1、1第三節第三節 影響科研質量的主要因素影響科研質量的主要因素2主要內容主要內容第一節第一節 偏倚（偏倚（bias）第二節第二節 依從性（依從性（compliance）3第一節第一節 偏倚偏倚一、概念一、概念二、偏倚的類型二、偏倚的類型三、偏倚的控制方法三、偏倚的控制方法4一、概念一、概念1 1誤差（誤差（errorerror）：）：研究結果與真實情況研究結果與真實情況的差異。的差異。誤差主要有兩大類：誤差主要有兩大類：隨機誤差隨機誤差（random random errorerror）和）和系統誤差系統誤差（systematic systematic errorerror，亦稱偏倚，亦稱偏倚，

2、biasbias）。）。5一、概念（續）一、概念（續）（1 1）隨機誤差）隨機誤差 隨機誤差是一類不恒定的、隨機變化的誤差。隨機誤差是一類不恒定的、隨機變化的誤差。抽樣誤差和測量隨機誤差都是常見種類。抽樣誤差和測量隨機誤差都是常見種類。由于人們對事物的認識仍然受到限制，所以由于人們對事物的認識仍然受到限制，所以隨機誤差是不可避免的。隨機誤差是不可避免的。6一、概念（續）一、概念（續）（2 2）系統誤差）系統誤差 也稱偏倚，是指測量的結果系統地、向一個也稱偏倚，是指測量的結果系統地、向一個方向發生偏離所產生的誤差。方向發生偏離所產生的誤差。偏倚造成的結果與真值間的差異具有方向性。偏倚造成的結果與

3、真值間的差異具有方向性。偏倚可以發生在研究的各個階段，從理論上偏倚可以發生在研究的各個階段，從理論上講，可進行控制以避免它的影響，但對于一講，可進行控制以避免它的影響，但對于一些未知的偏倚，除了嚴格的隨機化外，尚無些未知的偏倚，除了嚴格的隨機化外，尚無法控制。法控制。7二、偏倚的類型二、偏倚的類型1.1.選擇性偏倚選擇性偏倚（selection biasselection bias）2.2.信息性偏倚信息性偏倚（information biasinformation bias）3.3.混雜性偏倚混雜性偏倚（confounding biasconfounding bias） 81.1.選擇性偏倚

4、選擇性偏倚（selection biasselection bias）在研究的初始階段易出現選擇性偏倚。在研究的初始階段易出現選擇性偏倚。造成選擇性偏倚的主要原因首先是在設計階造成選擇性偏倚的主要原因首先是在設計階段選擇研究對象時，被選入的對象同未入選段選擇研究對象時，被選入的對象同未入選的對象間在與研究有關的特征方面存在著系的對象間在與研究有關的特征方面存在著系統差別；其次是將研究對象不正確地分為實統差別；其次是將研究對象不正確地分為實驗組和對照組，兩組之間不均衡，沒有可比驗組和對照組，兩組之間不均衡，沒有可比性。性。選擇性偏倚又可分為八種。選擇性偏倚又可分為八種。9（1 1）入院率偏倚）入

5、院率偏倚(admission rate bias)(admission rate bias) 指利用醫院就診或住院病人作為研究對象指利用醫院就診或住院病人作為研究對象時，由于入院率不同而導致的偏倚。時，由于入院率不同而導致的偏倚。 當利用醫院住院病人作研究組和對照組時，當利用醫院住院病人作研究組和對照組時，由于病例只是該醫院或某些醫院的特定病由于病例只是該醫院或某些醫院的特定病例，所以形成研究組的病例不是病人總體例，所以形成研究組的病例不是病人總體的一個隨機樣本；又由于對照是醫院的某的一個隨機樣本；又由于對照是醫院的某一部分病人，而不是全體目標人群中的一一部分病人，而不是全體目標人群中的一個隨

6、機樣本。個隨機樣本。10（2 2）無應答偏倚）無應答偏倚(nonrespondent bias)(nonrespondent bias) 無應答者包括研究設計中應予調查但因各種無應答者包括研究設計中應予調查但因各種原因拒絕回答問題的人和失訪的人兩種類型。原因拒絕回答問題的人和失訪的人兩種類型。 要避免無應答偏倚出現，應保證足夠的應答要避免無應答偏倚出現，應保證足夠的應答率。應答率實際調查人數率。應答率實際調查人數/ /應調查人數。一應調查人數。一般應達到般應達到9090以上，如低于以上，如低于7070，則偏倚較，則偏倚較大。如某一組的應答率特別低應作專項分析，大。如某一組的應答率特別低應作專項

7、分析，查明原因。查明原因。 11（3 3）排除偏倚（）排除偏倚（exclusive biasexclusive bias） 設計時應規定排除標準，即哪些被試不能進設計時應規定排除標準，即哪些被試不能進入研究。入研究。當沒有按照事先規定的標準，從實驗組或對當沒有按照事先規定的標準，從實驗組或對照組中排除某些研究對象，從而造成處理因照組中排除某些研究對象，從而造成處理因素與疾病之間的聯系被錯誤估計，稱為排除素與疾病之間的聯系被錯誤估計，稱為排除偏倚。偏倚。 12（4 4）健康工人效應偏倚）健康工人效應偏倚（healthy worker effect biashealthy worker effec

8、t bias） 由于個體之間存在差異，暴露于同一危險因由于個體之間存在差異，暴露于同一危險因素后不同個體的易感性不同，高易感性的個素后不同個體的易感性不同，高易感性的個體又有主動避免繼續暴露的傾向，而低易感體又有主動避免繼續暴露的傾向，而低易感者則可能不在意暴露。者則可能不在意暴露。由此可能會造成實驗組的成員與整體情況存由此可能會造成實驗組的成員與整體情況存在差別，特別是在健康情況上有明顯的差異，在差別，特別是在健康情況上有明顯的差異，產生了健康工人效應偏倚。產生了健康工人效應偏倚。 13（5 5）志愿者偏倚（）志愿者偏倚（volunteer biasvolunteer bias） 在有志愿者

9、參加的研究中，經常會出現選擇在有志愿者參加的研究中，經常會出現選擇偏倚。偏倚。這是因為志愿參加研究的群體同非志愿的群這是因為志愿參加研究的群體同非志愿的群體可能會在文化水平、健康、飲食、吸煙飲體可能會在文化水平、健康、飲食、吸煙飲酒、鍛煉等方面存在著差異，造成入選的對酒、鍛煉等方面存在著差異，造成入選的對象與未入選的對象之間存在著系統誤差。象與未入選的對象之間存在著系統誤差。14（6 6）時間效應偏倚（）時間效應偏倚（time effect biastime effect bias） 許多慢性疾病，在接觸有效暴露至出現臨床許多慢性疾病，在接觸有效暴露至出現臨床癥狀之前會有一段很長的潛伏期，因為

10、沒有癥狀之前會有一段很長的潛伏期，因為沒有明顯的癥狀，或發生了早期病變而缺乏檢測明顯的癥狀，或發生了早期病變而缺乏檢測手段未檢出，所以在研究時常被錯誤地歸入手段未檢出，所以在研究時常被錯誤地歸入健康對照組，由此造成的偏倚稱為時間效應健康對照組，由此造成的偏倚稱為時間效應偏倚。偏倚。對此，在研究中使用敏感的疾病早期檢查技對此，在研究中使用敏感的疾病早期檢查技術，或開展觀察期長的縱向研究，可能會控術，或開展觀察期長的縱向研究，可能會控制時間效應偏倚。制時間效應偏倚。 15（7 7）檢出癥候偏倚（）檢出癥候偏倚（detection signal biasdetection signal bias）

11、有一些臨床癥狀或體征，本身不是某種疾病有一些臨床癥狀或體征，本身不是某種疾病的致病因素或危險因素，但人們可能因具有的致病因素或危險因素，但人們可能因具有這種癥候而去就診，因而提高了早期病例的這種癥候而去就診，因而提高了早期病例的檢出率，同時還可能會得出該癥狀與該疾病檢出率，同時還可能會得出該癥狀與該疾病存在關系的錯誤結論，導致檢出癥候偏倚。存在關系的錯誤結論，導致檢出癥候偏倚。 16（8 8）現患病例新發病例偏倚）現患病例新發病例偏倚（prevalence-incidence biasprevalence-incidence bias） 在臨床研究中，病例對照研究的對象主要是在臨床研究中，病例

12、對照研究的對象主要是現患病例，而隊列研究還包括新發病例。由現患病例，而隊列研究還包括新發病例。由于時間的因素，兩種研究方法中的病例所提于時間的因素，兩種研究方法中的病例所提供的暴露情況在詳細程度、真實程度上會存供的暴露情況在詳細程度、真實程度上會存在差異，由此造成兩種研究方法對同一研究在差異，由此造成兩種研究方法對同一研究可能會得出不一致的結論，產生現患病例可能會得出不一致的結論，產生現患病例- -新新發病例偏倚。發病例偏倚。172 2信息性偏倚信息性偏倚(information bias)(information bias) 主要發生在研究實施階段。由于資料的收主要發生在研究實施階段。由于資

13、料的收集方法、測量儀器、研究對象、研究者本集方法、測量儀器、研究對象、研究者本身等方面造成的比較組間有系統的差別或身等方面造成的比較組間有系統的差別或不一致，稱為信息性偏倚。不一致，稱為信息性偏倚。 信息性偏倚又可分為六種類型。信息性偏倚又可分為六種類型。 18（1 1）回憶偏倚）回憶偏倚(recalling bias)(recalling bias) 指兩組研究對象在回憶過去發生的事件或既指兩組研究對象在回憶過去發生的事件或既往史時，由于記憶失真或不完整，其準確性、往史時，由于記憶失真或不完整，其準確性、可靠性存在系統誤差所產生的偏倚?？煽啃源嬖谙到y誤差所產生的偏倚。 回憶偏倚最常發生在病例

14、對照研究中。回憶偏倚最常發生在病例對照研究中。19（2 2）報告偏倚（）報告偏倚（reporting biasreporting bias） 也稱說謊偏倚，是研究對象有意夸大或縮也稱說謊偏倚，是研究對象有意夸大或縮小某些信息而導致的偏倚，有別于回憶偏小某些信息而導致的偏倚，有別于回憶偏倚。倚。報告偏倚常見于敏感問題或隱私問題的調報告偏倚常見于敏感問題或隱私問題的調查，例如調查中學生吸煙史、大學生的性查，例如調查中學生吸煙史、大學生的性行為，有相當一部分人會有意掩蓋陽性行行為，有相當一部分人會有意掩蓋陽性行為為。20（3 3）診斷懷疑偏倚）診斷懷疑偏倚(diagnostic suspicion

15、bias)(diagnostic suspicion bias) 指研究者事先已知研究對象的某些情況，以指研究者事先已知研究對象的某些情況，以一種主觀偏見或愿望在診斷過程中去搜索某一種主觀偏見或愿望在診斷過程中去搜索某種結果，使研究結果出現偏倚，稱為診斷懷種結果，使研究結果出現偏倚，稱為診斷懷疑偏倚。疑偏倚。這類偏倚常發生在前瞻性研究中。這類偏倚常發生在前瞻性研究中。 21（4 4）測量偏倚（）測量偏倚（detection biasdetection bias） 是指對研究指標或數據進行觀察或測量是指對研究指標或數據進行觀察或測量時所產生的偏倚。時所產生的偏倚?？杀憩F在儀器、設備、試劑等不符合

16、要可表現在儀器、設備、試劑等不符合要求，調查表設計缺乏科學性、記錄不完求，調查表設計缺乏科學性、記錄不完整，調查人員的工作態度不認真、工作整，調查人員的工作態度不認真、工作方式不合適等所造成的錯誤信息。方式不合適等所造成的錯誤信息。22（5 5）歸類錯誤偏倚）歸類錯誤偏倚（misclassification biasmisclassification bias） 或稱錯分偏倚。如測量儀器本身的靈敏度和或稱錯分偏倚。如測量儀器本身的靈敏度和特異度很難達到特異度很難達到100100，在這種情況下，就，在這種情況下，就會產生一定的假陽性和假陰性病例，并導致會產生一定的假陽性和假陰性病例，并導致錯誤的

17、分組，進而出現歸類錯誤偏倚。錯誤的分組，進而出現歸類錯誤偏倚。另外，混雜因素也可以導致歸類錯誤偏倚。另外，混雜因素也可以導致歸類錯誤偏倚。23（6 6）誘導偏倚（）誘導偏倚（inducement biasinducement bias） 由于研究者的詢問技術不正確，或為獲得陽由于研究者的詢問技術不正確，或為獲得陽性結論，誘使研究對象做某一傾向性的回答性結論，誘使研究對象做某一傾向性的回答而出現的差異，稱作誘導偏倚。而出現的差異，稱作誘導偏倚。誘導偏倚常常表現為對病例組做誘導而對對誘導偏倚常常表現為對病例組做誘導而對對照組不做誘導或負誘導，由此只能產生虛假照組不做誘導或負誘導，由此只能產生虛假的

18、結論。的結論。243 3混雜性偏倚混雜性偏倚(confounding bias)(confounding bias) 混雜性偏倚主要出現在結果分析階段?；祀s性偏倚主要出現在結果分析階段。那些潛在因素稱為混雜因素?；祀s因素見那些潛在因素稱為混雜因素?；祀s因素見于多病因的病因學研究或多因素所致同一于多病因的病因學研究或多因素所致同一結局的研究中。結局的研究中。 25三、偏倚的控制方法三、偏倚的控制方法控制方法主要有：控制方法主要有： 選擇設計方選擇設計方案、限制、匹配案、限制、匹配 、隨機化、隨機化 、使用盲法和分層分析使用盲法和分層分析 。 26 1 1選擇設計方案選擇設計方案 在研究設計階段，

19、偏倚可來源于研究對象的在研究設計階段，偏倚可來源于研究對象的選取方面；樣本的含量估計有誤；實驗組和選取方面；樣本的含量估計有誤；實驗組和對照組間缺乏對照；還可來源于調查方法和對照組間缺乏對照；還可來源于調查方法和資料收集方法，如調查表設計不合理、缺乏資料收集方法，如調查表設計不合理、缺乏客觀指標等等?？陀^指標等等。如果是發生在設計階段的偏倚，很難在其他如果是發生在設計階段的偏倚，很難在其他階段加以彌補，唯一的辦法就是通過嚴格的階段加以彌補，唯一的辦法就是通過嚴格的設計來加以控制。設計來加以控制。272 2限制（限制（restrictionrestriction） 限制是對各比較組研究對象的入選

20、條件加以限制是對各比較組研究對象的入選條件加以限制。限制。如研究吸煙與冠心病的關系時，年齡就可能如研究吸煙與冠心病的關系時，年齡就可能是潛在的混雜因素，研究者就可限制研究對是潛在的混雜因素，研究者就可限制研究對象在象在40504050歲之間，從而在某種程度上控制偏歲之間，從而在某種程度上控制偏倚。倚。283 3匹配（匹配（matchingmatching） 是指在研究設計中選擇與實驗組每一成員除是指在研究設計中選擇與實驗組每一成員除處理因素外完全相同的研究對象作為對照組，處理因素外完全相同的研究對象作為對照組，以控制無關因素的干擾。以控制無關因素的干擾。 匹配分為成組匹配和個體匹配兩種形式。匹

21、配分為成組匹配和個體匹配兩種形式。在實際的研究中，做到完全的匹配是很困難在實際的研究中，做到完全的匹配是很困難的，匹配的變量應當一致到什么程度應取決的，匹配的變量應當一致到什么程度應取決于實際的研究需要和現實可能性，以防止過于實際的研究需要和現實可能性，以防止過度匹配，徒增難度和費用。度匹配，徒增難度和費用。294 4隨機化（隨機化（randomizationrandomization） 應用隨機化的方法可以使研究對象有均等的應用隨機化的方法可以使研究對象有均等的機會被分配到各處理組中，同時也保證了各機會被分配到各處理組中，同時也保證了各種干擾因素隨機被分到各處理組中。種干擾因素隨機被分到各處

22、理組中。這些干擾因素既包括可知的可測量的，還包這些干擾因素既包括可知的可測量的，還包括那些未知的和無法測量的。括那些未知的和無法測量的。因此，按隨機化的原則分配被試是較理想的因此，按隨機化的原則分配被試是較理想的控制選擇性偏倚的方法?？刂七x擇性偏倚的方法。 305 5使用盲法（使用盲法（blind methodblind method） 是避免研究者和研究對象發生偏倚的最有效是避免研究者和研究對象發生偏倚的最有效的方法，也是消除信息性偏倚的有效手段。的方法，也是消除信息性偏倚的有效手段。盲法分為單盲法盲法分為單盲法（single blind methodsingle blind method）

23、、雙盲法雙盲法（double blind methoddouble blind method）和三盲法和三盲法（triple blind methodtriple blind method）。 316 6分層分析分層分析（stratification analysisstratification analysis） 分層分析是一種常用的檢出和控制混雜性偏分層分析是一種常用的檢出和控制混雜性偏倚的重要方法。倚的重要方法。它是指將研究資料按照某些影響因素分成若它是指將研究資料按照某些影響因素分成若干層后進行分析。每層內實驗組和對照組的干層后進行分析。每層內實驗組和對照組的無關變量均勻分布，減少了可

24、疑的混雜因素，無關變量均勻分布，減少了可疑的混雜因素，能避免結論的歪曲。能避免結論的歪曲。32第二節第二節 依從性依從性 一、概念一、概念二、影響依從性的因素二、影響依從性的因素 三、不依從的表現三、不依從的表現四、依從性的測量方法四、依從性的測量方法五、改善依從性的措施五、改善依從性的措施33一、概念一、概念依從性（依從性（compliancecompliance）是指一個人行為）是指一個人行為的遵從程度，病人依從性是指病人對規的遵從程度，病人依從性是指病人對規定執行的醫療護理措施或實驗處理的遵定執行的醫療護理措施或實驗處理的遵從程度。從程度。 34二、影響依從性的因素二、影響依從性的因素影

25、響依從性的因素包括被試的內因和外部影響依從性的因素包括被試的內因和外部因素兩個方面。因素兩個方面。被試的內因是起主要作用的方面，與被試被試的內因是起主要作用的方面，與被試的個性、知識水平及生活背景等因素有關；的個性、知識水平及生活背景等因素有關；外部因素，包括醫務人員的水平、醫療措外部因素，包括醫務人員的水平、醫療措施、醫患關系、醫療條件、社會經濟狀況施、醫患關系、醫療條件、社會經濟狀況等。等。 351 1病人方面的因素病人方面的因素 （1 1）疾病的性質）疾病的性質 （2 2）病人的醫學知識水平）病人的醫學知識水平 （3 3）病人的個性特點）病人的個性特點 36（1 1）疾病的性質）疾病的性

26、質 主要表現在兩種情況下：一是病人的病主要表現在兩種情況下：一是病人的病情較輕或癥狀不明顯，導致其不就醫或情較輕或癥狀不明顯，導致其不就醫或不按醫囑執行；二是對于那些慢性病或不按醫囑執行；二是對于那些慢性病或恢復期需要長期接受治療的病人，往往恢復期需要長期接受治療的病人，往往不能堅持或不能按時執行醫療護理措施，不能堅持或不能按時執行醫療護理措施，從而影響了依從性。從而影響了依從性。37（2 2）病人的醫學知識水平）病人的醫學知識水平由于病人缺乏醫學知識或一知半解，往往對由于病人缺乏醫學知識或一知半解，往往對自己的病情缺乏正確的認識，一方面可能低自己的病情缺乏正確的認識，一方面可能低估自己的病情

27、或預后，表現為就醫的積極性估自己的病情或預后，表現為就醫的積極性不高，另一方面可能高估自己的病情或預后，不高，另一方面可能高估自己的病情或預后，導致有病亂投醫，急于求成，一種治療方案導致有病亂投醫，急于求成，一種治療方案未結束就自行接受另外一種治療方案，從而未結束就自行接受另外一種治療方案，從而影響了病人的依從性。影響了病人的依從性。 38（3 3）病人的個性特點）病人的個性特點 這也是影響病人依從性的一個因素。如果病這也是影響病人依從性的一個因素。如果病人的性格急躁，可因某些癥狀暫時不能緩解人的性格急躁，可因某些癥狀暫時不能緩解而頻繁地用藥或頻繁地更換治療方案；如果而頻繁地用藥或頻繁地更換治

28、療方案；如果病人缺乏對醫療護理措施的信心，可能會拒病人缺乏對醫療護理措施的信心，可能會拒絕治療；如果病人存在著偏執心理，可能會絕治療；如果病人存在著偏執心理，可能會固執地認為只有某種治療方案好，而不能隨固執地認為只有某種治療方案好，而不能隨著病情的變化及時調整方案。著病情的變化及時調整方案。 392 2醫護方面的因素醫護方面的因素（1 1）治療或研究的方案）治療或研究的方案（2 2）醫護人員的水平）醫護人員的水平 （3 3）醫患關系）醫患關系 40（1 1）治療或研究的方案）治療或研究的方案治療或實驗研究的過程過于復雜，持續的治療或實驗研究的過程過于復雜，持續的時間太長，治療過程中選用的藥物有

29、明顯時間太長，治療過程中選用的藥物有明顯的副作用，這些方面均可導致病人的依從的副作用，這些方面均可導致病人的依從性下降。性下降。41（2 2）醫護人員的水平）醫護人員的水平如果醫護人員的專業水平低，可導致病人對如果醫護人員的專業水平低，可導致病人對醫療護理措施是否有效產生懷疑，進而影響醫療護理措施是否有效產生懷疑，進而影響到病人的依從性。到病人的依從性。 42（3 3）醫患關系）醫患關系 醫患關系的好壞決定著病人對醫護人員的醫患關系的好壞決定著病人對醫護人員的信任程度，影響著病人的依從性。如果醫護信任程度，影響著病人的依從性。如果醫護人員的服務態度差，與病人不能進行有效的人員的服務態度差，與病

30、人不能進行有效的溝通，造成醫患關系緊張不協調，會導致醫溝通，造成醫患關系緊張不協調，會導致醫療護理措施難以順利地執行下去。療護理措施難以順利地執行下去。 433 3其他其他 可有經濟和社會方面的因素，如昂貴的醫療可有經濟和社會方面的因素，如昂貴的醫療費用、病人的工作或社會環境的限制等方面費用、病人的工作或社會環境的限制等方面均有可能導致病人的依從性下降。均有可能導致病人的依從性下降。 44三、不依從的表現三、不依從的表現1 1被試拒絕接受試驗措施被試拒絕接受試驗措施 病人由于對醫學病人由于對醫學知識缺乏了解，認識不到所患疾病對生活的知識缺乏了解，認識不到所患疾病對生活的有害影響，拒絕接受實驗措

31、施，尤其是那些有害影響，拒絕接受實驗措施，尤其是那些身患慢性疾病的被試，更是不愿意接受較長身患慢性疾病的被試，更是不愿意接受較長期的但是必要的治療措施。期的但是必要的治療措施。 45三、不依從的表現（續）三、不依從的表現（續） 2 2部分地選擇醫療護理措施部分地選擇醫療護理措施 在疾病影響在疾病影響到病人的身體健康或導致痛苦時，病人會要到病人的身體健康或導致痛苦時，病人會要求積極治療；一旦癥狀好轉，則不能繼續堅求積極治療；一旦癥狀好轉，則不能繼續堅持而中途停止治療。待癥狀再度出現時又開持而中途停止治療。待癥狀再度出現時又開始治療，使治療斷斷續續地進行。據國外研始治療，使治療斷斷續續地進行。據國外研究依從性的報道，凡慢性疾病需要堅持治療究依從性的報道，凡慢性疾病需要堅持治療達一年的病人，大約有達一年的病人，大約有5050的病人不能堅持的病人不能堅持而退出實驗。而退出實驗。 46三、不依從的表現（續）三、不依從的表現（續）3 3中途退出中途退出 在研究過程中