1、病例書寫規(guī)范與質(zhì)控病例書寫規(guī)范與質(zhì)控管理病例書寫規(guī)范與質(zhì)控管理 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控醫(yī)院病案書寫要求及有關(guān)制度 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控一般要求一般要求 1、入院記錄（或入院病歷）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)同時(shí)寫入院記錄（或入院病歷）。2、入院病歷及入院記錄必須在采取病史及系統(tǒng)體檢后，經(jīng)過綜合分析，加工整理后書寫。對(duì)陽性發(fā)現(xiàn)宜力求詳盡，由鑒別診斷價(jià)值的陰性材料亦應(yīng)列入。應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)記錄，不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞。患者提及以前所患疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號(hào)，對(duì)與本病有關(guān)的疾病應(yīng)注明癥狀及治療經(jīng)過。所述各類事實(shí)，盡可能明確其發(fā)生日期（年齡）及地點(diǎn)，急性病應(yīng)詳詢發(fā)病時(shí)刻。3、對(duì)他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均按新

2、入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者寫轉(zhuǎn)入記錄。4、入院病歷及入院記錄盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師巡診前完成，最遲不得超過24小時(shí)。對(duì)急診、危重病人及時(shí)書寫首次病程記錄，并按時(shí)完成入院記錄。病例書寫規(guī)范與質(zhì)控一般要求一般要求5、除批準(zhǔn)使用的表格式病歷或表格式病程記錄外，不得使用表格式病歷或病程記錄。科研用表格式病歷不能替代入院病歷或入院記錄。6、疾病診斷和手術(shù)名稱按國際疾病分類（ICD-9）書寫，譯名以英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)，尚無準(zhǔn)確譯名，可用拉丁文或原文。度量衡量使用國家統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)法定計(jì)量單位名稱。7、任何記錄均應(yīng)注明年、月、日，必要時(shí)記時(shí)刻。例如，1989年12月6日下午6時(shí)，可寫成1989-12-6，18：00

3、。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時(shí)，須正楷簽署本人姓名。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師以紅墨水筆修正及簽名，修改病歷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。科主任應(yīng)審閱各級(jí)醫(yī)師病歷，修改甚多者應(yīng)及時(shí)謄清（每頁病歷修改達(dá)5處或字?jǐn)?shù)超過20個(gè)字）。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控一般要求一般要求8、每張記錄紙上均需填寫患者姓名、住院號(hào)、科別及用紙次序頁碼。入院病歷、入院記錄、病程記錄分別編排頁碼。9、各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)具體準(zhǔn)確、系統(tǒng)完整，文詞要簡明、通順、易懂。各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定時(shí)間完成。除另有規(guī)定者外，一律用藍(lán)黑墨水筆書寫。10、各項(xiàng)病案書寫統(tǒng)一使用規(guī)定的專用記錄紙張。11、凡未列出內(nèi)容，按醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（第四版）執(zhí)行

4、病例書寫規(guī)范與質(zhì)控規(guī)范性要求規(guī)范性要求 依據(jù)中國人民解放軍第四版常規(guī)和“軍字1號(hào)工程”醫(yī)生工作站模塊的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特制定我院電子病歷書寫規(guī)范。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案 病案系所有醫(yī)療護(hù)理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應(yīng)，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據(jù)之一，也是醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、新農(nóng)合報(bào)銷和有關(guān)理賠方面的的重要憑據(jù)和用人單位錄用工作人員、傷殘?jiān)u估、病休證明的依據(jù)。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能強(qiáng)化病案質(zhì)量管理委員會(huì)職能負(fù)責(zé)研究和探索醫(yī)院病案管理工作，定

5、期組織檢查、分析病案現(xiàn)狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量或管理工作問題，提出改進(jìn)和處理意見，報(bào)院首長批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控醫(yī)院病案質(zhì)量管理方案病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度病案質(zhì)量實(shí)行三級(jí)監(jiān)控制度1、自查自查：經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程。2、科查科查：上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病案進(jìn)行審修、指導(dǎo)，并逐級(jí)簽名。主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師利用查房、教學(xué)及對(duì)病案首頁簽名時(shí)，應(yīng)逐級(jí)檢查病案書寫質(zhì)量。各科室應(yīng)每月召開病案質(zhì)量分析會(huì)，重點(diǎn)對(duì)危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開死亡病例討論會(huì)。3、院查院查：醫(yī)務(wù)處定期不定期組

6、織對(duì)在院病例進(jìn)行抽機(jī)抽查和點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院質(zhì)控小組定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查和評(píng)分。病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。每年醫(yī)務(wù)處會(huì)同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì)，組織舉辦1-2次病案評(píng)展。病例書寫規(guī)范與質(zhì)控病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求病案書寫堅(jiān)持從嚴(yán)要求 1、病案書寫參照下發(fā)的規(guī)范格式執(zhí)行，各醫(yī)技科室報(bào)告單按制式報(bào)告單格式書寫。2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對(duì)待每位傷病員，書寫好每份病歷。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制病案質(zhì)量評(píng)定實(shí)行單項(xiàng)否決制 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)量直接降為乙級(jí)1、病

7、案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。4、缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級(jí)量直接降為乙級(jí)6、無三級(jí)檢診或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶

8、救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷量直接降為丙級(jí)病歷 1、存在兩項(xiàng)以上乙級(jí)病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。4、重要操作失誤者。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級(jí)病歷量直接降為丙級(jí)病歷 5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。6、重要病案內(nèi)容缺如：缺入院記錄、住

9、院病歷、首次病程記錄、現(xiàn)病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護(hù)理文件等之一者。7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo)強(qiáng)化病案書寫的培訓(xùn)與指導(dǎo) 1、凡新來院的住院醫(yī)師（含聘用醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師（含研究生），均須進(jìn)行病案書寫規(guī)范的崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才予上崗。2、住院醫(yī)師（1年以下）和進(jìn)修醫(yī)師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號(hào)和書寫醫(yī)師姓名。3、實(shí)習(xí)醫(yī)師可在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內(nèi)容，不得

10、與患方簽署任何知情同意書。 4、實(shí)習(xí)醫(yī)師在臨床科實(shí)習(xí)期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理 綜合目標(biāo)管理方案對(duì)輔助檢查診斷較疑難、結(jié)果不確定或與病情不符者，醫(yī)技科值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時(shí)組織科內(nèi)討論，并將分析結(jié)果及時(shí)反饋臨床科。 確保麻醉質(zhì)量和安全。 醫(yī)療文書管理有關(guān)規(guī)定 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控醫(yī)院三級(jí)檢診制度 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控住院醫(yī)師檢診制度住院醫(yī)師檢診制度 1、對(duì)新入院傷病員，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員，應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師

11、。上級(jí)醫(yī)師檢診病人下達(dá)的檢查治療意見應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，記入病案。2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)采集病史、認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)檢查（三大常規(guī)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成），作出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。3、重要臟器穿刺或活檢、手術(shù)探查、窺鏡檢查和X線攝影、造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)主治醫(yī)師或科主任同意，做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。4、檢查住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制度。經(jīng)治醫(yī)師每天上午查房一次，觀察病情變化，做好診治工作；下午和手術(shù)日重點(diǎn)巡視，了解傷病員的處置、思想、生活動(dòng)態(tài)情況；晚上對(duì)重癥病員進(jìn)行重點(diǎn)了解和處置，并向值班醫(yī)師交待清楚。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，準(zhǔn)確報(bào)告病情變化、處置及存在的問題

12、等。病例書寫規(guī)范與質(zhì)控主治醫(yī)師檢診制度主治醫(yī)師檢診制度 主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)本組（病區(qū)）傷病員每天重點(diǎn)查房、每周普遍查房各一次，檢查診療護(hù)理和病歷書寫質(zhì)量，重點(diǎn)解決疑難重癥病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。掌握本組（病區(qū)）傷病員的病情變化，對(duì)新入院病人及時(shí)檢診，直接指導(dǎo)、參與處理重危、急癥和疑難傷病員，并報(bào)告科主任和上級(jí)醫(yī)師。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控科正（副）主任、正副主任醫(yī)師科正（副）主任、正副主任醫(yī)師檢診制度檢診制度 科正（副）主任、正副主任醫(yī)師每周對(duì)本科傷病員查房一次，檢查醫(yī)療護(hù)理和病歷質(zhì)量，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)，解決疑難問題。各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。重點(diǎn)檢查新入院傷病員，隨時(shí)巡視重危、疑難

13、和大手術(shù)前后的傷病員，把好檢查、診斷、治療關(guān)。對(duì)危重、疑難病例在本科范圍內(nèi)應(yīng)及時(shí)組織討論，修訂和完善診療方案；因病情需要，本科條件又不能完全滿足，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)科間、院內(nèi)或院外會(huì)診。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控住院病歷書寫范例及住院病歷書寫范例及說明說明病例書寫規(guī)范與質(zhì)控入院記錄 一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職別、籍貫、工作單位、住址、入院日期、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者及可靠程度等14項(xiàng)。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控入院記錄主訴主訴 癥狀、部位、時(shí)間三要素 ；以主要癥狀為主線進(jìn)行描述，不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀；主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序 ；一般不超過20字。 現(xiàn)病史

14、現(xiàn)病史 既往史既往史 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控首次病程記錄 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃等。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控日常病程記錄 日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間具體到分鐘；病情較重患者至少2天記錄1次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次病程記錄。病情轉(zhuǎn)危或出現(xiàn)變化應(yīng)隨時(shí)記錄。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控術(shù)前小結(jié) 1、

15、術(shù)前小結(jié)接病程記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并在手術(shù)前1-2天完成。2、術(shù)前小結(jié)必須有手術(shù)者審修、簽字。3、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：病情摘要、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱和麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、已進(jìn)行術(shù)前討論記錄，可不書寫術(shù)前小結(jié)。病例書寫規(guī)范與質(zhì)控術(shù)前討論記錄 1、大手術(shù)、本院首次開展的手術(shù)、疑難重癥、可能致殘或死亡的手術(shù)、術(shù)前未定式的手術(shù)等，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。有術(shù)前討論記錄，可不書寫術(shù)前小結(jié)。2、術(shù)前討論在手術(shù)前1-2天組織（緊急的重大手術(shù)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行），由科正(副)主任或正(副)主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)組醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、 護(hù)士及有關(guān)人員參加，經(jīng)治醫(yī)師為記錄員。3、術(shù)前討論記錄接病程記錄，

16、并有手術(shù)者審修、簽字。4、術(shù)前討論內(nèi)容：著重討論術(shù)前診斷及診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，確定手術(shù)及麻醉方案，分析可能出現(xiàn)的意外及防范措施，提出術(shù)中注意事項(xiàng)，分工與科間配合，術(shù)后病情觀察及護(hù)理要求等。5、術(shù)前討論程序：首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情摘要，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充；參加人員就討論要點(diǎn)提出意見；最后由主持人匯總意見，形成總結(jié)（按術(shù)前小結(jié)的要素進(jìn)行歸納）。病例書寫規(guī)范與質(zhì)控手術(shù)記錄 手術(shù)者應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（另頁書寫），特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者審修、簽字。手術(shù)記錄的內(nèi)容： 1、一般項(xiàng)目：（1）手術(shù)時(shí)間：（2）術(shù)前診斷：（3）手術(shù)名稱：應(yīng)規(guī)范全稱，不可含糊籠統(tǒng)或杜撰，不可縮寫或使用（4）

17、手術(shù)人員：（5）簽名與記錄時(shí)間：2、術(shù)中所見：3、操作過程：內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)具體，層次分明，條理清楚。4、病人術(shù)中情況，生命體征，麻醉效果，手術(shù)是否順利；出血量估計(jì)、輸血量、輸液量和術(shù)中用藥情況；術(shù)畢時(shí)的病人情況，何時(shí)蘇醒安返病房；如使用鎮(zhèn)痛泵應(yīng)記錄。5、術(shù)中所取標(biāo)本的名稱、大體情況，各種體液的性狀及數(shù)量，并說明是否已送何種檢查。6、術(shù)中所使用植入材料的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等標(biāo)簽貼在麻醉記錄頁后，以便備查。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控術(shù)后病程記錄 術(shù)后首次病程記錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察

18、的事項(xiàng)等。 術(shù)后病程記錄：應(yīng)在手術(shù)記錄單后另頁書寫，至少連記3天（不包括手術(shù)當(dāng)天），以后再根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，對(duì)病情危重、不穩(wěn)多變（如心肺復(fù)蘇尚未脫險(xiǎn)的患者）或可能發(fā)生不測者，隨時(shí)記錄。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控階段小結(jié) 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。

19、 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控會(huì)診記錄 患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控全院會(huì)診記錄 指疑難病例、急危重癥、重大或本院首次開展的手術(shù)病例、特殊身份病例等，因病情需要多專業(yè)學(xué)科同時(shí)進(jìn)行的會(huì)診。 1、全院會(huì)診記錄由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)完成，另頁書寫，主持人審閱并簽名。2、程序：由科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)同意，并確定會(huì)診時(shí)間和地點(diǎn)，通知相關(guān)人員參加。3、內(nèi)容要求：（1）一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、職別、會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、會(huì)診目的。（2）討論意見：詳細(xì)記錄參加會(huì)診人員的會(huì)診意見，病史匯報(bào)可省略。（3）總結(jié)意見4、申請(qǐng)會(huì)

20、診科室醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。5、會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控疑難病例討論記錄說明 （1）疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見及最終診斷、治療意見。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。（2）疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)專科醫(yī)師參加。（3）疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意

21、見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。（4）可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控?fù)尵扔涗?內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控交交(接接)班記錄班記錄1、因各種原因，經(jīng)治醫(yī)師更換超過3天，應(yīng)在病程記錄中書寫交（接）班記錄。2、交班前由交班醫(yī)師書寫完成，因特殊情況確實(shí)不能寫出交班記錄時(shí)，上級(jí)醫(yī)師必須按時(shí)寫出交班記錄；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。3、交(接)班記錄的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班或接班日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷

22、、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。要求基本同階段小結(jié)。（1）交班注意事項(xiàng)：詳細(xì)交待當(dāng)前及今后應(yīng)注意的事項(xiàng)，藥物過敏及不良反應(yīng)，患者心理、精神等特殊問題。（2）接班診療計(jì)劃：主要對(duì)交班注意事項(xiàng)及原診療方案的執(zhí)行和完善，尚待進(jìn)行的特殊檢查或手術(shù)，今后的處理意見。4、接班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)地復(fù)習(xí)患者全部病歷及有關(guān)資料，并進(jìn)行體格檢查。5、急危重癥、疑難病例、出現(xiàn)并發(fā)癥或療效差、已安排手術(shù)或大手術(shù)后、有爭議傾向的患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)交接。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控特殊操作記錄 1、凡專業(yè)性強(qiáng)，操作要求嚴(yán)謹(jǐn)，危險(xiǎn)性大或新開展的診斷技術(shù)需要特殊設(shè)備診斷者，均必須書寫特殊操作記錄。2、操作醫(yī)師應(yīng)在操作后24小時(shí)內(nèi)完成特

23、殊操作記錄。3、格式：特殊操作記錄接病程記錄順序書寫，題目居中，左邊注明年月日。4、記錄內(nèi)容：內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)具體，層次分明，條理清楚。（1）扼要描述操作前患者病情、操作目的和方法名稱。（2）詳細(xì)記錄操作過程和步驟（包括體位、定位、消毒、麻醉等），用藥名稱、劑量、方式，病人反應(yīng)及處理措施，醫(yī)療護(hù)理注意事項(xiàng)。臨床治療性手術(shù)操作應(yīng)記錄效果。（3）術(shù)中所取標(biāo)本的名稱、大體情況，各種體液的性狀及數(shù)量，是否已送何種檢查。（4）操作起止時(shí)間，操作者和助手姓名。5、特殊操作記錄不能替代病程記錄。6、履行書面知情同意手續(xù)。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控死亡記錄 經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后

24、24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 病例書寫規(guī)范與質(zhì)控死亡病例討論記錄 1、凡住院死亡患者，在患者死亡后1周內(nèi)召開死亡病例討論；尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行（1個(gè)月內(nèi)）。2、討論會(huì)由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加，死者家屬應(yīng)予回避。討論以檢查工作，認(rèn)真總結(jié)醫(yī)療和護(hù)理工作中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量為目的。3、討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師完成，另頁書寫，主持人審簽。4、死亡病例討論記錄包括：（1）一般項(xiàng)目 、死亡診斷及死亡原因。（2）詳細(xì)并如實(shí)記錄

25、每位發(fā)言人的發(fā)言內(nèi)容，著重對(duì)患者入院后診斷，病情變化，診療措施，護(hù)理工作，臨危時(shí)搶救的主要經(jīng)過等進(jìn)行認(rèn)真討論；死亡原因分析（尤其是死因不清的病例更要詳盡討論；從中應(yīng)吸取哪些教訓(xùn)，均應(yīng)準(zhǔn)確記載，不可有誤或遺漏。（3）主持人總結(jié)；領(lǐng)導(dǎo)發(fā)表意見。病例書寫規(guī)范與質(zhì)控死亡報(bào)告 1、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于死亡病例討論后及時(shí)填寫死亡報(bào)告（填寫專用表格，一式二份），交主治醫(yī)師、科主任審簽后，隨病歷歸檔。2、死亡報(bào)告內(nèi)容：（1）一般項(xiàng)目：按具體內(nèi)容要求填寫。（2）入院診斷，死亡診斷，病理或尸體病理解剖診斷，有無并發(fā)癥：包括主要及次要診斷。（3）病情及診療經(jīng)過摘要：入院時(shí)簡要病史，體征及輔助檢查發(fā)現(xiàn)；住院經(jīng)過及死亡時(shí)情況，包括診療措施、病情演變及臨時(shí)搶救的主要經(jīng)過。（4）死亡原因及醫(yī)護(hù)工作檢查：包括有關(guān)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）各級(jí)醫(yī)師簽