1、白內障診療方案 一、年齡相關性白內障【概述】年齡相關性白內障又稱老年性白內障，是中老年中發生的晶狀體混濁，隨著年齡增加患病率明顯增高。它分為皮質性、核性和后囊下三類。病因較為復雜，可能是環境、營養、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結果。一般認為氧化作用是導致白內障的最早期變化。紫外線照射過多、飲酒過多、吸煙多、婦女生育多、心血管疾病、高血壓、精神病、機體外傷等與白內障的形成有關。 【臨床表現】 1雙眼患病，但發病有先后，嚴重程度也不一致。 2主要癥狀為隨眼球轉動的眼前陰影、漸進性無痛性視力減退、單眼復視或多視、虹視、畏光和眩光。 3皮質性白內障按其發展過程分為4期： (1)初發期：晶

2、狀體皮質內出現空泡、水裂、板層分離和輪輻狀混濁，如瞳孔區的晶狀體未累及，一般不影響視力。 (2)膨脹期：又稱未熟期，晶狀體混濁繼續加重，急劇腫脹，體積變大。 (3)成熟期：晶狀體恢復到原來體積，前房深度恢復正常。晶狀體逐漸全部混濁，虹膜投影消失。患眼視力降至眼前手動或光感。眼底不能窺人。 (4)過熟期：如果成熟期持續時間過長，經數年后晶狀體內水分繼續丟失，晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規則的白色斑點及膽固醇結晶，前房加深，虹膜震顫。晶狀體纖維分解液化，呈乳白色，棕黃色晶狀體核沉于囊袋下方，可隨體位變化而移動，上方前房進一步加深。晶狀體懸韌帶發生退行性改變，容易發生晶狀體脫位。 4核性白內障 (

3、1)發病年齡較早，進展緩慢。 (2)混濁開始于胎兒核或成人核，逐漸發展到成人核完全混濁。 (3)初期晶狀體核呈黃色混濁。 (4)可發生近視。 5后囊膜下白內障 (1)晶狀體后囊膜下淺層皮質出現棕黃色混濁，為許多致密小點組成，其中有小空泡和結晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。 (2)混濁位于視軸，早期出現明顯視力障礙。 (3)進展緩慢。后期合并晶狀體皮質和核混濁，最后發展為成熟期白內障。 【診斷】 應在散大瞳孔后以檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。根據晶狀體混濁的形態和視力情況可明確診斷。 【鑒別診斷】 1核硬化是生理現象，由于晶狀體終身生長，晶狀體核密度逐漸增加，顏色變深，透明度降低造成，但對視力無明顯影

4、響。散瞳后用徹照法檢查，核性白內障在周邊部環狀紅色反光中，中央有一盤狀暗影，而核硬化無此現象。 2皮質性、核性和后囊下白內障的鑒別 根據混濁部位不同可做出鑒別診斷。 【治療】 1目前尚無療效肯定的藥物用于治療白內障。 2.因白內障影響工作和日常生活時，可考慮手術治療。通常采用白內障囊外摘除術(包括白內障超聲乳化吸除術)聯合人工晶狀體植入術。在某些情況下也可行白內障囊內摘除術，術后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力。 二、先天性白內障 【概述】 本病為出生時或出生后第一年內發生的晶狀體混濁，是兒童常見眼病，可為家族性發病或為散發；可伴發其他眼部異常或遺傳性、系統性疾病。其發生與遺傳因素有關，常為常染色

5、體顯性遺傳；也與環境因素有關，母親孕期內，特別頭3個月宮內病毒性感染、應用一些藥物，或暴露于X線，孕期內患有代謝性疾病，如糖尿病、甲狀腺機能不足、營養和維生素極度缺乏等，可使晶狀體發生混濁。也有一些病例的原因不明。 【臨床表現】 1單眼或雙眼發生。 2多數為靜止性的。少數出生后繼續發展。也有直至兒童期才影響視力。 3根據晶狀體混濁部位、形態和程度進行分類。比較常見的有： (1)前極白內障：晶狀體前囊膜中央局限性混濁，多為圓形，大小不等。可伸入晶狀體皮質內，或表面突出于前房內。多為雙側。對視力影響不大。 (2)后極白內障：晶狀體后囊膜中央局限混濁，邊緣不齊，可呈盤狀、核狀或花萼狀。多為雙眼發生。

6、少數為進行性的。對視力有一定影響。 (3)冠狀白內障：晶狀體皮質深層周邊部有圓形、橢圓形、短棒狀、啞鈴狀混濁，呈花冠狀排列。晶狀體中央部及極周邊部透明。為雙眼發生，靜止性。很少影響視力。 (4)點狀白內障：晶狀體皮質有白色、藍色或淡色細小點狀混濁。發生在出生后或青少年期。雙眼發生。靜止不發展。一般不影響視力。 (5)繞核性白內障：數層混濁位于透明晶狀體核周圍的層間。各層之間仍有透明皮質間隔。最外層常有"V-字形混濁騎跨在混濁帶的前后。常為雙眼發生，靜止性。視力可明顯減退。 (6)核性白內障：晶狀體胚胎核和胎兒核均受累，呈致密的白色混濁，但皮質完全透明。多為雙眼發病。瞳孔縮小時視力障礙

7、明顯，瞳孔散大時視力顯著增加。 (7)全白內障：晶狀體全部或近于全部混濁，有時囊膜增厚、鈣化，皮質濃縮。可在出生時已經發生，或出生后逐漸發展，至1歲內全部混濁。多為雙眼發生。視力障礙明顯。 (8)膜性白內障：前后囊膜接觸機化，兩層囊膜間可夾有殘留的晶狀體纖維或上皮細胞，呈厚薄不勻的混濁。可單眼或雙眼發生，視力損害嚴重。 (9)其他少見的先天性白內障還有縫性白內障、紡錘形白內障和珊瑚狀白內障。 4一些患者合并其他眼病或異常，如斜視、眼球震顫、先天性小眼球、視網膜和脈絡膜病變、瞳孔擴大肌發育不良以及晶狀體脫位、晶狀體缺損、先天性無虹膜、先天性虹膜和(或)脈絡膜缺損、瞳孔殘膜、大角膜、圓錐角膜、永存

8、玻璃體動脈等。 【診斷】 1主要根據晶狀體混濁形態和部位來診斷。 2為明確診斷，應針對不同情況選擇一些實驗室檢查。 【鑒別診斷】 白瞳癥：先天性白內障的瞳孔區有白色反射，是白瞳癥中最常見的一種。其他眼病也可引起白瞳癥，但臨床表現、治療和預后不同，應注意鑒別。 【治療】 1治療目標恢復視力，減少弱視和盲目的發生。 2對視力影響不大者，一般不需治療，宜定期隨診觀察。 3明顯影響視力者，應盡早選擇晶狀體切除術、晶狀體吸出術、白內障囊外摘除術進行手術治療。 4因風疹病毒引起的先天性白內障不宜過早手術。以免手術時可使這些潛伏在晶狀體內的病毒釋放而引起虹膜睫狀體炎，有可能因炎癥而引起眼球萎縮。 5無晶狀體

9、眼需進行屈光矯正和視力訓練，常用的方法有：眼鏡矯正、角膜接觸鏡、人工晶狀體植入。人工晶狀體的植入一般最早在2歲時進行。 三、外傷性白內障 【概述】 本病為眼球鈍挫傷、穿通傷和爆炸傷等引起晶狀體混濁。多見于兒童或年輕人，常單眼發生。 【臨床表現】 1鈍挫傷所致白內障根據挫傷輕重不同，可有晶狀體前表面Vos-sius環混濁，相應的囊膜下混濁、放射狀混濁、板層白內障、局限混濁或完全混濁。還可伴有前房出血、前房角后退、晶狀體脫位、繼發性青光跟等。 2穿通傷所致白內障根據眼球穿通傷引起晶狀體囊膜破裂傷口的大小，可形成局限混濁或晶狀體全部混濁。 3爆炸傷所致白內障爆炸時氣浪可引起類似鈍挫傷所致的晶狀體損傷

10、。爆炸物本身或掀起的雜物也可造成類似于穿通傷所致的白內障。 4電擊傷所致白內障可引起晶狀體前囊及前囊下皮質混濁。多數病例靜止不發展，也可逐漸發展為全白內障。5視力障礙與傷害程度和部位有關。瞳孔區晶狀體受傷后視力很快減退。當晶狀體囊膜廣泛受傷時，除視力障礙外，還伴有眼前節明顯炎癥或繼發性青光眼。 【診斷】 根據受傷史和晶狀體混濁的形態和程度可做出診斷。 【鑒別診斷】 晶狀體脫位：外傷引起白內障外，還可使晶狀體位置發生改變，在診斷時應注意鑒別。 【治療】 1影響視力不大的晶狀體局限混濁，可隨診觀察。 2當晶狀體皮質突入前房，可用糖皮質激素、非甾體抗炎藥及降眼壓藥物治療，待前節炎癥反應消退后手術摘除

11、白內障。 3經治療后炎癥反應不減輕，或眼壓升高不能控制，或晶狀體皮質與角膜內皮層接觸時，應及時摘除白內障。 4當晶狀體全混濁，但光覺和色覺仍正常時，應進行白內障摘除術。 5由于外傷性白內障多為單眼，白內障摘除術后應盡可能同時植入人工晶狀體。 四、代謝性白內障 (一)糖尿病性白內障(diabetic cataract) 【概述】 白內障是糖尿病的并發癥之一，可分為真性糖尿病性白內障和糖尿病患者的年齡相關性白內障。糖尿病時血糖增高，進入晶狀體內葡萄糖增多，己糖激酶作用飽和，葡萄糖轉化為6-磷酸葡萄糖受阻。此時醛糖還原酶的作用活化，葡萄糖轉化為山梨醇。山梨醇不能透過晶狀體囊膜，在晶狀體內大量積聚，使

12、晶狀體內滲透壓增加而吸收水分，纖維腫脹變性而導致混濁。 【臨床表現】 1糖尿病患者的年齡相關性白內障較多見，與年齡相關性白內障相似，但發生較早，進展較快，容易成熟。 2真性糖尿病性白內障 (1)多發生于30歲以下病情嚴重的幼年型糖尿病患者中。 (2)常為雙眼發病，進展迅速，晶狀體可能在數天、數周或數月內全混濁。 (3)開始時在前后囊下的皮質區出現無數分散的、灰色或藍色雪花樣或點狀混濁。可伴有屈光變化。 【診斷】 根據糖尿病的病史和白內障的形態可做出診斷。 【鑒別診斷】其他類型的白內障：根據有無糖尿病史和白內障的形態可以鑒別。 【治療】 當白內障明顯影響視力，妨礙患者的工作和生活時，可在血糖控制

13、下進行白內障摘除術。 (二)半乳糖性白內障(galactose cataract) 【概述】 本病為常染色體隱性遺傳。患兒缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶和半乳糖激酶，使半乳糖不能轉化為葡萄糖而在體內積聚。組織內的半乳糖被醛糖還原酶還原為半乳糖醇。醇的滲透性很強，在晶狀體內的半乳糖醇吸水后，晶狀體囊膜破裂，引起晶狀體混濁。 【臨床表現】 可在生后數日或數周內發生。多為板層白內障。 【診斷】 對于先天性白內障患兒應先篩查尿中半乳糖。如測定紅細胞半乳糖-1-磷酸尿苷轉移酶的活性可明確診斷半乳糖-1-磷酸尿苷轉移醇是否缺乏，應用放射化學法可測定半乳糖激酶的活性，可有助于診斷。 【鑒別診斷】 其他類型的

14、先天性白內障：根據晶狀體的混濁形態和程度，及尿中半乳糖檢查結果，可以鑒別。 【治療】給予無乳糖和半乳糖飲食，可控制病情的發展或逆轉白內障。 (三)手足搐搦性白內障(tetany cataract) 【概述】本病又稱低鈣性白內障，由于血清鈣過低引起。低鈣患者常有手足搐搦，故稱為手足搐搦性白內障。多由于先天性甲狀旁腺機能不足，或甲狀腺切除時誤切了甲狀旁腺，或因營養障礙，使血清鈣過低。低鈣增加了晶狀體囊膜的滲透性，晶狀體內電解質平衡失調，影響了晶狀體代謝。 【臨床表現】 l. 患者有手足搐搦、骨質軟化。 2雙眼晶狀體前后皮質內有輻射狀或條紋狀混濁，與囊膜間有透明帶隔開。囊膜下可見紅、綠或藍色結晶微粒

15、。混濁可逐漸發展至皮質深層。 3如果間歇發作低血鈣，晶狀體可有板層混濁，發展為全白內障或靜止發展。 【診斷】有甲狀腺手術史或營養障礙史，血鈣過低血磷升高，以及全身和眼部的臨床表現可有助于診斷。 【鑒別診斷】 其他類型的白內障：根據晶狀體的混濁形態和程度，及血鈣過低的病史，可以鑒別。 【治療】 1給于足量的維生素D、鈣劑，糾正低血鈣，有利于控制白內障發展。 2當白內障明顯影響視力時可進行白內障摘除術。術前應糾正低血鈣。術中容易出血，應當予以注意。 五、并發性白內障 【概述】 本病是指由于眼部疾病引起晶狀體混濁。眼前后節的許多疾病可引起眼內環境改變，使晶狀體營養或代謝發生障礙，而導致其混濁。常見于

16、葡萄膜炎、視網膜色素變性、視網膜脫離、青光眼、眼內腫瘤、高度近視及低眼壓等。 【臨床表現】 1患者有原發病的表現。 2常為單眼發生。 3由眼前節疾病引起的并發性白內障多由前皮質開始。 4由眼后節疾病引起的并發性白內障先于晶狀體后極部囊膜及囊膜下皮質出現顆粒狀灰黃色混濁，形成較多空泡，逐漸向晶狀體核中心部及周邊部擴展，呈放射狀，形成玫瑰花樣混濁。繼之向前皮質蔓延，逐漸使晶狀體全混濁。以后水分吸收，囊膜增厚，晶狀體皺縮，并有鈣化等變化。 5由青光眼引起者多由前皮質和核開始。 6高度近視所致者多為核性白內障。 【診斷】 根據晶狀體混濁的形態、位置和原發病，可以診斷。 【鑒別診斷】其他類型白內障：根據

17、有無原發病，以及晶狀體混濁的形態、部位和程度，可以鑒別。 【治療】 1治療原發病。 2并發性白內障已影響工作和生活時，如果患眼光定位準確，紅綠色覺正常，可進行手術摘除白內障。 3各種炎癥引起的并發性白內障對手術的反應不同，有的可引起嚴重的并發癥，應根據原發病的種類，在眼部炎癥很好控制以后，再考慮手術。 4對白內障摘除后是否植入人工晶狀體應慎重考慮。 六、藥物性白內障 【概述】 長期應用或接觸對晶狀體有毒性作用的藥物或化學藥品可導致晶狀體混濁，稱為藥物性白內障。容易引起晶狀體混濁的有糖皮質激素、氯丙嗪、縮瞳劑等，化學藥品有三硝基甲苯、二硝基酚、萘和汞等。 【臨床表現】 1患者有與上述藥物或化學藥

18、品的接觸史。 2糖皮質激素所致的白內障用藥劑量大和時間久，發生白內障的可能性大。開始時后囊膜下出現散在的點狀和淺棕色的細條混濁，并有彩色小點，逐漸向皮質發展。后囊膜下形成淡棕色的盤狀混濁，其間有彩色小點和空泡，最后皮質大部分混濁。 3縮瞳劑所致的自內障 晶狀體混濁位于前囊膜下，呈玫瑰花或苔蘚狀，有彩色反光。一般不影響視力。有些病例發現過晚，混濁可擴散到后囊膜下和核，停藥后混濁不易消失，但可停止發展。 4氯丙嗪所致的白內障 長期大量服用氯丙嗪后對晶狀體和角膜產生毒性作用。開始時晶狀體表面有細點狀混濁，瞳孔區色素沉著。以后細點混濁增多，前囊下出現排列成星狀的大色素點，中央部較密集，并向外放射。重者中央部呈盤狀或花瓣狀混濁，并向皮質深部擴展。當前囊下出現星狀大色素點時，角膜內皮和后彈力層有白色、黃色或褐色的色素沉著。 5三硝基甲苯所致的白內障長期與三硝基甲苯接觸有發生白內障的危險。首先晶狀體周邊部出現密集的小點混濁，以后逐漸進展為由尖端向著中央的楔形混濁連接成環形的混濁。環與晶狀體赤道部有一窄的透明區。繼之中央