1、醫院核心制度執行情況考核細貝 y科室：檢查日期：檢查人：總分:序號考核工程分值考核要點考核方法得分整改措施1核心制度知曉 情況10分隨機抽查科室各級醫師及醫技人員對衛 生管理 法律法規及醫療質量和醫療平安核心制度掌握 情況；抽杳臨床醫生、主治醫師和住院醫師各 1人對醫療核心制度的掌握情況，每 人至少考核2項。核心制度1項不了解或根本不掌握，每 人扣2分，掌握不 全或有明顯缺陷每人扣 1分。2首診負責制度5分11、 首診醫生不推諉病人，特別是對急、 危重病 人的檢查、診斷、治療、轉科和 轉院等工作負責 到底；2、首診醫生完成檢診和病歷書寫；會診 前完成 必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關手續

2、；4、首診病例轉診符合程序規定和制度；1、 抽杳門急診首診病歷5份；不合格每份扣1分；無登記扣2分。2、 了解首診醫師接待情況，不符合要求扣1-3分。3、無轉診制度和規定，扣 2分。4、其它每項不合格扣2分。5、 對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分6、 在轉科、轉院過程中，無上級醫師會診并同意的，每人扣1分。3三級醫師查房 制度5分11、各級醫師按規定查房；2、查房內容符合要求；3、查房標準，人員齊全，站位正確，準備充分；4、保護患者隱私和知情同意權。抽杳手術科室、非手術科室，每個病區抽杳2份運行病歷外科抽查術后病歷、內科抽查住院7天左右病歷，查看查房制度落實情況：入院48小時內無主治醫師杳房

3、記錄，每份扣1分；主治醫師首次查房記錄與住院醫師首次病程記錄內容相同，每份扣1分；主任醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫師每周查房少于 2次、主任醫師每周查房少于1次的，發現1次扣1分。4術前病例討論 制度5分11、有重大、疑難、新開展手術等討論記 錄和審 批制度；2、三級以上手術按規定進行討論；3、特殊手術進行討論；4、討論人員、程序、內容，記錄齊全。1、 重大、疑難、新開展手術，有審批，有討論記錄，無討論記錄每例扣5 分；2、抽杳三級以上手術病歷2份，1份術前未討論扣5分；3、術前討論記錄不標準無手術適應癥或手術適應癥描述籠統，無針對性；無手術風險評估或對風險估計

4、缺乏；無手術意外或并發癥、合并癥處理預案；無醫師簽名，每次扣1分。4、 科室沒有重大、新開展手術術前討論登記，扣5分，記錄不全 扣j5危重患者搶救 制度5分11、危重病人的搶救工作應由主治醫師和 護士長 組織，重大搶救應由科主任或院 領導組織，并能 開展工作；2、有危重病例管理和報告制度；3、搶救設備齊全，流程合理；4、搶救指征明確，效果評價適度，有依 據；5、各種記錄及時，詳細。1、查閱科室急救組織，如無扣5分2、抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫囑及時兀成，需補記的內容應在搶救后6小時內兀成，醫囑與記錄保持 致，1份不符合規定扣2分；3、其它不合格，每項扣2分；6疑難病例討論 制度5分1、各科

5、有疑難病例討論制度；2、疑難危重病例必須進行病例討論。3、討論人員、準備、程序、記錄符合要 求；抽杳手術科室、非手術科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執行情況：無疑難病例討論本，扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不標準未記錄發言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易識別、無記錄醫師簽名，每例扣1分7死亡病例討論 制度5分1、有死亡病例討論制度；2、死亡病例一周內及時討論；3、討論程序、記錄內容符合標準要求。1、 檢查科室?死亡病例討論本?，不符合規定扣1分；2、死亡病例一周內無討論，每例扣5分

6、；3、討論記錄不標準未記錄發言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易識別、無記 錄醫師簽名，每次8手術分級管理 制度5分1、各級醫生按照手術分級管理制度進行手術 申請、審批、操作；2、超范圍手術要申報審批。1、抽取5份病歷，了解手術醫生的資質，專業，1例不符合標準扣1分；2、其它不符合規定每項扣2分。9査對制度5分1、工作環節嚴格執行查對制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續改良和整改措施。1、 現場檢查執行情況，執行不標準扣2分；2、其它缺項每項扣2分。3、無持續改良和整改措施扣5分；10分級護理制度5分1、護理等級符合標準要求2、執行醫囑準確及時抽杳

7、可是病歷5份，一份不合格扣1分11病歷書寫根本 標準與管理制 度5分1、科室有病歷質控小組與質控制度；2、嚴格執行?病歷書寫質控考核評分標 準?實 施細那么要求，病歷書寫標準；3、病歷的歸檔管理符合要求1、 科室病歷質量定期有質控記錄、有改良措施，資料不全扣2分， 無資料扣5分；2、 每名管床醫生抽杳1份病歷，書寫不標準每份扣1分；3、科室病歷甲級率小于 90%扣3分；4、發現一份乙級病歷扣5分。12值班與交接班 制度5分1、科室有父接班登記本，并標準執行交接班制 度;2、危重病例重點父接班，有記載可查。1、 檢查科室的?父接班記錄本?，現場參加科室父接班，父接班不符合規 定扣2分；2、危重病

8、例父接班不符合規定扣 2分；3、 夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無父接班本的，扣5分；5、 父接班記錄工程填寫不全的，每例扣1分。13臨床用血管理 制度5分11、輸血申請、審批符合標準2、 受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、 輸血各程序符合標準；3、嚴格執行查對制度；4、履行告知義務，簽署輸血同意書。5、各種登記、記錄齊全。1、 輸血申請、審批不符合規定扣2分；2、 查輸血病，缺輸血知情同意書扣5分；3、查對制度不合格扣2分；4、各種資料登記不全扣 2分。14會診制度5分11、申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確， 到位及時；2、急會診、急診科會診、院內會診及時 到位；3

9、、會診記錄書寫格式、內容符合要求；4、院外會診、外岀會診申請符合規疋；1、 抽杳各科會診病歷，檢杳會診申請與記錄，不合格扣1-3分；2、 檢查醫師?會診記錄登記本?，不符合要求扣1-3分；3、 抽杳2名醫師，急會診規定時間內不到位每位扣2分。4、 會診記錄不標準會診記錄工程填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易識別、缺簽名等每次扣1分。15新技術準入管 理制度5分1、執仃新技術準入制度；2、新技術開展申請標準；3、新技術開展有登記；4、新技術開展有總結分析。1、未標準執行新技術準入制度扣2分；2、開展新技術無審批扣5分。3、無登記扣3分。4、無總結分析扣3分

10、；16知情同意制度5分1. 掌握醫患溝通的時間。包括院前溝通、 入院 時溝通、入院3天內溝通、住院期 間溝通、岀 院時溝通。2. 確定溝通方式及地點。包括床旁溝通、分級溝通、集中溝通、岀院訪視溝通。3. 醫患溝通的內容包括診療方案的溝 通、診療 過程的溝通及機體狀態綜合評 估等。1. 抽杳病歷了解“醫患溝通記錄情況2. 份病歷知情告知未做到扣1分，程序和內容不完善扣1-2分。4.查床旁交接班記錄中有無溝通內容。3. 現場模擬如患者未愈、堅持岀院溝通的方法。17危急值管理制度5分1、查看各科室危急值登記本登記情況2、查看病歷是否有相應的處理記錄1、 無登記不得分，漏登一例扣2分2、 登記本登記了危急值，但病程記錄無危急值處理記錄扣3分18信息平安