1、頸動脈系統短暫性腦缺血發作dsa結果分析     【摘要】  目的 通過數字減影血管造影(dsa)檢查，研究頸動脈系統短暫性腦缺血發作(transient ischemic attacks,tia)與顱內外供血動脈狹窄的關系。方法 選擇頸動脈系統tia患者58例行dsa全腦血管造影，觀察患者顱內外供血動脈有無狹窄及其狹窄部位和程度。結果 58例中有49例(84.48%)存在不同程度的顱內外血管病變(共113處)，30例(51.72%)存在2處以上血管病變，11例(18.97%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞，14例(24.14%)為單純顱內

2、動脈狹窄或閉塞，24例(41.38%)表現為顱內外動脈多發性狹窄或閉塞。顱內動脈狹窄72處，顱外動脈狹窄41處，顱外動脈狹窄明顯多于顱內動脈，最常見的受累部位為大腦中動脈及頸動脈。血管重度狹窄或閉塞多見于短時程(發作持續時間大于1 h)tia。結論 頸動脈系統tia患者大多存在顱內外血管狹窄，短時程發作tia常伴有血管嚴重狹窄或閉塞，對于頸動脈系統tia患者，尤其是短時程發作tia患者應盡早行顱內外血管檢查以指導下一步治療。【關鍵詞】  頸動脈系統;短暫性腦缺血發作;血管狹窄，數字減影血管造影短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，tia)是腦梗死的前兆

3、。顱內外動脈狹窄被認為是tia的重要原因之一，是缺血性腦卒中的危險因素1。隨著狹窄程度的增加發生缺血性腦卒中的危險性也增高2。本文對58例頸動脈系統tia患者的的臨床特征及dsa結果進行回顧性分析，研究其腦血管病變情況，為以后的治療決策提供依據。1 資料與方法1.1 一般資料 58例頸動脈系統tia患者均為2007年8月至2009年8月我科的住院患者，全部符合全國第四屆腦血管病會議通過的tia診斷標準3，其中男46例，女12例;年齡3874歲，平均年齡(55±12)歲;<50歲16例，50歲42例。1.2 檢查方法 入選研究對象均行數字減影血溶造影(dsa)檢查，根據dsa結果

4、，計算下列各顱內外動脈狹窄率：頸總動脈(cca)、頸內動脈(ica)、大腦前動脈(aca)、大腦中動脈(mca)、大腦后動脈(pca)、鎖骨下動脈(sub)、椎動脈(vb)、基底動脈(ba)。1.3 血管狹窄程度測量的方法及分級標準 顱內外動脈狹窄的測量方法及分級按照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗的方法(nascet)4。狹窄率(%)= 1-(最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)×100%。狹窄嚴重程度分級標準：(1)無狹窄(0);(2)輕度狹窄(029%);(3)中度狹窄(30%69%);(4)重度狹窄(70%99%);(5)完全閉塞(100%)。1.4 分組方法 根據年齡將患者分為&l

5、t;50歲組，50歲組，根據tia發作持續時間分為短時程組(發作小于1 h)和長時程組(發作持續時間大于1 h)。1.5 統計學分析 應用spss 11.0統計軟件，差異顯著性檢驗采用fishers確切概率檢驗(2sided)，p<0.05為差異有統計學意義。2 結果(1)58例中有49例(84.48%)存在不同程度的顱內外血管病變(共113處)，存在符合tia表現的顱內外動脈狹窄患者47例(81.34%)，有重度顱內外動脈狹窄或閉塞(共60處)26例(44.83%)。(2)11例(18.97%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞，14例(24.14%)為單純顱內動脈狹窄或閉塞，24例(41.38

6、%)表現為顱內外動脈多發性狹窄或閉塞。(3)顱內動脈狹窄72處，顱外動脈狹窄41處，顱內動脈狹窄幾率是顱外動脈狹窄幾率的1.66倍，顱外動脈狹窄明顯多于顱內動脈，最常見的受累部位為mca及頸動脈。(4)血管重度狹窄或閉塞多見于短時程發作型tia。(5)年齡<50歲組16例中8例dsa結果陽性，顱內外動脈狹窄70%者1例;50歲組42例中41例dsa結果陽性，顱內外動脈狹窄70%者24例;2組顱內外動脈狹窄率及重度狹窄率差異有統計學意義(p<0.05)。(6)短時程組36例中33例dsa結果陽性，顱內外動脈狹窄70%者23例;長時程組22例中16例dsa結果陽性，顱內外動脈狹窄70%

7、者3例;2組顱內外動脈狹窄率經fishers 確切概率檢驗(2sided)差異無統計學意義(p>0.05);短時程組與長時程組顱內外動脈重度狹窄率差異有統計學意義(p<0.05)。見表1、2。3 討論傳統觀點認為tia是“良性、可逆性腦缺血綜合征”。研究表明，tia患者7 d內發生卒中的風險為8%左右，30 d為10%，而90 d內出現卒中的風險則高達10%20%(平均為11%)5，因此，tia是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，需要重視。然而，tia的發病機制至今尚未完全清楚，大多認為與血流動力學障礙、微栓子脫落、腦血管痙攣有關6。有研究認為，顱內外動脈狹窄是發生tia的重要

8、因素7。表1 tia患者顱內外血管狹窄分布及狹窄程度情況例表2 不同發作頻率及年齡頸動脈系統tia患者顱內外血管狹窄情況例注：與50歲組比較，*p<0.05;與長時程組比較，#p<0.05本組58例頸動脈系統tia患者中49例(84.48%)存在不同程度的顱內外動脈病變(共113處)，ica及mca狹窄發生率為最高，26例(44.83%)有重度顱內外動脈狹窄或閉塞，存在符合tia表現的顱內外動脈狹窄患者47例(81.34%)，說明顱內外動脈狹窄與tia的發生密切相關。袁毅等8對52例頸動脈系統tia患者進行腦血管dsa檢查發現有45例(86.5%)患者存在不同程度顱內外動脈狹窄，狹

9、窄最常見于ica及mca。年齡<50歲組16例中8例dsa結果陽性，顱內外動脈狹窄70%者1例;50歲組42例中41例dsa結果陽性，顱內外動脈狹窄70%者24例;2組顱內外動脈狹窄率及重度狹窄率差異均有統計學意義(p<0.05)。考慮顱內外動脈狹窄在50歲以上患者的tia發生中占有更重要的地位，可能由于年齡大于50歲者存在較多的危險因素，其顱內外動脈更容易發生動脈粥樣硬化。本組58病例中11例(18.97%)為單純顱外動脈狹窄或閉塞，14例(24.14%)為單純顱內動脈狹窄或閉塞，24例(41.38%)表現為顱內外動脈多發性狹窄或閉塞。顱內動脈狹窄72處，顱外動脈狹窄41處，顱外

10、動脈狹窄明顯多于顱內動脈，提示顱內動脈狹窄是比顱外動脈狹窄更重要的tia危險因素。張志勇等7回顧性分析了200例tia患者的dsa結果進行研究也發現顱內動脈狹窄比顱外動脈狹窄更多見。這與目前大多數關于不同種族顱內外動脈狹窄的分布的研究結果相似，認為顱內動脈粥樣硬化狹窄是亞洲患者卒中的重要原因，而顱外頸動脈狹窄則是歐美卒中患者發病的主要原因9。在動脈嚴重狹窄基礎上因血壓波動而導致的遠端一過性腦缺血，血壓低于腦灌注代償的閾值時發生局灶性神經功能缺損癥狀，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，此為發生tia的血流動力學機制。心源性栓子或動脈動脈源性栓子進入腦動脈系統引起血管阻塞，如栓子自溶則形成tia，此為

11、發生tia的微栓塞機制。kimura等10曾經總結：血流動力學型與微栓塞型tia的臨床鑒別要點為：血流動力學型表現為發作密集，持續時間短暫，發作形式刻板;微栓塞型表現為發作稀疏，持續時間較長，發作形式多變。本研究發現，短時程組患者顱內外動脈嚴重狹窄或閉塞高于長時程組，2組顱內外動脈重度狹窄率差異有統計學意義(p<0.05)。所以我們推測短時程多次發作患者多為血流動力學型tia，血流動力學改變是顱內外動脈嚴重狹窄或閉塞患者tia的主要發生機制。因此，對于短時程多次發作的tia患者應重點檢查有無顱內外動脈嚴重狹窄。總之，tia時預防腦卒中的寶貴的預警機會，全面查找tia病因并對其進行干預時防止tia進展為腦梗死的重