1、高血壓腦出血微創(chuàng)治療再出血并發(fā)癥的防治研究    摘要：目的總結(jié)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血的治療經(jīng)驗，通過方法改進，減少再出血的發(fā)生，進一步提高高血壓腦出血的治療水平。方法將132例高血壓腦出血患者隨機分成對照組和觀察組，對照組63例，使用應(yīng)用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針；觀察組69例，使用改良步驟和改良工具，放置硅膠管，分別對患者進行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫外引流治療，并對患者的進步率、顯著進步率、治愈率、死亡率和再出血發(fā)生率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果兩組患者的再出血發(fā)生率和總有效率均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論步驟和工具的改良能減少再出血幾率是發(fā)生，治

2、療效果優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)。關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)；穿刺；再出血中圖分類號：11743.3文獻標志碼：B文章編號：1672-4208(2011)20-0034-04人們對高血壓腦出血手術(shù)治療持消極態(tài)度，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫外引流術(shù)為高血壓腦出血治療開辟了新途徑，因該手術(shù)能迅速解除腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓，又有失血少，創(chuàng)傷小、快速、簡便、節(jié)約人力物力等優(yōu)點，已越來越多的被臨床醫(yī)生接受而得到廣泛應(yīng)用，近年來臨床已取得良好療效，但該技術(shù)穿刺具有一定的盲目性，既不能直視血腫，也不能在直視下避開血管，術(shù)者也無法在術(shù)中找到出血動脈進行止血，技術(shù)操作還需要進一步研究提高，以盡可能擬補這一手術(shù)本身的缺陷。再出血是影響該手術(shù)

3、預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，如何降低再出血的發(fā)生率，對腦出血微創(chuàng)手術(shù)來說尤為重要。再出血概念是指一次高血壓腦出血患者出血完全停止后，由于微創(chuàng)穿刺所致或再一次血管破裂出血，是二次行為，以上從時間角度來定義，本文再出血也包括第一次出血停止前和停止后的手術(shù)操作導(dǎo)致的出血，也包括手術(shù)操作導(dǎo)致另一部位的出血，從空間和時間上進一步完善了再出血的概念。本文從再出血角度深入分析手術(shù)操作，并給予改良，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料132例高血壓腦出血患者隨機分成對照組和觀察組，對照組：63例，男37例，女26例，年齡3488歲，平均62，6歲；觀察組：69例，男38例，女31例，年齡3876歲，平均57.9歲。

4、兩組患者的性別、年齡、出血量(按多田公式計算)無統(tǒng)計學差異。病例選擇符合：(1)既往有高血壓病史；(2)顱腦CT證實有腦出血；(3)無凝血機制缺陷障礙，無口服腸溶阿司匹林史；(4)無顱內(nèi)動脈瘤或者腦血管畸形證據(jù)或者非可疑患者；(5)基底節(jié)出血大于30ml，腦葉出血大于30ml，丘腦出血大于10ml，血腫量計算根據(jù)CT，按照多田公式計算。1.2方法依據(jù)頭顱CT片確定血腫中心在顱骨表面投影位置，避開顱內(nèi)大血管和功能區(qū)，穿刺完成后用尿激酶溶解血腫，引流35d。腦膜后，是由手動緩慢推進入血腫腔，不但深度準確可控，而且對腦組織和血管做到了最小的損害，不同于針鉆-體高速旋轉(zhuǎn)進入，對腦組織和血管破壞極大，直

5、接對血管造成毀滅性破壞甚至將血管卷入鉆頭抽離腦組織而斷裂出血。血管卷入鉆頭抽離腦組織而斷裂出血。所用手鉆快而省力，鉆通顱骨需要數(shù)秒至15S之間，輕松完成，不會使手腕、手指因受震動或者用力過大時問過長而顫抖，使下一步的精細動作受到影響。本實驗一系列步驟和工具的組合，使手術(shù)完成順利、迅速，能為整個手術(shù)節(jié)約數(shù)分鐘甚至十分鐘以上的時間，時間的縮短，除了為患者爭取了降顱壓的寶貴時間外，能減少了手術(shù)對患者惡性刺激的時間，減少了意外情況發(fā)生，如血壓過高，患者突然不配合等，導(dǎo)致再出血的幾率的增加。1.3療效評價方法根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后30天神經(jīng)功能缺損評分標準評定結(jié)果分為5級，1級為治愈：功能缺損評分減少911

6、00，病殘度O級；2級為顯著進步：功能缺損評分減少4690，病殘度13級；3級為進步：功能缺損評分減少1845；4級為無進步：功能缺損評分減少或增加在18以內(nèi)；5級為死亡以13級計算總有效率，并觀察2組再出血發(fā)生率。1.4統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析使用SPSS15.0軟件實現(xiàn)。兩組患者治療效果比較，為有序分類變量，采用Mantel-Haenszel chi-square檢驗(統(tǒng)計指標因此改變)，P<0.05其差別有統(tǒng)計學意義。兩組患者總再出血發(fā)生率比較，采用采用x2檢驗，結(jié)果P<0.05有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果兩組患者經(jīng)治療1月，治愈率、顯著進步率、進步率、總有效率、死亡率、再出血發(fā)生率兩組均

7、有統(tǒng)計學差異，見表1、2。3討論長期以來，對高血壓腦出血的治療以挽救生命作為宗旨，通常是在內(nèi)科治療無效時采用外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長、失血多、需全麻，引起的損傷水腫反應(yīng)重，療效差，病死率居高不下。手術(shù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致人為的造成患者病情加重，以往的文獻報道多認為高血壓腦出血的內(nèi)科保守治療優(yōu)于外科手術(shù)治療，或者療效相似；故而人們對高血壓腦出血手術(shù)治療持消極態(tài)度。而近年來微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在臨床的應(yīng)用為腦出血的治療開辟了新的方法，其相關(guān)報道和文獻也層出不窮，普遍認為該手術(shù)縮短了手術(shù)時間，是一種安全迅速解除腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，又有失血少、創(chuàng)傷小、快速、簡便、節(jié)約人力物力、術(shù)

8、后患者意識恢復(fù)快、治療有效率高、病死率低等優(yōu)點，越來越被廣大臨床醫(yī)生所接受。筆者認為，目前的手術(shù)方法還不夠成熟，需要進一步研究改進。3.1手術(shù)中再出血的病變基礎(chǔ)長期高血壓可導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈損害，深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性，以及動脈粥樣硬化、血管彈性變差，這些改變首先侵及動脈中層，逐漸形成小動脈瘤或微夾層動脈瘤，導(dǎo)致破裂出血。由于微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血，只能暫時清除腦內(nèi)血腫腔的血液，未從根本上消除患者的發(fā)病基礎(chǔ)，容易導(dǎo)致新的出血，同時原破裂血管處形成血栓不牢，早期血腫壁尚未形成，以及血腫周圍腦組織于血腫清除后快速復(fù)位導(dǎo)致腦血流突然升高，局部自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)的血管容易破裂所致二次出血

9、，血管病變基礎(chǔ)的存在，加上顱內(nèi)因出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓不均衡產(chǎn)生遞變內(nèi)應(yīng)力等因素的影響，致使手術(shù)操作過程中，血管極易受器械銳性、鈍性損傷出血，尤其鉆顱骨產(chǎn)生的震動，對于存在壓力遞變內(nèi)應(yīng)力的腦組織、腦血管產(chǎn)生極大的破壞作用，也會因為破壞血管再出血，患者的恐懼、煩躁患者的躁動和突然用力反抗致使顱內(nèi)壓、血壓的驟然變化，血腫排除后的壓力降低，血腫壓迫使病變血管出血自止的作用減弱或者消失，均是導(dǎo)致再出血的因素。3.2為防止再出血，對手術(shù)操作的要求穿刺原則上選擇血管稀少的區(qū)域、最短的途徑和非功能區(qū)，靶點應(yīng)該定為血腫中心偏外一些，具體可用假想血腫完全清除腦組織復(fù)位后的潛在血腫腔中點為最佳目標，深度不可超越此點，刺入

10、過深，往往引起原出血點部位的致密血腫，使之活動，導(dǎo)致原出血部位二次繼續(xù)出血，甚至直接損傷出血部位的血管引起出血。減少不必要的銳性損傷，比如骨渣進入顱內(nèi)會對腦血管、腦組織產(chǎn)生銳器損傷。嚴禁硬腦膜剝離導(dǎo)致硬膜外滲血，嚴禁硬腦膜和引流管吻合無張力導(dǎo)致硬腦膜破碎邊緣出血、滲血。嚴禁使用平頭穿刺針或者穿刺管刺入顱內(nèi)，防止血管被推拉移位過度導(dǎo)致血管痙攣甚至斷裂出血。穿刺針或者管刺入顱內(nèi)的速度不宜過快，速度快，沖量大，對血管破壞重，造成出血幾率增加。穿刺針或者管刺入顱內(nèi)，嚴禁高速旋轉(zhuǎn)進入，其對接觸的血管會造成毀滅性打擊。操作手術(shù)時間要短，減少對患者刺激的時間，縮短刺激患者引起緊張導(dǎo)致血壓升高的時間，同時減少

11、患者煩躁突然出現(xiàn)不配合等意外情況的發(fā)生的幾率，從而減少再出血幾率。測量準確，實際操作要嚴格無偏差與設(shè)計穿刺路線穿刺一次成功，盡可能不調(diào)管，即使調(diào)管，必須沿原方向拔出管后重新刺入，嚴禁顱內(nèi)直接調(diào)整方向。操作精細，準確，穿刺點用兩種以上的方法定位，防止系統(tǒng)誤差，多次測量可以減少測量誤差，數(shù)據(jù)要求填表，并在手前手、術(shù)中反復(fù)校對。血腫抽吸一定量少，可在不同時間多次抽吸，以自行流出為主，抽吸用玻璃注射器或者用軟管本身的彈力，禁止用一次性塑料注射器，因為塑料注射器活塞為橡膠，靜止和滑動摩擦系數(shù)變化大，導(dǎo)致內(nèi)部負壓手動控制不穩(wěn)，易造成壓力驟然變化引起出血。要求一旦發(fā)生患者不可控的頭部突然擺動，要做到器械和頭

12、部運動的同步，防止器械在顱內(nèi)發(fā)生擺動。而傳統(tǒng)的鉆均是用兩只手操作，助手固定頭部，患者的頭部動了后術(shù)者才發(fā)現(xiàn)，此時已經(jīng)發(fā)生了鉆體在顱內(nèi)的擺動，助手給主刀傳遞信息根本沒有時間。器械數(shù)據(jù)讀數(shù)可信，在操作過程中無變化，例如受力拉長硅膠管其刻度讀數(shù)偏小，容易造成置管過深引發(fā)新的出血；反復(fù)旋轉(zhuǎn)活動的鉆體會引起固定旋鈕松動，也會引起穿刺過深。術(shù)后保持引流管通暢是保證引流效果的關(guān)鍵引流管引流袋防煩躁設(shè)計固定，患者突然坐起或者站起，不會拔出引流管。3.3其他注意事項準備工作，詢問患者是否有口服阿司匹林等藥物；是否有血液??；急查血常規(guī)和凝血系統(tǒng)。對清醒的患者，術(shù)前要進行心理干預(yù)，減少對患者的刺激，并取得患者的配合

13、；對于煩躁的患者，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜；穩(wěn)定患者血壓，收縮壓要不高于180mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；根據(jù)患者情況給予止血藥；術(shù)前術(shù)后減少患者搬動，如患者必需搬動，則要保證正確的搬動姿勢，原則上應(yīng)有34人同時進行，動作要一致，防止患者反射性用力。手術(shù)時機選擇，現(xiàn)一般認為發(fā)病6h之內(nèi)部分出血尚未停止，出血后612 h進行微創(chuàng)抽吸的時間是降低病死率，提高生存質(zhì)量的最佳時機，太早因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加，而太遲則會導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細胞受壓，腦細胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率和致殘率上升。術(shù)后繼續(xù)心理干預(yù)，煩躁患者繼續(xù)鎮(zhèn)靜。營養(yǎng)支持，患者顱內(nèi)出血，消化道出

14、血，均會消耗凝血因子，給予充分的能量、營養(yǎng)和維生素，能保證機體需要。保持呼吸道通暢，減少患者咳嗽，必要時氣管切開護理。保持大小便通暢，防止膀胱充盈引起煩躁和便秘引起的用力。惡心嘔吐的患者，給予止吐，進食，必要時插胃管減壓。防止膀胱沖洗不當、輸液反應(yīng)等醫(yī)源性誘因的發(fā)生。防止癲癇發(fā)作。對于頑固性呃逆患者，給予積極治療。3.4再出血的治療局部使用腎上腺素冰鹽水，靜脈應(yīng)用止血藥，一般效果較好，如效果差，則需要開顱清除血腫并止血等。對于非高血壓腦出血(動脈瘤、血管畸形或有凝血障礙者等)患者，應(yīng)考慮外科開顱手術(shù)清除血腫并止血。綜上所述，微創(chuàng)治療高血壓腦出血，除了一般的注意事項外，應(yīng)重視手術(shù)操作步驟，為減少再出血這一并發(fā)癥，必須從頭皮、顱骨外板和板障、顱骨內(nèi)板、硬腦膜、皮層血管和腦組織分成不同的步驟并應(yīng)用相應(yīng)的工具嚴格操作，盡可能消除增加損傷血管的因素，減少術(shù)中頭皮、顱骨的出血，保護顱內(nèi)血管，減少顱內(nèi)血管的損傷幾率，防止出血動脈端血栓脫落，減少血腫腔內(nèi)血腫硬塊的活動，從而減少顱內(nèi)再出血的幾率，防止這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 &#