病2-12小時后即升高，一般持續3-5天后即可恢復。血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當，但特異性優于淀粉酶，其臨床應用逐漸普及。升高時間較晚，可持續5-10天。白細胞計數：急性胰腺炎患者白細胞計數可增高，并可出現核左移。其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預后不良。轉氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現異常。C反應蛋白大于250mg/L,提示廣泛的胰腺壞死。尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項目。(2)影像學檢查X線：胸片檢查可有膈肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質病變。腹部平片可有腸梗阻的表現。超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷是否

51、有膽結石、胰管擴張、腹水。腹部CT:CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定、并發癥的出現及鑒別診斷均有意義。始療方案及原則】1 .內科治療(1)禁食、胃腸減壓，以減少胰液分泌。(2)補液、加強營養支持治療，必要時靜脈營養，糾正水電解質平衡的紊亂。(3)鎮痛：常用鹽酸哌替咤肌注，一般不用嗎啡，也可用普魯卡因靜脈滴注。(4)抗生素治療：目的是預防和控制感染，防止病情惡化，尤其是膽源性胰腺炎。(5)抑制胰腺分泌的藥物：生長抑素及其類似物，生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h,或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持5-7天。(6)抑制胃酸分泌：可用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑

52、，通過減少胃酸，從而抑制胰液分泌。(7)中藥：清胰湯對急性胰腺炎有效。(8)防治并發癥：對出現的消化道出血、腎功能衰竭、ARDS及DIC等應予以及時而恰當的處理。2 .外科治療(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續腸梗阻、腹腔內出血、可疑胃腸道穿孔等腹部并發癥出現時，需手術治療。第十二章慢性胰腺炎概述】慢性胰腺炎是指由各種不同因素造成胰腺實質和胰管的局部或彌漫性、持續進展性炎癥、壞死和纖維化，最終腺泡和胰島細胞萎縮消失，胰管狹窄、擴張和胰石形成，從而導致不可逆的胰腺組織結構破壞和內外分泌功能減退。國外以慢性酒精中毒為主要病因，而國內以膽道系統疾病為常見

53、原因，其他可引起慢性胰腺炎的病因還有營養不良、高鈣或高脂血癥、胰腺創傷、胰腺分裂、遺傳和免疫因素等，另外10%-30%病因仍不明，稱為慢性特發性胰腺炎。臨床表現】慢性胰腺炎的臨床表現輕重不一，早期可無癥狀，胰腺功能正常；中期以腹痛為主要表現，胰腺功能處于不全代償期；晚期因胰腺廣泛纖維化而出現胰腺功能失代償表現，腹瀉、吸收不良、消瘦和糖尿病。1 .腹痛：腹痛是慢性胰腺炎最主要的癥狀，多數患者均有不同程度的腹痛。疼痛多位于上腹部，病變在胰頭以右上腹為主，在胰尾以左上腹為主，可放射至肩、背、胸及下腹部，伴惡心嘔吐。頭前傾屈膝位、俯臥位和坐位可緩解疼痛，仰臥位和進食后疼痛可加重。疼痛的原因可能是炎性產

54、物對腹腔感覺神經纖維的刺激或梗阻所致的胰管內壓力增高。2 .腹瀉：通常僅在胰腺外分泌功能喪失90%以上才出現蛋白質、脂肪及糖的吸收不良，主要表現為脂肪瀉。每日排便次數增多，大便量多、稀軟而酸臭，外觀呈泡沫狀，表面油膩并有油漂浮。嚴重時可伴有脂溶性維生素缺乏癥。3 .體重下降：一方面是由于吸收不良導致營養障礙，另一方面是因為恐懼進食后腹痛加重而厭食。大部分患者體重減輕。4 .糖尿病：糖尿病是慢性胰腺炎最常見的并發癥，多發生在腹痛持續數年之后，較少發生酮癥昏迷。大約1/3的慢性胰腺炎患者為顯性糖尿病，另1/3為糖耐量異常。一般至少80%的胰腺組織破壞才會出現糖尿病或糖耐量異常。5 .其他并發癥：慢

55、性胰腺炎還可出現梗阻性黃疽、十二指腸狹窄、胰腺假性囊腫、胰源性胸腹水和脾靜脈血栓形成等并發癥。畛斷要點】1 .癥狀：上腹痛、腹瀉(脂肪瀉)及消瘦。2 .體征：上腹壓痛、體重下降。3 .基本實驗室檢查；(1)糞蘇丹田染色：陽性者為脂肪滴。顯微鏡下糞中脂肪滴10個/高倍視野或肌肉纖維10個/低倍視野。(2)血與尿淀粉酶：慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性發作時血、尿淀粉酶明顯升高。單一的尿淀粉酶升高僅作為輔助指標。(3)空腹血糖升高或糖耐量異常。4 .胰腺外分泌功能檢查5 .影像學檢查(1) X線：30-60%的慢性胰腺炎患者腹部平片可見胰腺鈣化或胰管結石。低張十二指腸造影可見胃向前移位、十二

56、指腸腸圈增大、十二指腸內側壁鉆膜呈針刺狀改變以及乳頭腫大。(2)超聲腹部B超：胰腺形態不規則，局部或彌漫增大，晚期也可見萎縮。實質回聲不均，可見局部強回聲或點狀鈣化。胰管不規則擴張或管壁回聲增強，結石可見強光團伴聲影，假性囊腫可見液性暗區。其敏感性為50%-70%,特異性為80%-90%。EUS(內鏡超聲)：主要異常改變同腹部B超，但能更清楚地顯示胰腺實質及胰管形態學改變。10%的患者ERCP正常而EUS顯示實質回聲不均或管壁增厚，故EUS對早期輕微病變具有重要價值。(3) CT:主要異常改變類同于腹部B超，但敏感性較高，可達75%90%。(4) ERCP(內鏡逆行胰膽管造影)：胰管扭曲不規則、多發或彌漫性狹窄伴遠端囊狀擴張或呈串珠樣改變，還可顯示結石、胰腺分裂、交通性假性囊腫及膽管系統病變。早期患者可僅見分支胰管病變。在缺乏組織學證實的情況下，ERCP目前仍是診斷慢性胰腺炎的形態學金標準，其敏感性和特異性分別為90%和100%。根據胰管改變程度與范圍，還可對慢性胰腺炎進行輕重分級。(5) MRCP(磁共振胰膽管造影)：主要異常改變同ERCP,但對分支胰管病變的顯示遜于ERCR對小的鈣化或結石顯示不清。(6) 織學檢查：B超、CT或EUS引導下細針穿刺吸引細胞學檢查對假瘤型慢性胰腺炎與胰腺癌的鑒別具有重要價值。