1、病例書寫規范與質控病例書寫規范與質控管理病例書寫規范與質控管理 病例書寫規范與質控醫院病案書寫要求及有關制度 病例書寫規范與質控一般要求一般要求 1、入院記錄（或入院病歷）由經治醫師書寫，實習醫師應同時寫入院記錄（或入院病歷）。2、入院病歷及入院記錄必須在采取病史及系統體檢后，經過綜合分析，加工整理后書寫。對陽性發現宜力求詳盡，由鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。應用醫學術記錄，不得用醫學診斷名詞。患者提及以前所患疾病未得確診者，其病名應附加引號，對與本病有關的疾病應注明癥狀及治療經過。所述各類事實，盡可能明確其發生日期（年齡）及地點，急性病應詳詢發病時刻。3、對他院轉入或再次入院的患者，均按新

2、入院患者處理。由他科轉入者寫轉入記錄。4、入院病歷及入院記錄盡可能于次晨上級醫師巡診前完成，最遲不得超過24小時。對急診、危重病人及時書寫首次病程記錄，并按時完成入院記錄。病例書寫規范與質控一般要求一般要求5、除批準使用的表格式病歷或表格式病程記錄外，不得使用表格式病歷或病程記錄。科研用表格式病歷不能替代入院病歷或入院記錄。6、疾病診斷和手術名稱按國際疾病分類（ICD-9）書寫，譯名以英漢醫學詞匯為準，尚無準確譯名，可用拉丁文或原文。度量衡量使用國家統一的醫學法定計量單位名稱。7、任何記錄均應注明年、月、日，必要時記時刻。例如，1989年12月6日下午6時，可寫成1989-12-6，18：00

3、。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，須正楷簽署本人姓名。實習醫師所寫各項病案記錄，應由指導醫師以紅墨水筆修正及簽名，修改病歷應在48小時內完成。科主任應審閱各級醫師病歷，修改甚多者應及時謄清（每頁病歷修改達5處或字數超過20個字）。 病例書寫規范與質控一般要求一般要求8、每張記錄紙上均需填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁碼。入院病歷、入院記錄、病程記錄分別編排頁碼。9、各項記錄內容應具體準確、系統完整，文詞要簡明、通順、易懂。各項記錄應按規定時間完成。除另有規定者外，一律用藍黑墨水筆書寫。10、各項病案書寫統一使用規定的專用記錄紙張。11、凡未列出內容，按醫療護理技術操作常規（第四版）執行

4、病例書寫規范與質控規范性要求規范性要求 依據中國人民解放軍第四版常規和“軍字1號工程”醫生工作站模塊的設計特點，特制定我院電子病歷書寫規范。 病例書寫規范與質控醫院病案質量管理方案 病案系所有醫療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫務人員醫療活動的真實記錄，也是醫療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關鍵證據之一，也是醫保、商業保險、新農合報銷和有關理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。 病例書寫規范與質控醫院病案質量管理方案強化病案質量管理委員會職能強化病案質量管理委員會職能負責研究和探索醫院病案管理工作，定

5、期組織檢查、分析病案現狀，及時發現病案質量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。 病例書寫規范與質控醫院病案質量管理方案病案質量實行三級監控制度病案質量實行三級監控制度1、自查自查：經治醫師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程。2、科查科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。各科室應每月召開病案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。3、院查院查：醫務處定期不定期組

6、織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫務處會同質控室、病案質量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。病例書寫規范與質控病案書寫堅持從嚴要求病案書寫堅持從嚴要求 1、病案書寫參照下發的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書寫。2、各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。 病例書寫規范與質控病案質量評定實行單項否決制病案質量評定實行單項否決制 病例書寫規范與質控凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級量直接降為乙級1、病

7、案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。 病例書寫規范與質控凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級量直接降為乙級6、無三級檢診或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶

8、救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。 病例書寫規范與質控凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷量直接降為丙級病歷 1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。4、重要操作失誤者。 病例書寫規范與質控凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷量直接降為丙級病歷 5、按規范要求應有知情同意書而缺如。6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住

9、院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。 病例書寫規范與質控強化病案書寫的培訓與指導強化病案書寫的培訓與指導 1、凡新來院的住院醫師（含聘用醫師）、進修醫師、實習醫師（含研究生），均須進行病案書寫規范的崗前培訓，經考核合格后才予上崗。2、住院醫師（1年以下）和進修醫師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫師姓名。3、實習醫師可在帶教醫師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得

10、與患方簽署任何知情同意書。 4、實習醫師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。 病例書寫規范與質控嚴格獎懲制度嚴格獎懲制度 加強醫療質量監控管理 綜合目標管理方案對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內討論，并將分析結果及時反饋臨床科。 確保麻醉質量和安全。 醫療文書管理有關規定 病例書寫規范與質控醫院三級檢診制度 病例書寫規范與質控住院醫師檢診制度住院醫師檢診制度 1、對新入院傷病員，應在2小時內進行檢查，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。疑難、急危重癥病員，應立即檢診，并報告上級醫師

11、。上級醫師檢診病人下達的檢查治療意見應認真落實，記入病案。2、經治醫師應詳細采集病史、認真進行體格檢查和必要的影像、實驗檢查（三大常規應在24小時內完成），作出初步診斷，下達醫囑。3、重要臟器穿刺或活檢、手術探查、窺鏡檢查和X線攝影、造影等特殊檢查，應嚴格掌握指征，經主治醫師或科主任同意，做好充分準備后，按技術操作常規進行。4、檢查住院醫師24小時負責制度。經治醫師每天上午查房一次，觀察病情變化，做好診治工作；下午和手術日重點巡視，了解傷病員的處置、思想、生活動態情況；晚上對重癥病員進行重點了解和處置，并向值班醫師交待清楚。上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，準確報告病情變化、處置及存在的問題

12、等。病例書寫規范與質控主治醫師檢診制度主治醫師檢診制度 主治醫師應當對本組（病區）傷病員每天重點查房、每周普遍查房各一次，檢查診療護理和病歷書寫質量，重點解決疑難重癥病例的診治和進行臨床教學。掌握本組（病區）傷病員的病情變化，對新入院病人及時檢診，直接指導、參與處理重危、急癥和疑難傷病員，并報告科主任和上級醫師。 病例書寫規范與質控科正（副）主任、正副主任醫師科正（副）主任、正副主任醫師檢診制度檢診制度 科正（副）主任、正副主任醫師每周對本科傷病員查房一次，檢查醫療護理和病歷質量，有計劃地組織臨床教學，解決疑難問題。各級醫師、護士長及有關人員應隨同查房。重點檢查新入院傷病員，隨時巡視重危、疑難

13、和大手術前后的傷病員，把好檢查、診斷、治療關。對危重、疑難病例在本科范圍內應及時組織討論，修訂和完善診療方案；因病情需要，本科條件又不能完全滿足，應報請醫務處申請科間、院內或院外會診。 病例書寫規范與質控住院病歷書寫范例及住院病歷書寫范例及說明說明病例書寫規范與質控入院記錄 一般項目包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職別、籍貫、工作單位、住址、入院日期、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者及可靠程度等14項。 病例書寫規范與質控入院記錄主訴主訴 癥狀、部位、時間三要素 ；以主要癥狀為主線進行描述，不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀；主訴多于一項時，應按發生時間先后次序 ；一般不超過20字。 現病史

14、現病史 既往史既往史 病例書寫規范與質控首次病程記錄 患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括：病例特點、診斷依據及鑒別診斷、初步診斷、診療計劃等。 病例書寫規范與質控日常病程記錄 日常病程記錄由經治醫師書寫，實習或者試用期醫務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫師及時給予審查、修正并簽名。病危、病重患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘；病情較重患者至少2天記錄1次病程記錄；病情穩定的患者至少3天1次病程記錄；病情穩定的慢性病患者至少5天記錄1次病程記錄。病情轉危或出現變化應隨時記錄。 病例書寫規范與質控術前小結 1、

15、術前小結接病程記錄，由經治醫師書寫，并在手術前1-2天完成。2、術前小結必須有手術者審修、簽字。3、術前小結內容：病情摘要、術前診斷、手術指征、手術名稱和麻醉方式、術前準備、注意事項、已進行術前討論記錄，可不書寫術前小結。病例書寫規范與質控術前討論記錄 1、大手術、本院首次開展的手術、疑難重癥、可能致殘或死亡的手術、術前未定式的手術等，均應進行術前討論。有術前討論記錄，可不書寫術前小結。2、術前討論在手術前1-2天組織（緊急的重大手術應隨時進行），由科正(副)主任或正(副)主任醫師主持，經治醫師、手術組醫師、麻醉醫師、護士長、 護士及有關人員參加，經治醫師為記錄員。3、術前討論記錄接病程記錄，

16、并有手術者審修、簽字。4、術前討論內容：著重討論術前診斷及診斷依據，手術適應證，確定手術及麻醉方案，分析可能出現的意外及防范措施，提出術中注意事項，分工與科間配合，術后病情觀察及護理要求等。5、術前討論程序：首先由經治醫師匯報病情摘要，上級醫師補充；參加人員就討論要點提出意見；最后由主持人匯總意見，形成總結（按術前小結的要素進行歸納）。病例書寫規范與質控手術記錄 手術者應當在術后24小時內完成手術記錄（另頁書寫），特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者審修、簽字。手術記錄的內容： 1、一般項目：（1）手術時間：（2）術前診斷：（3）手術名稱：應規范全稱，不可含糊籠統或杜撰，不可縮寫或使用（4）

17、手術人員：（5）簽名與記錄時間：2、術中所見：3、操作過程：內容應詳細具體，層次分明，條理清楚。4、病人術中情況，生命體征，麻醉效果，手術是否順利；出血量估計、輸血量、輸液量和術中用藥情況；術畢時的病人情況，何時蘇醒安返病房；如使用鎮痛泵應記錄。5、術中所取標本的名稱、大體情況，各種體液的性狀及數量，并說明是否已送何種檢查。6、術中所使用植入材料的名稱、型號、產地、期限等標簽貼在麻醉記錄頁后，以便備查。 病例書寫規范與質控術后病程記錄 術后首次病程記錄：指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察

18、的事項等。 術后病程記錄：應在手術記錄單后另頁書寫，至少連記3天（不包括手術當天），以后再根據病情變化情況增減次數，對病情危重、不穩多變（如心肺復蘇尚未脫險的患者）或可能發生不測者，隨時記錄。 病例書寫規范與質控階段小結 由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 病例書寫規范與質控上級醫師查房記錄 上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。分為主治醫師查房記錄和科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄。

19、 病例書寫規范與質控會診記錄 患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。 病例書寫規范與質控全院會診記錄 指疑難病例、急危重癥、重大或本院首次開展的手術病例、特殊身份病例等，因病情需要多專業學科同時進行的會診。 1、全院會診記錄由經治醫師及時完成，另頁書寫，主持人審閱并簽名。2、程序：由科主任提出申請，經醫務處領導同意，并確定會診時間和地點，通知相關人員參加。3、內容要求：（1）一般項目：患者姓名、性別、年齡、職別、會診時間、地點、主持人、參加人員、會診目的。（2）討論意見：詳細記錄參加會診人員的會診意見，病史匯報可省略。（3）總結意見4、申請會

20、診科室醫師應將會診意見的執行情況記錄在病程記錄中。5、會診結束后經治醫師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。 病例書寫規范與質控疑難病例討論記錄說明 （1）疑難病例討論記錄，應由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見及最終診斷、治療意見。討論記錄由經治醫師書寫，主持人審閱并簽名。（2）疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內及時組織的各級醫師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關專科醫師參加。（3）疑難病例討論內容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意

21、見、治療方案、療效分析以及預后的評估。（4）可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中。 病例書寫規范與質控搶救記錄 內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 病例書寫規范與質控交交(接接)班記錄班記錄1、因各種原因，經治醫師更換超過3天，應在病程記錄中書寫交（接）班記錄。2、交班前由交班醫師書寫完成，因特殊情況確實不能寫出交班記錄時，上級醫師必須按時寫出交班記錄；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。3、交(接)班記錄的內容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、交班或接班日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷

22、、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。要求基本同階段小結。（1）交班注意事項：詳細交待當前及今后應注意的事項，藥物過敏及不良反應，患者心理、精神等特殊問題。（2）接班診療計劃：主要對交班注意事項及原診療方案的執行和完善，尚待進行的特殊檢查或手術，今后的處理意見。4、接班醫師應詳細地復習患者全部病歷及有關資料，并進行體格檢查。5、急危重癥、疑難病例、出現并發癥或療效差、已安排手術或大手術后、有爭議傾向的患者應進行重點交接。 病例書寫規范與質控特殊操作記錄 1、凡專業性強，操作要求嚴謹，危險性大或新開展的診斷技術需要特殊設備診斷者，均必須書寫特殊操作記錄。2、操作醫師應在操作后24小時內完成特

23、殊操作記錄。3、格式：特殊操作記錄接病程記錄順序書寫，題目居中，左邊注明年月日。4、記錄內容：內容應詳細具體，層次分明，條理清楚。（1）扼要描述操作前患者病情、操作目的和方法名稱。（2）詳細記錄操作過程和步驟（包括體位、定位、消毒、麻醉等），用藥名稱、劑量、方式，病人反應及處理措施，醫療護理注意事項。臨床治療性手術操作應記錄效果。（3）術中所取標本的名稱、大體情況，各種體液的性狀及數量，是否已送何種檢查。（4）操作起止時間，操作者和助手姓名。5、特殊操作記錄不能替代病程記錄。6、履行書面知情同意手續。 病例書寫規范與質控死亡記錄 經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后

24、24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 病例書寫規范與質控死亡病例討論記錄 1、凡住院死亡患者，在患者死亡后1周內召開死亡病例討論；尸檢病例，待病理報告后進行（1個月內）。2、討論會由科主任或正（副）主任醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務處派人參加，死者家屬應予回避。討論以檢查工作，認真總結醫療和護理工作中經驗教訓，提高醫療護理質量為目的。3、討論記錄由經治醫師完成，另頁書寫，主持人審簽。4、死亡病例討論記錄包括：（1）一般項目 、死亡診斷及死亡原因。（2）詳細并如實記錄

25、每位發言人的發言內容，著重對患者入院后診斷，病情變化，診療措施，護理工作，臨危時搶救的主要經過等進行認真討論；死亡原因分析（尤其是死因不清的病例更要詳盡討論；從中應吸取哪些教訓，均應準確記載，不可有誤或遺漏。（3）主持人總結；領導發表意見。病例書寫規范與質控死亡報告 1、經治醫師應于死亡病例討論后及時填寫死亡報告（填寫專用表格，一式二份），交主治醫師、科主任審簽后，隨病歷歸檔。2、死亡報告內容：（1）一般項目：按具體內容要求填寫。（2）入院診斷，死亡診斷，病理或尸體病理解剖診斷，有無并發癥：包括主要及次要診斷。（3）病情及診療經過摘要：入院時簡要病史，體征及輔助檢查發現；住院經過及死亡時情況，包括診療措施、病情演變及臨時搶救的主要經過。（4）死亡原因及醫護工作檢查：包括有關的經驗教訓。（5）各級醫師簽