1、醫院感染管理質量考核細那么項目根本要求缺陷容扣分標準保持環境清潔。每日清潔桌面、地面，1、各室環境、物表衛生不0.5分門被血液污染的臺面應用咼效消毒劑處理。符合要求紫外線燈管每周用無水酒精擦拭1次，表2、紫外線燈管外表有灰塵0.5分面無塵，確保消毒效果。3、衛生工具未分區使用0.5分感染病人自體米集的血液應隔離儲1、未隔離儲存1分診存，并設明顯標志。2、無隔離標志0.5分醫米血時做到一人一針一管一帶一消未執仃一人一帶一消毒0.5分院毒0盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器1、未按時更換消毒容器及0.5分感每周更換2次，同時更換消毒液，并注消毒劑1次明啟用時間。2、未注明啟用時間0.5分消毒藥械及一

2、次性使用醫療衛生用品1、過期未按要求更換1分染在有效期按要求使用，無相應過期物品。2、消毒劑未及時加蓋，0.5分3、有過期的消毒、火菌劑1分及一次性使用醫療用品醫用垃圾和生活垃圾分開收集，使用1、未按要求分類收集1次0.5分管后的一次性用品、廢血和血液污染物按2、未實行交接雙簽字?醫療廢物管理條例?分類收集，燃燒處3、未加強醫療廢物管理造0.5分理，包裝容器符合要求，交接雙簽字。成流失或感染擴散2分理各室環境、物表無塵、無污跡、無蜘1、各室環境、物表不符合0.5分蛛網，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭 1要求次，外表無塵，確保消毒效果。2、紫外線燈管外表有灰塵0.5分婦3、衛生工具未分區使用。0.

3、5分消毒藥械及一次性使用醫療用品在有1、過期未按要求更換1分效期按要求使用，無相應過期物品。2、消毒劑未及時加蓋0.5分3、有過期的消毒、火菌劑1分科及一次性使用醫療用品能夠根據化學消毒劑的性能、作用、不能正確選擇或使用化學0.5分使用方法及物品的性能正確選擇和使用消毒劑化學消毒劑。感使用的無菌鑷或持物鉗采用干缸保未做到每臺手術更換1存，有效使用時間4小時，每臺手術更換，如手術時間超過6小時應按6小時更換一次。染科室自備各種無菌包外標識明確，有1、無菌包外標識不明確缺0.5分使用科室、火菌物品種類、消毒日期、失1項效期及責任人簽名，必須在有效期使用。2、發現無困包1個過期2分工作人員應嚴格遵守

4、無菌技術操作原1、進入產房未更衣、換鞋0.5分管貝U，進入產房須更衣、換拖鞋，接生時應2、接生時未嚴格執行無困0.5分穿手術衣；嚴格執行手衛生規，操作前后操作原那么1項流動水規洗手，進行連續性診療時每位患3、操作前后未規洗手或手0.5分者之間用快速手消毒劑消毒雙手。消毒理掌握消毒滅菌原那么，凡進入無菌組織1、進入無菌組織的器械未0.5分的手術器具及剪刀、氣門芯、洗手刷等必做到一用一火菌須一用一滅菌，在有效期使用；接觸粘膜2、接觸粘膜的用品未一用0.5分的物品必須一用一消毒；備皮刀片、滑石一消毒粉和衛生用品一人一份不回收。常用無菌敷料罐采用小包裝標識明1、標識不明確缺1項0.5分確，置于無菌儲槽

5、中的滅菌物品棉球、2、篩孔未關閉0.5分紗布等一經翻開，使用時間不超過 24小時，注明開啟時間。盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器1、未按要求更換扣0.5分每周更換2次，同時更換消毒液，并注明更2、未注明更換時間0.5分換時間。對患有或疑似傳染病的孕婦，應做好1、對患有或疑似傳染病的1分隔離工作，按隔離技術規程治療和護理，產婦未隔離待產用后的一次性醫療用品必須放入黃色廢2、術后器械及物品未執行0.5分物袋密閉運送無害化處理，室終末消毒，雙消毒有記錄，相關手術器具雙消毒。3、手術間未嚴格終末消毒0.5分一次性使用醫療用品及其他醫療廢物1、未按要求分類回收1次0.5分的收集符合?醫療廢物管理條例?，

6、按要2、未實行雙簽字求毀形，分類收集，行雙簽字。3、雙簽字不及時4、未加強醫療廢物管 理造成流失0.5分0.5分2分布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，1、布局不合理、區域劃分0.5分各區標志明確，人、物流向合理，不準逆不明行，無潔、污交叉。無菌物品、清潔物品、2、區域標志不明確0.5分消毒藥械分柜存放，符合要求。3、物品存放1項不符合要0.5分求求4、無標識扣0.1分。0.5分各區清潔干凈，水池無污跡，無菌物品1、各室環境、物表不符合0.5分存放柜、包裝臺、無困物品發放臺、咼壓要求消滅菌器等清潔無塵。紫外線燈管每周用無2、紫外線燈管外表有灰塵0.5分毒水酒精擦拭1次，外表無塵，確保消毒效3、

7、衛生工具未分區使用0.5分供果。應無菌室、包裝室每天按要求進行空氣未進行空氣消毒和物表擦1分室消毒和物表擦拭消毒拭消毒醫消毒藥械及一次性使用醫療用品在有1、過期未更換1次1分院效期按要求使用，無相應過期物品。2、消毒劑未及時加蓋0.5分感3、有過期的消毒火菌劑及1分染一次性醫療用品管能夠根據化學消毒劑的性能、作用、不能正確選擇或使用化學0.5分理使用方法及物品的性能正確選擇和使用消毒劑質化學消毒劑。量工作人員進入無困物品存放間應戴口1、進入無菌物品存放間未0.5分考罩、帽子、換拖鞋，發放無菌物品應嚴格戴口罩、換拖鞋、戴帽子核執行無菌操作原那么。1項1分細2、發放無菌物品違反無菌那么操作原那么各

8、類物品回收后嚴格按?消毒技術規?未按要求進行相關處理10.5分要求行初洗、精洗、包裝、載裝及火菌后項處理。包裝符合要求，包布干凈枯燥無破損，1、包裝不符合要求1個包0.5分一用一洗。2、包布未一用一洗0.5分火困物品必須有明確火困標志、物品1、無明確標識1件物品10.5分名稱、火菌日期、失效期、責任人，定期項檢查，保證在有效期7天，杜絕不合2、無菌物品存放柜架0.5分格物品發放到科室。有過期包1個3、經反響有不合格物品發1分放到科室1次。4、儲槽篩孔未及時關閉。0.5分使用后的一次性注射器、針頭按規要1、未按要求規毀形，分類0.5分求毀形分類收集，交接雙簽字。收集2、交接雙簽字不及時10.5分

9、次。3、未加強醫療廢物管理造成流失1次1分檢布局合理，工作區與生活區分開，分1、布局不合理、區域劃分0.5分驗為清潔區、半污染區、污染區，符合醫院不明確科感染預防與控制工作流程。無菌物品、清2、區域標志不明確0.5分醫潔物品、外用消毒劑及一次使用醫療衛生3、物品存放1項不符合要0.5分院用品分柜存放，有標識，符合存放要求。求感4、無標識0.5分染各室環境、物表無塵、無污跡、無蜘1、各室環境、物表1處不0.5分管蛛網，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭 1符合要求理次，外表無塵，確保消毒效果。2、紫外線燈管外表有灰塵0.5分質3、衛生工具未分區使用0.5分量室定時通風，污染區每天按要求進行未進行空氣消

10、毒和物表擦0.5分考空氣消毒和物表、地面、水池擦拭消毒拭消毒1項核消毒藥械及一次性使用醫療用品在有1、過期未按要求更換1次1分細效期按要求使用，無相應過期物品。2、消毒劑未及時加蓋那么3、有過期的消毒火菌劑及0.5分一次性醫療用品1分能夠根據化學消毒劑的性能、作用、不能正確選擇或使用化學0.5分使用方法及物品的性能合理選擇和使用消毒劑化學消毒劑。盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器1、未按要求更換0.5分每周更換2次,并同時更換消毒液。2、未注明更換時間0.5分靜脈米血必須一人一針一管一帶一消1、未做至U 人一針一管一1分毒;微量采血應做到一人一針一管一片一帶或一片消毒，執行率100%。2、未做到

11、一人一巾一消毒0.5分在進行米血、穿刺等操作時就嚴格遵1、違反無菌操作原那么1項0.5分守無菌技術操作原那么；嚴格執行手衛生2、結束操作后未洗手規:結束操作后或檢驗冋類標本后再檢驗3、有傷口未戴手套接觸標0.5分另為一類標本前，均須用肥皂流動水洗手本0.5分2 - 3min ,假設手上有傷口，應戴手套接觸4、毛巾公用標本；洗手后用紗布或毛巾擦干，不設公0.5分用巾。各種器材的消毒：金屬器材或銳利刀剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小時后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽火菌；米集標本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、試管、離心管、玻片、玻棒、玻瓶、1項未按規消毒或火菌

12、10.5分平皿等，應立即浸入含有效氯 1000mg/L次含氯消毒劑中浸泡4小時，在清洗干凈、烘干，或煮沸15 30min，反復刷洗、瀝干，37 C60 C。微生物檢驗者，生化檢驗或免疫者及塑料制品的消毒參照?消毒技術規?執行。在進行各種檢驗時應防止污染，在進行1、特殊傳染病檢驗后1分特殊傳染病檢驗后應及時進行消毒，遇有場未及時消毒地、工作服或體表污染時，應立即處 理，防2、遇有場地、工作服、體0.5分止擴散。表污染時，未立即處理病布局合理，治療室、換藥室、處置室1、分區不明確、無明確標0.5分房分區明確，符合醫院感染預防與控制工作志。醫流程。無菌物品、清潔物品、外用消毒劑2、物品存放1項不符合

13、要0.5分院及一次性使用醫療衛生用品分柜存放，有求感標識，符合存放要求4、無標識。0.5分染有標識，治療室、換藥室、儀器、物1、各室環境、物表1處不0.5分管表無塵、無污跡、無蜘蛛網，紫外線燈管符合要求理每周用無水酒精擦拭1次，外表無塵，確2、紫外線燈管外表有灰0.5分質保消毒效果。塵量3、衛生工具未分區使用0.5分考消毒藥械及一次性使用醫療用品在有1、過期未按要求更換1次1分核效期按要求使用，無相應過期物品。2、消毒劑未及時加蓋細3、有過期的消毒火菌劑及0.5分那么一次性醫療用品1分能夠根據化學消毒劑的性能、作用、使不能正確選擇或使用化學0.5分用方法及物品的性能正確選擇、使用化 學消消毒劑

14、毒劑；戊二醛浸泡器械使用前必須用無菌水沖洗干凈。使用的無菌鑷或持物鉗米用干缸保1超過有效期0.5分存，有效使用時間4小時。米用化學消2、采用消毒液浸泡未按要0.5分毒液浸泡消毒的應按時更換，并測定濃求更換容器度。3、無更換時間0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器1未按時更換消毒容器及0.5分每周更換2次，同時更換消毒液，并注消毒劑1次明啟用時間？2、未注明啟用時間0.5分工作人員衣帽整潔，進行配藥、治療、1、操作時未嚴格執行無菌0.5分護理、換藥等操作時應嚴格遵守無菌技術操作原那么1項操作原那么，戴好口罩、帽子，必要時戴手2、衣、帽、口罩1項不符0.5分套，換藥敷料及時回收，燃燒處理；嚴格

15、合要求執行手衛生規，操作前后流動水規洗手，3、操作前后未規洗手0.5分進行連續性診療時每位患者之間用快速4、每治療一個病人未更換0.5分手消毒劑消毒雙手。手套科室自備各種無菌包外標識明確，有1、無菌包外標識不明確10.5分使用科室、火菌物品種類、消毒日期、失項效期及責任人簽名，按失效期的先后順序2、無菌物品存放柜1個過2分放置，必須在有效期使用期包置于無菌儲槽中的火菌物品，注明開1、未注明開啟時間0.5分啟時間，各篩孔閉全嚴密。2、篩孔未閉0.5分注射治療時，一人一針一管一帶一消1、注射時未做到一人一針1分毒。治療車上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配備快速手消毒劑。?-144-一

16、官一帶2、未做到一人一消毒3、治療車清潔區與污 染區0.5分0.5分病床應一床一巾，病人被服、枕套每物品放置不規:1、一床一巾，執行率1項0.5分周更換一次，特殊情況及時更換，禁止在未到達100%被服未及時病房、走廊清點換下來的臟被服。更換2、在走廊清點臟被服0.5分常規診療用品體溫表、聽診器、壓舌板、開口器、氧氣面罩、擴陰器及等嚴格按消毒技術規執行消毒或火菌，1項未按要求消毒或滅菌。0.5分首選壓力蒸汽火菌，不能耐咼溫米用浸泡2、熏箱有灰塵、污跡，物消毒，感染病人用過的器具應雙消毒處品擺放混亂0.5分理，對持續使用中濕化器材必須每日消毒一次，每周對熏箱物品整理一次，必要時清潔處理患者的安置：

17、感染病人與非感染病人1、感染病人與非感染病人1分分開，同類感染病人相對集中，特殊感染未分開病人應單獨安置。傳染病人引流液、體液2、安置不合理0.5分等需消毒后排入下水道。醫用垃圾和生活垃圾分開收集，使用1、未按要求分類收集1次0.5分后的一次性用品及其他醫療廢物按?醫療2、未實行交接雙簽字廢物管理條例?分類收集，根據需要毀形，包 裝容器符合要求，交接雙簽字。特殊感 染傷 口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等敷 料應就 地診室或病室嚴格隔離處置后進行嚴格終 末消毒，不得進入換藥室。3、未加強醫療廢物的管理造成流失或感染擴散1次4、特殊感染患者的敷料未0.5分2分0.5分門區域劃清楚確，符合醫院感染預防

18、與物品存放1項不符合要求0.5分診控制工作流程。無菌物品、清潔物品、夕卜科用消毒劑及一次使用醫療衛生用品分柜醫存放，有標識，符合要求。院治療室、手術室 檢查室及辦公室隨時1、治療室、手術室及檢查0.5分感保持清潔，各種物表、環境無塵、無污跡、室環境1處不符合要求染無蜘蛛網，紫外線燈管每周用無水酒精擦2、紫外線燈管外表有灰塵0.5分管拭1次，外表無塵，確保消毒效果。3、衛生工具未分區使用0.5分理消毒藥械及一次性使用醫療用品在有1、過期未更換1次1分質效期按要求使用，無相應過期物品。2、消毒劑未及時加蓋0.5分量3、有過期的消毒、火菌劑1分考及一次醫療用品核能夠根據化學消毒劑的性能、作用、不能正

19、確選擇或使用化學0.5分細使用方法及物品的性能正確選擇和使用消毒劑那么化學消毒劑。戊二醛浸泡器械使用前必須用無菌水沖洗干凈。科室自備各種無菌包外標識明確，有1、無菌包外標識不明確缺0.5分使用科室及火菌物品種類、消毒日期、失 效期及責任人簽名。1項2分2、發現無菌包1個過期嚴格執行無菌技術操作及相關操作規1、操作時衣、帽、口罩10.5分程，操作時必須穿工作服、帶口罩、帽子，項不符合要求必要時戴手套，防護鏡；嚴格手衛生規，2、操作前后未規洗手；0.5分對每位病人操作前后流動水規洗手，進行3、每治療一個病人未更換0.5分連續性診療時應進行洗手或手消毒。手套各種進入無菌組織醫療器械必須一用1、未嚴格

20、執行消毒、滅菌0.5分一火菌，一次性醫療用品必須一用一更原那么，或未按要求執行消換，到達滅菌，接觸粘膜的物品必須一用 一消毒。毒、火菌1項常用無菌敷料罐應置于無菌儲槽中的1、未注明開啟日期、時間，0.5分火菌物品棉球、紗布、各種針具等一 經翻開，注明開啟時間提倡使用小包 裝。2、篩孔未閉0.5分盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器1、未按要求更換0.5分每周更換2次，同時更換消毒液，并注 明更換日期。2、無更換日期0.5分一次性使用醫療用品按?醫療廢物管1、未按要求分類回收0.5分理條例?要求進行毀形分類收集，交接雙2、未實行交接雙簽字0.5分簽字及時。3、缺1次交接記錄0.5分4、未加強醫療廢物

21、管理造成流失1次2分手布局合理，無菌物品、清潔物品、外用1、布局不合理0.5分術消毒劑及一次性使用醫療用品分柜或分2、物品存放1項不符合要0.5分室室存放，有標識，符合存放要求求分醫3、無標識扣。0.5分院各室環境、物表無塵、無污跡、無蜘1、各室環境、物表不符合1分感蛛網，紫外線燈管每周用無水酒精擦拭 1要求染次，外表無塵，確保消毒效果。2、紫外線燈管外表有灰塵0.5分管3、衛生工具未分區使用1分理按要求每日行室空氣消毒，各種操作、未進行空氣消毒和物表擦0.5分質治療臺面等物表每日消毒。拭消毒1項量消毒藥械及一次性使用醫療用品在有1、過期未按要求更換1分考效期按要求使用，無相應過期物品。2、化

22、消毒劑未及時加蓋0.5分核3、有過期的消毒、火菌劑1分細及一次性使用醫療用品那么能夠根據化學消毒劑的性能、作用、不能正確選擇或使用化學0.5分使用方法及物品的性能正確選擇和使用消毒劑的。化學消毒劑。科室自備各種無菌包外標識明確，有1、無菌包外標識不明確缺0.5分使用科室、火菌物品種類、消毒日期、失1項效期及責任人簽名，必須在有效期使用。2、發現無困包1個過期2分J十白 + 口本【A 冷. A -H_ /4-Zr zr(c匚 / J注射時做到一人一針一官一帶一消一人未做到0.5分毒。工作人員應嚴格遵守無菌技術操作原1、進入手術室人員未更0.5分貝U,進入手術室人員必須更衣、換拖鞋，衣、換鞋器械護

23、士必須穿手術衣；嚴格執行手衛生2、未嚴格執行無菌操作原0.5分規，操作前后流動水規洗手和或消毒。那么1項3、操作前后未規洗手0.5分m'IN孑話B PP 昇、/ r卄yi、r-rrr 口/r+ra 丁石0.5分吊用尢菌敷料罐米用小包裝，置于尢1、標識不明確缺1項菌儲槽中的火菌物品棉球、紗布等一2、篩孔未關閉0.5分經翻開，注明開啟時間。盛放碘酒、酒精等皮膚消毒劑的容器1、未按要求更換0.5分每臺手術更換。清創室每周更換 2次，2、未注明更換時間0.5分并注明更換時間。氧氣濕化瓶、連接管、吸引管、引流1、未做到一用一消毒0.5分瓶等一般患者使用后用 500mg/L、感染2、未按要求配制消

24、毒液0.5分性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，清水沖凈、晾干保存。擇期手術者術前做傳染病師選，有傳1、術后器械及物品未執行0.5分染病者手術通知單上應注明感染情況，嚴雙消毒格管理，術后器械及物品雙消毒，標本按2、手術間未嚴格終末消毒0.5分隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒，有記錄。急診手術按隔離病人處理一次性使用醫療用品及醫療廢物的收1、未按要求分類回收1次0.5分集符合?醫療廢物管理條例?，按要求毀2、未實行雙簽字形，分類收集，行雙簽字。3、雙簽字不及時，0.5分4、未加強醫療廢物管理造0.5分成流失2分醫院感染突發事件應急預案根據衛生部?醫院感染管理方法?，為加強醫院

25、感染管理，有效預防和控制醫院感染突發事件的發生，保障醫療平安和人民健康，提高醫療質量，特制定本預案。一、目的指導全院的醫院感染預防控制工作，確保一旦發生醫院感染突發事件能及時采取有效的消毒、隔離措施，預防和控制醫院感染的爆發流行，確保人民健康和 平安。二、處理原理根本原那么是重點突出，分類指導；統一領導，分級負責；各司其責，密切協 作；快 速反響，高效處置。三、控制措施：一建立健全突發醫院感染事件應急處理小組。組長：杜明利院長全面負責突發醫院感染事件防治工作。副組長：繼華 副院長負責協調、督查突發醫院感染事件防治工作的具體落實。成員：王玉杰負責突發事件的協調工作；醫院感染管理科負責人：素霞負責事件的調查及消毒隔離措施的督導工作；預防保健人員：焦化云負責突發事件的報告工作；行政財務后勤負責人：申同喜負責后勤保障工作；藥劑科：林偉負責突發事件防治藥品和消毒劑的臨床供給；各臨床科室主任和護士長：負責危重病人的會診及協助搶救工作。二認真搞好突發醫院感染事件的上報工作。報告人：各科室的醫院感染監控小組成員為責任報告人，每一位醫務人員為義務報告人。報告程序：上班時間立即或直接報告醫院感染管理科，休息時間立即或直接報告醫院總值班室。科室在短時間假設出現多例同種病原體感染病例時，科室及時上報醫院感