1、市醫保局醫療救助精準扶貧創新舉措工作規劃 1、x首創推行困難群眾意外傷害報銷"無憂辦'。 為減輕困難群眾意外傷害后的資金墊付壓力，同時優化困難群眾醫保窗口辦事服務，在無明確第三方責任的前提下，我局于x月x日起在x市內率先試行為"低保、低邊、特困供養'等三類參保人員意外傷害先予開通醫保刷卡，再行調查核實的辦事流程。一是強化信息共享，及時更新困難群眾信息。確保困難群眾人員信息的準確性，保證困難群眾享受先行支付。二是嚴格病史采集，把好就診第一關。與醫療機構對接，對困難群眾意外傷害病史采集要盡可能具體了解受傷原因，減少因第三方原因而造成醫保基金損失的可能。三是加快調

2、查進度，保證基金安全。對先行開通刷卡通道的參保人員優先安排調查，要求在x個工作日內調查外傷原因，經調查后不符合報銷條件的將追回相關醫保費用。截至目前，共有xx名困難群眾予以開通先行支付，累計減少資金墊付xx萬元，在一定程度上減少了困難群眾的資金墊付壓力和辦事跑腿次數，同時尚未發現有欺詐騙保的案件發生。 2、實施醫保醫師臨床診療行為精細化管理成效顯然。 在實施支付方式改革時，我局為避免醫院推諉病人，降低服務質量，我們在x內率先實施x市臨床診療行為精細化管理試點工作，從規范診療行為入手，實施醫保精細化管理，試點醫院成效顯然。xxxx年度，醫保基金支出增長率為-x.xx%，全年城鄉醫保基金結余x.x

3、億元。通過臨床診療行為精細化管理試點，xxxx年試點醫院群眾醫療費用均次負擔由原來的上半年的xxxx元降為下半年的xxxx元，環比下降xx.x%，其中困難群眾醫療救助對象人均自費費用由原來xxxx元降到xxxx元，降幅xx.xx%。xxxx年x-x月，全市醫院平均藥品費用同比下降xx.xx%，平均住院日同比下降x.xx%，住院均次費用下降x.xx%，自費費用占比下降了xx%，臨床入徑率提升了x%。推諉病人、投訴舉報等現象顯然減少。醫療救助自負率下降xx.xx%，群眾滿意度顯然提升。相關經驗做法入選去年省醫保局經典案例。 3、醫療救助精準扶貧革新舉措。 今年x月，我局通過xx市醫療救助工作聯席會

4、議印發了xx市高質量做好精準服務推動醫療救助工作辦法試行，深入醫療救助精準服務、精細管理機制，充分發揮簽約家庭醫生作用，為困難群眾建立專門檔案，定期開展上門服務，建立困難群轉診備案機制、高額自付費用倒查制，努力實現困難群眾轉外就醫有序進行、自負醫療費用降到合理區間、重特大疾病兜底保證機制穩步建立，為全市醫療救助對象提供貼心服務。 我們還推出針對困難群眾的暖心服務舉措，開通了"特別訂制'短信服務、增加醫藥費發票顯示內容、催促醫院設置精準識別提示系統，還建立健全醫療救助精準識別工作機制，通過信息系統，排查出大額醫療費用xx萬元含以上人員，均推送給民政部門識別，保證符合條件的人員及

5、時納進救助范圍。今年x-x月，落實資助參保困難群眾xxxxx人，共計財政補助個人保費xxx.xxx萬元。在醫保統籌基金、大病保險、補充醫保等報銷后，共救助困難對象xxxx人，救助困難對象xx.xx萬人次，救助金額xxxx.xx萬元。 4、注重"優服務'，打造高素養醫保服務窗口。 醫保局作為窗口單位，醫保中心作為市行政服務中心的分中心，我們的形象不僅代表著全局的形象，也代表著市委市政府的形象。我局自機構成立以后，高度重視服務標準化、規范化建設。醫保中心出臺了"閃亮五度'服務窗口績效考核辦法，以標準化建設為導向，分經辦服務標準化、能力測評專業化、督查考核常態化三大板塊對窗口工作人員開展全面考核。為窗口工作人員定制統一工作服與胸牌，積極開展文明禮儀培訓，邀請x市人保財險禮儀首席督導師帶領標準化服務團隊召開禮儀培訓，開展"服務禮儀和話術一對一糾偏'實景演練活動，制定標準服務用語，不定期"回頭看'暗訪督查，今年以來，已"回頭看'暗訪x次。出臺"月度服務之星'、"年度服務之星'評選辦法，先進評選和群眾滿意度、