1、    重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的分析與預(yù)防措施作者：閻麗娟    作者單位：太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009【摘要】  目的：分析重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)院感染的特點及發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，探討有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施。方法：對神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、胸外科ICU 2004年1月2005年12月入住患者發(fā)生醫(yī)院感染的臨床資料進(jìn)行前瞻性監(jiān)測和分析。結(jié)果：監(jiān)測2 122人次，發(fā)生醫(yī)院感染167 例，醫(yī)院感染率7.87，醫(yī)院感染部位以下呼吸道為首位，醫(yī)院感染病原菌以G桿菌為主，占67.14。

2、結(jié)論：ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)，應(yīng)重點監(jiān)測；侵入性操作與醫(yī)院感染的發(fā)生有直接關(guān)系，加強(qiáng)預(yù)防控制醫(yī)院感染措施，是降低醫(yī)院感染發(fā)病率的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】  重癥監(jiān)護(hù)病房；醫(yī)院感染；預(yù)防措施由于ICU是危重患者監(jiān)護(hù)及治療的特殊區(qū)域，患者病情危重，大量使用抗生素及接受各種有創(chuàng)檢查和治療，造成免疫功能低下，很容易發(fā)生醫(yī)院感染1。為預(yù)防和控制ICU醫(yī)院感染，2004年1月2005年12月對神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、胸外科ICU開展目標(biāo)性監(jiān)測，報告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料 

3、;   對2004年1月2005年12月住進(jìn)神經(jīng)外科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、胸外科ICU全體患者包括轉(zhuǎn)出ICU的患者隨診48 h。    1.2  方法    采用前瞻性監(jiān)測方法，預(yù)先設(shè)計調(diào)查表格，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、入ICU診斷、住ICU天數(shù)、轉(zhuǎn)出去向、留置尿管時間、動靜脈插管時間、使用呼吸機(jī)時間、氣管切開時間、手術(shù)名稱、麻醉方式、顱內(nèi)引流時間、留置胃管時間、吸氧時間、吸痰時間、抗生素使用情況，最后形成“ICU日志與月報表”2，并進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測。    1

4、.3  診斷標(biāo)準(zhǔn)    參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)，對無明顯潛伏期入住ICU病房48 h后發(fā)生的感染，填寫醫(yī)院感染病例登記表。    2  結(jié)    果    2.1  統(tǒng)計結(jié)果    ICU患者日志匯總、ICU醫(yī)院感染統(tǒng)計、ICU醫(yī)院感染部位分布統(tǒng)計、侵入性操作相關(guān)感染統(tǒng)計分別見表1表4。    2.2  醫(yī)院感染細(xì)菌學(xué)監(jiān)測    本次調(diào)

5、查醫(yī)院感染患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本143份，病原菌以G桿菌為主，占67.14，G球菌占25.88，真菌占7.00。G桿菌中肺炎克雷伯菌居首位38株，銅綠假單胞菌居第2位19株，見表5。 表1  2004年1月2005年12月ICU患者日志匯總 表2  2004年1月2005年12月ICU醫(yī)院感染匯總表3  感染部位與構(gòu)成比(n203)表4  2004年1月2005年12月ICU醫(yī)院感染匯總    3  討    論    ICU是我院醫(yī)院感染的高發(fā)病區(qū)，醫(yī)

6、院感染率7.87，醫(yī)院感染例次率9.57，明顯高于我院平均感染率4.42，感染例次率4.90。從本次調(diào)查結(jié)果顯示引起醫(yī)院感染的主要原因除與ICU患者多為重癥顱腦損傷、顱腦或脊髓腫瘤、腦出血、心臟手術(shù)等病情危重、機(jī)體抵抗力差有關(guān)外，侵入性操作是引起醫(yī)院感染的主要危險因素。使用呼吸機(jī)、氣管切開、留置導(dǎo)尿、留置胃管、深靜脈插管、顱內(nèi)放置引流管等侵入性操作為搶救患者提供了可靠途徑，但是它可以將外部環(huán)境中的細(xì)菌帶入體內(nèi)，也可將體內(nèi)某一部位細(xì)菌帶至其他部位，引起感染。加之由于病室環(huán)境消毒不嚴(yán)格或被污染，呼吸機(jī)管道、吸氧管、濕化瓶及液體、超聲霧化器清洗消毒不徹底，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行護(hù)理操作未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，

7、接觸患者前后手部的清潔消毒不徹底，造成病原菌間接傳播的外源性因素也極易導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染。通過監(jiān)測和病原學(xué)的分析及時發(fā)現(xiàn)了感染聚集的趨勢，并找到了呼吸機(jī)管路、氧氣濕化瓶的消毒、濕化液以及吸痰器接頭的污染是造成感染的主要環(huán)節(jié)，由于及時采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，感染得到控制，防止了醫(yī)院感染的流行。 表5  ICU常見病原菌    ICU感染部位以下呼吸道居首位，顱內(nèi)感染居第二位，泌尿道感染居第三位。由于ICU患者多伴有不同程度的意識障礙，吞咽困難，易引起誤吸、咳嗽反射遲鈍、口咽及氣管的分泌物不能充分排出，人工氣道的建立特別是氣管切開后，使患者呼吸道防御屏障遭

8、到破壞，外界空氣直接吸入氣道，進(jìn)入肺內(nèi)，失去了上呼吸道對吸入空氣的濕化及過濾作用，氣道黏膜容易干燥，影響了纖毛運動而阻礙分泌物的排出，容易發(fā)生呼吸道及肺部感染。本次監(jiān)測顱內(nèi)引流管相關(guān)顱內(nèi)感染率，多發(fā)生在引流時間7 d者，分析原因可能來自細(xì)菌的逆行感染，如引流管的護(hù)理不當(dāng)，更換引流袋時無菌操作不嚴(yán)格增加了感染的機(jī)會。我院臨床醫(yī)生對尿路感染不重視，幾乎不做尿培養(yǎng)，留置尿管的患者多進(jìn)行膀胱沖洗，破壞了尿道的正常生理防御功能，極易造成感染，加之無癥狀菌尿癥的存在，使我院ICU尿道感染率與報道顯著不同。    本次監(jiān)測ICU醫(yī)院感染病原菌以G桿菌為主，占67.14，主要致病

9、菌依次為：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌。G球菌占25.88，真菌占7.00。MRSA發(fā)生率較高，占G球菌總數(shù)的51.35，分析原因是ICU患者住院天數(shù)長，且多選用第三代頭孢菌素有關(guān)。多重耐藥菌株的增多，提示應(yīng)高度重視，必要時應(yīng)隔離治療。    預(yù)防措施：第一，空氣凈化，保持病房環(huán)境清潔：限制不必要的人員進(jìn)出病房，工作人員進(jìn)入病區(qū)前應(yīng)先洗手、穿工作服、換專用鞋、戴帽子、口罩，有呼吸道疾病暫離監(jiān)護(hù)室。病房衛(wèi)生應(yīng)每日用含氯消毒劑擦拭地板、床頭桌、病床沿、觀察臺2次，房間每周徹底清潔1次，門窗、墻壁、所有儀器、設(shè)備、床、柜等用含氯消毒劑擦拭1遍，地面要徹底刷洗

10、。患者轉(zhuǎn)出ICU后應(yīng)做終末消毒。經(jīng)常開窗通風(fēng)，采用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器，可以對室內(nèi)空氣進(jìn)行動態(tài)連續(xù)凈化和消毒，保持ICU病房空氣的潔凈，避免交叉感染。第二，洗手：洗手是清除病原菌有效的方法。提倡科學(xué)洗手流動水洗手法，洗手液應(yīng)保持取用時的清潔，洗手后用擦手紙巾3。手套可有效隔絕病原微生物，但要明確戴手套并不能降低操作者雙手帶菌情況，在戴手套前后均要認(rèn)真洗手，樹立既要保護(hù)自己，又要保護(hù)患者和病室環(huán)境的觀念。治療車上應(yīng)配快速手消毒劑，防止醫(yī)護(hù)人員的手成為傳播醫(yī)院感染的媒介。加強(qiáng)對各類管道和醫(yī)療器械的消毒：各類管道應(yīng)按要求定時更換、消毒、滅菌，如連續(xù)使用的呼吸機(jī)管道、超聲霧化器管道、吸氧管、氧氣濕化

11、瓶，每日必須用1 000 mg/L有效氯消毒溶液浸泡30 min，可有效殺滅致病菌，干燥保存，濕化液應(yīng)每日更換滅菌蒸餾水，各種導(dǎo)管定期采樣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，如疑有感染跡象，應(yīng)立即采取措施。第四，對氣管切開的患者，必須重視無菌操作和輕柔的吸痰動作，吸痰一次一管，吸痰時間15 s，痰液黏稠不宜吸出時，可用生理鹽水10 mL糜蛋白酶5 mg行氣管滴入，每次滴入5 mL以刺激咳嗽、稀釋痰液，并定期留痰做細(xì)菌培養(yǎng)。氣管切開不接呼吸機(jī)的患者，管口覆蓋1層無菌紗布，定時在紗布上滴生理鹽水，保持氣管充分濕化。切口處敷料每日更換，遇污染或黏濕隨時更換。氣管內(nèi)套管每48 h更換1次，痰少可24 h更換1次，換下的內(nèi)

12、套管用流動水清洗干凈后，浸泡在2戊二醛溶液中30 min，再用滅菌生理鹽水沖洗干凈后，放入無菌容器中備用。當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，呼吸功能恢復(fù)，咳嗽有力，盡早停止氣管切開，減少肺部感染發(fā)生。第五，顱內(nèi)放置引流管的患者，天然屏障被破壞，易引起顱內(nèi)感染。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行低位引流，在翻身、搬動等護(hù)理操作時，應(yīng)避免牽拉引流管，隨時檢查引流管是否受壓、扭曲，每日更換引流袋，并消毒引流管接口，預(yù)防污染導(dǎo)致逆行感染。第六，留置導(dǎo)尿不僅破壞了尿道的正常生理環(huán)境，還破壞了膀胱對細(xì)菌的機(jī)械防御，從而削弱了尿道黏膜對細(xì)菌的抵抗力，隨著留置導(dǎo)尿時間的延長，菌尿的感染發(fā)生率也持續(xù)地增加。應(yīng)盡可能縮短留置導(dǎo)尿時間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，尿袋位置低于床面至少10 cm，保持引流通暢，定時更換引流管及尿袋，防止脫落和污染，減少膀胱沖洗。第七，合理使用抗生素：根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果選用抗生素，降低耐藥菌株。執(zhí)行時護(hù)士必須掌握合理用藥知識，根據(jù)藥物半衰期決定給藥時間，自覺按規(guī)定時間給藥，觀察療效，及時向醫(yī)生提供停藥及換藥的依據(jù)，最大限度提高抗生素使用效果，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時注意2種抗生素不宜置于同一種溶液中靜脈滴注。綜上所述，為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，ICU應(yīng)重點監(jiān)測，加強(qiáng)各項預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作，對提高臨