1、附件3： 職業衛生技術服務機構監督考核表（職業健康監護機構）一、基本情況1、單位名稱 地址 郵政編碼 法定代表人 聯系人 聯系電話 2、職業健康查體機構資質取得時間： 年 月 日，續展時間： 年 月 日其他職業衛生技術服務項目： 取得時間： 年 月 日， 年 月 日， 年 月 日職業健康查體技術負責人：主檢醫師： ；職稱： 電話 檢驗技術負責人： ；職稱： 電話 質量控制負責人： ；職稱： 電話 3、2009年應檢定儀器設備 臺，共計計量檢定 臺；計量檢定的儀器設備合格 臺，不合格 臺。4、通過的計量認證項目中，生物監測項目 項。 包括項目: 通過時間: 驗收單位: 二、 組織機構項目內容證書

2、/資格獨立法人資格或法人授權資格證書有 無醫療機構執業許可證有 無計量認證合格證書有 無部門/科室設置文件職業健康查體部門有 無臨床檢驗部門有 無質量管理部門有 無儀器設備管理部門有 無職業健康查體結果網絡直報機構有 無重金屬生物指標檢驗能力有 無崗位設置職業健康查體負責人符合 基本符合 不符合質量管理負責人符合 基本符合 不符合主檢醫師符合 基本符合 不符合檢驗負責人符合 基本符合 不符合體檢、特檢工作人員符合 基本符合 不符合質量、檢驗控制人員符合 基本符合 不符合授權簽發人符合 基本符合 不符合校核人符合 基本符合 不符合檔案管理人符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽

3、字： 年 月 日三、 人員項目內容負責人（查體、檢測、質量控制）相關專業高級以上技術職稱符合 基本符合 不符合從事相關專業工作5年以上符合 基本符合 不符合不得外聘、有上崗資質符合 基本符合 不符合職稱證書、相關工作經歷證明材料、在職證明符合 基本符合 不符合檢測、質控負責人須經過資質培訓符合 基本符合 不符合主檢醫師具有山東省職業健康監護資格證書符合 基本符合 不符合具有執業醫師資格證書符合 基本符合 不符合具有醫師執業注冊證書符合 基本符合 不符合取得相應的職業病診斷資格符合 基本符合 不符合具有中級以上臨床醫師任職資格；符合 基本符合 不符合從事職業病防治工作5年以上符合 基本符合 不符

4、合主檢醫師2人以上專業技術人員中級以上技術職稱的專業人員不得少于專業人員總數的30%符合 基本符合 不符合應當有與申請項目相適應的塵肺、職業中毒及其他職業病臨床、耳鼻喉科、皮膚科、X線影響技術與診斷、實驗室檢查、特檢等方面技術人員符合 基本符合 不符合外聘（含返聘）人員不得超過專業技術工作總人數的20%（分開寫）符合 基本符合 不符合外聘人員為2年以上相關專業的經歷，經培訓考試合格）符合 基本符合 不符合查體人員年度培訓計劃（分開寫）符合 基本符合 不符合查體人員年度培訓計劃落實符合 基本符合 不符合人員培訓情況(見表1)符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日

5、表1 人員培訓基本情況取得資質時目前備注接受培訓人數取得資質人數接受培訓人數取得資質人數查體人員總人數高級中級初級其他檢驗人員總人數高級中級初級其他質控人員總人數高級中級初級其他外聘人員總人數高級中級初級其他特檢人員總人數高級中級初級其他注：取得資質時（指申請資質的現場評審時的情況）；目前（指本次檢查時的情況） 四、 儀器設備、工作場所考核內容考核結果儀器設備的種類、數量、性能、量程、精度適應體檢工作需要符合 基本符合 不符合儀器設備計量檢定符合 基本符合 不符合儀器設備的操作規程符合 基本符合 不符合儀器設備的使用記錄符合 基本符合 不符合儀器設備的維修保養記錄符合 基本符合 不符合職業健康

6、檢查室：內科檢查室及基本設備眼科檢查室及基本設備神經科檢查室及基本設備皮膚科檢查室及基本設備耳鼻喉科檢查室及基本設備符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合符合 基本符合 不符合臨床檢驗室符合 基本符合 不符合毒化檢驗室符合 基本符合 不符合輔助檢查室電測聽（有隔音室）符合 基本符合 不符合根據申請范圍檢查儀器設備：全自動血球計數儀、尿液分析儀、生化分析儀；心電圖機；500 MA以上 X光機；B超；肺功能儀；生物樣品前處理設備（如消化設備等）、原子吸收分光光度計；原子熒光光度計；氣相色譜儀、高效液相色譜儀；精密酸度計+氟電極；肌電圖及神經傳導速度

7、、神經誘發電位、腦電圖*等；視力、視野、辨色力、眼晶狀體、眼底檢查設備；隔音測聽室；純音聽力測試儀；腦干誘發電位*；聲阻抗*；生物免疫實驗室；染色體、微核、免疫、內分泌檢測設施；其他臨床實驗室常規設備。符合 基本符合 不符合質量管理辦公室符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日五、 職業健康檢查能力抽查10份體檢報告。項目考核內容考核結果引用標準國家職業健康監護技術規范符合 基本符合 不符合報告書報告書格式規范符合 基本符合 不符合職業病危害因素識別符合 基本符合 不符合體檢項目針對性符合 基本符合 不符合體檢項目齊全符合 基本符合 不符合報告結論符合 基本符合

8、 不符合報告書審核符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日六、 質量管理體系項目內容考核結果質量管理體系文件質量管理手冊符合 基本符合 不符合程序性文件符合 基本符合 不符合管理制度符合 基本符合 不符合職業健康檢查資料匯總、職業健康檢查結果符合 基本符合 不符合報告與評價報告編寫及規范性文件符合 基本符合 不符合報告簽發記錄符合 基本符合 不符合檔案管理委托協議書符合 基本符合 不符合體檢總結報告符合 基本符合 不符合健康檢查評價報告投訴情況記錄符合 基本符合 不符合綜合評價：檢查人員簽字：檢查組長簽字： 年 月 日七、違法情節項目內容考核結果證書的管理 *轉讓資質證書符合 基本符合 不符合*出借資質證書符合 基本符合 不符合委托不具備相應資質的單位進行職業健康檢查的情節符合 基本符