1、病案患者，男性，30歲左右，因神志不清30分鐘入院。患者于30分鐘前被路人發現倒臥在公園的草叢邊，神志不清，發紺，嘔吐胃內容物，無抽搐，呼“120”送院。既往病史不詳。體檢:T36攝氏度，P60次/min，R8次/min，BP90/60mmHg，深昏迷，全身發紺，四肢見多處注射痕跡，未見外傷，雙瞳孔呈針尖樣大小，口鼻見污物，呼吸淺慢，不規則，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率60次/min，律齊，未聞及雜音，生理反射消失，病理反射未引出。血液急診生化：血糖5.5mmol/L三大常規，無殊心電圖大致正常頭顱CT未見異常血氣分析：pH 7.30，PaO2 51mmHg,PaCO2 58mmHg,S

2、aO2 83%. SBE -3.2mmol/L 急診醫學病例病案患者，男性，58歲，因頭痛、嘔吐、視物模糊4小時，昏迷2小時急診入院。既往有長期飲酒史，來診前6小時曾喝酒（量不詳）。查體：體溫不升，P60次/min，R40次/min，BP40/20mmHg.深昏迷，呼吸深大，皮膚、四肢濕冷。兩側瞳孔對稱性擴大（直徑約6nm），光反射消失。雙肺滿布干濕性啰音，心率60次/min，律齊，四肢腱反射消失，病理反射未引出。輔助檢查：三大常規：尿酮體（+），余無殊血氣： pH6.98 PaCO2 60mmHg PaO2 50mmHg BE -3.1 mmol/L血急診生化：血糖13.3 mmol/L.K

3、 3.3 mmol/L血液醇類濃度：尚未出報告影像學檢查：無殊心電圖檢查：無殊急診醫學病例考慮診斷 藥物中毒?阿片類？ 呼衰（分型） 酸中毒（待定） 需要及時報警，聯系家人!急診醫學病例 疑點： 酸中毒？嚴重程度？ 視物模糊？ 光反射消失？急診醫學病例 追問病史 其他人是否有類似癥狀？發現不同程度有“視物不適”癥狀 既往酒量？既往酒量佳，此次也未多喝 請眼科會診，發現“眼底視乳頭水腫”， 急診醫學病例 患者有喝酒病史+明顯的酸中毒（pH=6.9838，WBC12.0*109/L,來院后查體表現為口唇發紺，此為嚴重缺氧表現。同時呼吸頻速，但與體位無關，且血壓并非很高，不符合心源性哮喘的臨床表現。

4、在FiO2為50%的情況下，PaO2 52mmHg，同時，PaCO2 下降，存在呼吸性堿中毒。換算氧和指數為100，顯著低于正常。胸片存在雙肺浸潤性陰影，且與心源性肺水腫以肺門為中心的肺水腫不同。綜上所述，符合ARDS診斷標準。可以診斷為ARDS。 。急診醫學病例處理 為進一步確診和治療，需要做如下檢查：為進一步確診和治療，需要做如下檢查： 病原微生物檢查病原微生物檢查 血生化檢查血生化檢查 定期復查血氣，血常規，胸片定期復查血氣，血常規，胸片 凝血功能檢查凝血功能檢查 CT（必要時）（必要時） 治療（前述）治療（前述）急診醫學病例 此病人的發病過程為典型的嚴重感此病人的發病過程為典型的嚴重感

5、染引起染引起SIRS，進而導致全身免疫系，進而導致全身免疫系統紊亂發展為統紊亂發展為ARDS。那么，什么是那么，什么是SIRS呢？呢？急診醫學病例 患者，女，患者，女，24歲，歲，1周前坐車回家，從車上跳下后突然覺周前坐車回家，從車上跳下后突然覺得呼吸困難、心悸、氣促，家人發現其面色蒼白、口唇發得呼吸困難、心悸、氣促，家人發現其面色蒼白、口唇發紺，立即送往醫院。患者無發熱、無關節肌肉疼痛，無咳紺，立即送往醫院。患者無發熱、無關節肌肉疼痛，無咳嗽咯血，無惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸片、嗽咯血，無惡心嘔吐。就近治療，立即做心電圖、胸片、肝膽超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見異常。留院觀察肝膽

6、超聲、心肌酶譜輕度升高，胸片未見異常。留院觀察中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，中，患者右季肋部劇烈疼痛，深呼吸加重。治療觀察一周，病情未見好轉轉我院。病情未見好轉轉我院。 既往史，個人史，家族史無殊。既往史，個人史，家族史無殊。 婚育史：婚育史：16 5/（28-30） 2008.9.25；未婚；未婚 0-0-1-0，2年前年前人流，恢復良好人流，恢復良好 查體：查體：T 37，P 110次次/L，BP 90/60mmHg，R 30次次/分。分。面色蒼白、冷汗、口唇發紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕面色蒼白、冷汗、口唇發紺。雙肺叩診清音，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動

7、脈瓣第二心音亢進伴分羅音及胸膜摩擦音，心律齊，肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂。裂。 急診醫學病例檢查1、心電圖：、心電圖：、aVF導聯的導聯的ST段下移，段下移，T波低平，呈廣泛心肌缺波低平，呈廣泛心肌缺血的表現；血的表現；2、胸片：上腔靜脈略寬；、胸片：上腔靜脈略寬；3、心超：無殊、心超：無殊4、CT：急診：急診CT未發現異常未發現異常5、血氣分析：、血氣分析：pH 7.42，PaO2，58mmHg，PaCO2，23mmHg SBE -3.0mmol/L6、血生化：、血生化：AST:40U/L；ALT 35U/L；LDH 533U/L7、血心肌酶譜：、血心肌酶譜：CK 385U/L,CK-MB

8、35U/L8、血常規：、血常規：WBC 8.5*109/L,N 70%,Hb 121g/L,PLT 98*109/L 急診醫學病例急性左心衰竭？ 患者無上感征象，既往無高血壓、心臟病史，無夜間陣發患者無上感征象，既往無高血壓、心臟病史，無夜間陣發性呼吸困難，查體心界不大，胸片無肺淤血或肺水腫改變。性呼吸困難，查體心界不大，胸片無肺淤血或肺水腫改變。患者雖有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸患者雖有心悸，氣短，心電圖和心肌酶譜有改變，其呼吸困難也難以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來解釋困難也難以用心肌炎及其他心臟病所致的左心衰竭來解釋 BNP（血漿（血漿B型腦鈉肽）型腦鈉肽）80pg

9、/ml （目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力衰竭的指標）（目前在急診用于判斷呼吸困難是否為心力衰竭的指標） 急診醫學病例上呼吸道梗阻？ 患者呼吸困難并非發生在進食時，查體無患者呼吸困難并非發生在進食時，查體無“三凹癥三凹癥”不支持不支持急診醫學病例感染？過敏？阻塞性？氣胸 患者無發熱，無咳嗽咳痰，雙肺無干濕羅音，血常規，胸片無異常，既往無肺部疾病，不支持急診醫學病例病情發展 患者住院后兩天，反復兩次發作呼吸困難，患者住院后兩天，反復兩次發作呼吸困難，右側季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相右側季肋部針刺樣疼痛，深呼吸加重，相繼出現小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體繼出現小量咯血，聞及胸膜摩擦音，查體

10、肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂急診醫學病例肺栓塞？發作性呼吸困難、胸痛、咯血、發紺發作性呼吸困難、胸痛、咯血、發紺血壓偏低、肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂，血壓偏低、肺動脈瓣第二心音亢進伴分裂，提示有提示有肺動脈高壓肺動脈高壓輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌缺血，胸輔助檢查：低氧血癥，廣泛心肌缺血，胸片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。片提示上腔靜脈寬，提示右心壓力增大。D-二聚體：二聚體：800ug/L（特異性低）（特異性低） 急診醫學病例 追問病史：追問病史： 患者未婚，有男友，有性生活史，長期服患者未婚，有男友，有性生活史，長期服用用避孕藥避孕藥 立即予以：立即予以：1、核

11、素掃描（無介入治療醫療機構）、核素掃描（無介入治療醫療機構）2、肺動脈造影（有介入治療）、肺動脈造影（有介入治療）發現右側后頁肺栓塞發現右側后頁肺栓塞急診醫學病例明確診斷 急性肺栓塞 型呼衰 代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定）急診醫學病例治療 一般治療：絕對臥床，吸氧，止痛（相對措施），抗休克（多巴胺，洋地黃） 抗凝治療：肝素，低分子肝素，華法林 溶栓治療 保守療法 介入療法 其他，外科等急診醫學病例 患者，女性，患者，女性，52歲，因歲，因“發熱發熱2周，加重周，加重3天伴呼吸困難天伴呼吸困難”來院。患者來院。患者2周前無明顯誘因下出現發熱，體溫最高達周前無明顯誘因下出現發熱，體溫最高達40

12、伴寒戰。咳嗽，咯少量白痰。外院血常規示：伴寒戰。咳嗽，咯少量白痰。外院血常規示：WBC 13.5*109/L,N 82%,Hb 121g/L,PLT 128*109/L。予常規青霉。予常規青霉素抗炎、對癥處理效果不佳。素抗炎、對癥處理效果不佳。2周來間斷發熱，癥狀時輕周來間斷發熱，癥狀時輕時重。近時重。近3天來出現呼吸困難，且進行性加重，癥狀與體天來出現呼吸困難，且進行性加重，癥狀與體位無關。位無關。 入院查體入院查體 T 40，R 40次次/min，BP 160/95mmHg。喘息狀，口唇發。喘息狀，口唇發紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；紺。雙肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次次/m

13、in，律，律齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。齊，無雜音；腹部體征陰性；雙下肢無水腫。 輔助檢查輔助檢查 血常規：血常規：WBC 10.2*109/L,，N 82%，Hb 112g/L，PLT 78*109/L。 血氣分析：血氣分析：PaO2 52mmHg, PaCO2 28mmHg, SaO2 88%,HCO3-,22mmol/L, SBE -3.5mmol/L. 面罩吸氧，面罩吸氧，FiO2 50% 胸片：雙肺浸潤性斑片影，外周為重。胸片：雙肺浸潤性斑片影，外周為重。急診醫學病例病情進展 患者入院后予面罩持續吸氧，氧濃度患者入院后予面罩持續吸氧，氧濃度50%。但呼吸困難進。但呼吸困難

14、進行性加重，于入院后第行性加重，于入院后第2天進行氣管插管，機械通氣治療。天進行氣管插管，機械通氣治療。入院后第入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮進行性升高，最高時天起，患者肌酐、尿素氮進行性升高，最高時肌酐為肌酐為822umol/L，在未使用血管活性藥物情況下，血壓，在未使用血管活性藥物情況下，血壓維持在維持在80/50mmHg左右。入院后第左右。入院后第5天，患者胃管內吸引天，患者胃管內吸引大量咖啡色樣內容物，潛血試驗為陽性。復查血常規：大量咖啡色樣內容物，潛血試驗為陽性。復查血常規：WBC 6.7*109/L，HGB 93g/L，PLT 59*109/L凝血功能：凝血功能：AT50%，IN

15、R 2.3。痰細菌學培養結果為。痰細菌學培養結果為“耐甲氧西林的金耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌”。急診醫學病例患者臨床發展為什么? 應如何處理？ 此患者入院診斷為此患者入院診斷為“ARDS”，前章已述，患者入院，前章已述，患者入院后腎功后腎功能進行性下降能進行性下降，符合急性腎功能不全診斷標準。隨后出現，符合急性腎功能不全診斷標準。隨后出現上消化道出血上消化道出血，且既往無消化道潰瘍病史，可診斷為，且既往無消化道潰瘍病史，可診斷為“應應激性潰瘍激性潰瘍”。根據復查。根據復查血常規和凝血功能結果血常規和凝血功能結果，PLT進行進行性降低，凝血功能指標明顯異常，患者有發生性降低，凝血功能

16、指標明顯異常，患者有發生DIC的可能。的可能。此患者有明確的感染此患者有明確的感染細菌學證據細菌學證據，血壓低于正常，可診斷，血壓低于正常，可診斷為為“感染性休克感染性休克”，同時有肺及泌尿、消化、血液系統器，同時有肺及泌尿、消化、血液系統器官功能障礙，可明確診斷官功能障礙，可明確診斷MODS，此患者發病過程為典型，此患者發病過程為典型SIRS導致導致MODS，肺為首發器官損傷，隨即出現序貫性多，肺為首發器官損傷，隨即出現序貫性多器官功能障礙。器官功能障礙。急診醫學病例完整診斷 MODS 3期？(ARDS,腎功能不全，上消化道出血) 感染性休克 型呼衰 代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒（待定） DI

17、C待排急診醫學病例治療措施1、控制原發病：抗感染，防治休克2、器官功能支持急診醫學病例急診實例1 1： 73 M73 M 劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6 6小時到急診小時到急診 ER :ER :BP 250/134BP 250/134，HR 104 HR 104 規則，規則，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6 肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音 肢體：脈搏好、無浮腫肢體：脈搏好、無浮腫 心：無雜音、頸心：無雜音、頸v v怒張，怒張，S1S1、S2S2規則，規則，S3S3、S4S4增強，增強，EKGEKG廣泛廣泛STST降

18、降低，心超低，心超- -收縮性下降，收縮性下降，CXRCXR：心界大，雙肺水腫：心界大，雙肺水腫 高血壓史，不規則治療高血壓史，不規則治療 大致診斷：大致診斷： 急性心肌缺血，心功不全（左心）急性心肌缺血，心功不全（左心） 嚴重高血壓嚴重高血壓急診醫學病例思維 心內心內 心肌缺血和高心肌缺血和高血壓誰原發誰血壓誰原發誰繼發？繼發？ 推去超聲，造推去超聲，造影？影？CKMBCKMB 急診急診 心臟高后負荷與心臟高后負荷與心縮性下降是需心縮性下降是需立即糾正的危害立即糾正的危害 高血壓是否已引高血壓是否已引起的各靶臟損害？起的各靶臟損害？ CKMBCKMB、ECGECG動態動態 立即治療！立即治療

19、！思維 措施急診醫學病例急診實例2 265 F 65 F 夜間跌到后意識障礙，夜間跌到后意識障礙，3 3小時后到急診小時后到急診 既往高血壓、既往高血壓、DMDM史，均在治療和控制中史，均在治療和控制中ERER：BP 190/110BP 190/110，心律不規則，心律不規則 室率室率105105，RR 32RR 32，T 37.7T 37.7 意識：昏迷，意識：昏迷，GCS 6GCS 6 肺肺: : 雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲雙肺呼吸音低，上呼吸道痰鳴音，輕度鼾聲 心：收縮期心：收縮期IIIIII級粗糙雜音，無頸級粗糙雜音，無頸V V怒張，怒張，EKG EKG 房顫房顫 腎：腎：

20、Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 發病后發病后尿失禁尿失禁1 1次次 肢體：右側肢體無運動，左側不自主運動肢體：右側肢體無運動，左側不自主運動大致診斷：腦卒中大致診斷：腦卒中急診醫學病例思維 神內神內 卒中性質：出血？卒中性質：出血？血栓？栓塞？血栓？栓塞？ 定位？定位？ 措施措施 神經系統檢查神經系統檢查 CTCT 脫水限液脫水限液 急診急診呼吸？呼吸道？氧合？呼吸？呼吸道？氧合？組織灌注？體溫？組織灌注？體溫？卒中性質與大致部位卒中性質與大致部位措施措施 導氣管、氧氣導氣管、氧氣 血氣、尿管、

21、監測血氣、尿管、監測BPBP、HRHR、SpO2SpO2、GCSGCS、凝血、凝血 CTCT 脫水、限液，講程度脫水、限液，講程度頭顱CT：左外囊部出血，出血量約35ml看兩專科異同和關系急診醫學病例急診實例3 3 56 M56 M進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐2天 農民，既往無特殊病史記錄110/65 HR 115規則 RR 22 T 38 導尿500 色深意識：昏迷，GCS 8肢體：雙側均有運動，皮膚干燥心、肺無特殊，EKG、CXR無明顯異常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27萬Bil 2.1

22、mg%，Amy 85，血酮體微量，尿酮體（-）大致診斷：高滲非酮昏迷急診醫學病例專業基礎與治療措施內分泌 高糖高滲，兼ECF不足 措施 RI皮下 輸液：高糖不能用糖水，高鈉不能用鹽水，胃管滴白水 監測血糖、滲透壓急診 當務之急是嚴重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L 病因有三：DM，腎不全，誘因（感染？） 措施 大量快速NS、RL、KCl？ RI負荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度10%/hr 呼吸道與氧合維持 維持尿量 找誘因, 感染灶?不同專業角度產生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性急診醫學病例急診實例4 4 37 M37 M2 2分鐘前從過街天橋摔下分鐘前從過街天橋摔下

23、ERER：BP 100/60BP 100/60，HR 125HR 125，RR 35RR 35，T 35T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨開放骨折呼吸淺快，呼吸淺快，CXR CXR 右右6 6、7 7肋骨折，右側血氣胸肋骨折，右側血氣胸血氣：血氣：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17萬萬Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr

24、 1.2 BUN 18傷后導尿傷后導尿150ml150ml頭顱頭顱CT CT 顱底骨折顱底骨折, , 顱內無可見血腫顱內無可見血腫腹平片腹平片(-), FAST:(-), FAST:脾周液區脾周液區大致診斷：復合傷大致診斷：復合傷急診醫學病例思維 神外神外 胸外胸外 骨科骨科 普外普外 要求先明確要求先明確診斷，反復診斷，反復腹穿、超聲腹穿、超聲直至死亡直至死亡 急診急診 BLSBLS、張力氣胸、張力氣胸、FASTFAST、iviv、O O2 2 有關科室到有關科室到 什么危害最大什么危害最大 診查診查 不考慮腹穿不考慮腹穿 抓病程演進、休克進展抓病程演進、休克進展 協調先后協調先后 先開火后

25、瞄準先開火后瞄準 出血性休克液體療法有特點出血性休克液體療法有特點先瞄準可能導致死亡急診醫學病例急診實例急診實例5 M 40，煩躁、嘔吐訴頭痛8h來院急診 ER：意識清，右側 肢體活動少 呼吸循環正常范圍 CT(入院1hr)示左顳 頂部出血, 但中線無偏移,腦室無壓縮 既往酒精性肝硬變 留觀：止血吸氧急診醫學病例 留觀中癲癇樣驚厥 驚厥時轉入急診搶救室 穩定后重復CT (入院7hr) 出血量明顯 增加 意識喪失 但無其它腦疝表現急診醫學病例思維 神經內科神經內科 臨床及臨床及CT定性、定位定性、定位 留觀對癥治療留觀對癥治療 止血、吸氧止血、吸氧 驚厥用鎮靜、抗驚厥驚厥用鎮靜、抗驚厥 神經外科

26、神經外科 腦血管造影，除外腦內腦血管造影，除外腦內動靜脈畸形后考慮手術動靜脈畸形后考慮手術 急診科急診科 加鎮靜、鎮痛加鎮靜、鎮痛 導氣管導氣管/驚厥加驚厥加IPPB 監測循環、呼吸監測循環、呼吸 重視出凝血機制重視出凝血機制 血腫在血腫在6小時內進行性增小時內進行性增大，意識進行性喪失，保大，意識進行性喪失，保守治療無效，情況嚴重，守治療無效，情況嚴重，應立即手術干預應立即手術干預病人DSA證實非a-v畸形，但于術前死于腦疝急診醫學病例急診實例6 F 32 難產難產 外院剖腹產過程中心肺驟外院剖腹產過程中心肺驟停停 CPR成功后轉我院急診成功后轉我院急診 ER：深昏迷，無自主呼吸，：深昏迷，無自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(無甘露無甘露醇及其它利尿劑醇及其它利尿劑,全日液體全日液體2500ml)，尿比重尿比重1.005, U osm 鎮咳6、糾正酸中毒支氣管擴張劑1、糖皮質激素2、2激動劑（怎么給？ ）3、茶堿4、抗膽堿能藥（怎么給？ ）輔助機械通氣（無創呼吸