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文檔簡介

1、附件9： 危險化學品從業(yè)單位安全標準化考核申請表生產(chǎn) 經(jīng)營 儲存申請單位：一、基本情況調(diào)查單位名稱地 址性 質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨資 其它法人代表電 話郵 編聯(lián) 系 人電 話傳 真手 機電子信箱有否倒班情 況 有 否如有，請注明倒班人數(shù)及方式員工總數(shù)廠 休 日可否占用1本次申請的考核為： 一級企業(yè)考核 二級企業(yè)考核 2如貴公司是某集團公司的成員，請注明其名稱：3是否已取得管理體系認證證書，如有請注明證書名稱和發(fā)證機構：4安全標準化牽頭部門：5現(xiàn)場考核時您希望使用何種語言？ 漢語 英語 其它6計劃在什么時間考核?7企業(yè)的相關負責人（經(jīng)理/廠長、主管廠級領導、總工程師、安全標準化負責人

2、）姓名職務姓名職務姓名職務8申請方主要化學品名稱、用途、數(shù)量：（此處不夠可另附頁）名 稱用 途數(shù)量（Kg）屬 性9如有分支機構或多個現(xiàn)場（包括臨時現(xiàn)場），請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容名 稱地 址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務活動描述二、申請安全標準化達標考核尚需填寫以下內(nèi)容1近一年發(fā)生死亡、重傷和職業(yè)病的情況： 2可能造成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務：3安全管理狀況（安全、職業(yè)危害管理機構、負責人、近幾年主要業(yè)績）：4有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：三、其他信息1貴單位是否同意遵守考核評級要求，并能提供考核所必需的信息？是 否2、在提交申請書時,請同時提交如下文件： ² 營業(yè)執(zhí)照復印件，

3、法人或委托法人資格證明² 行業(yè)上有強制要求的資質(zhì)證書和行政許可證復印件² 企業(yè)簡介² 生產(chǎn)/服務的主要過程的流程圖或示意圖² 地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖² 主要生產(chǎn)設備和檢測設備清單² 安全標準化管理制度清單² 自評報告² 重大風險清單² 重大危險源清單² 安全生產(chǎn)方針、目標² 適用的安全生產(chǎn)法律法規(guī)和其他要求清單企業(yè)自評得分：法定代表人簽名： （申請單位蓋章）日期： 年 月 日四、說明為了使我們能夠合理安排考核，請您填寫上述表格并請寄至 。1.申請考核的企業(yè)應承擔下列義務：（1）依據(jù)國家安監(jiān)總局危險化學品從業(yè)單位安全標準化規(guī)范（試行）、山東省危險化學品生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存單位安全標準化標準及考核評級辦法（試行）及其它有關規(guī)定實施安全標準化，并有效運行；（2）

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