1、感染性疾病科管理制度感染科科室質量管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質量管理小組成員及職責第二部分：質量管理工作制度第三部分：質量管理小組工作計劃第四部分：科室質控小組成員名單及其工作 職責11感染性疾病科管理制度第一部分：質量管理小組成員及職責一、科室護理質量管理小組成員：組長：程芳主管護師成員；潘麗娟護師、李爾燕護師二、科室護理質量管理小組職責：科室護理質量管理小組負責科室護理質量管理，制定科 室護理質量管理措施和考核辦法，督促護理人員執行各項規 章制度和操作規范，對科室的護理質量進行檢查和考核。科 室護士長是科室質量管理的第一責任人。三、具體職責分工：潘麗娟：對護理質量進行檢查，兼科

2、室的護理質量負總 責。李爾燕：負責對科室的病歷質控和質控小組成員定期考 核。程芳護士長：負責對護理質量進行檢查和考核第二部分：質量管理工作制度（一）護理制度、護理技術1 .重點抓好護理核心制度的落實：護理質量管理制度、病房管理 制度、搶救工作制度、分級護理制度、值班交接班制度、查對制度、 給藥制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護理會診制度、病房 一般消毒隔離制度、護理安全管理制度、護理差錯、事故等級報告制 度、術前患者防視制度、安全輸血制度、護理病例討論制度等。2 .加強護理質量關鍵環節的管理。3 .加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高 全員質量管理與改進的意識和參與能力，

3、嚴格執行護理技術操作規范 和常規。4 .加強全員培訓，護理人員“基礎理論、基本知識、基本技能” 必須人人達標。（二）病歷書寫1 .護理病歷書寫規范的再學習和再領會，2 .病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；（三）醫院感染管理1 .各班職責落實情況；2 .基礎護理符合率及并發癥發生率；3 .專科護理到位情況；4 .病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;5 .護理文書書寫的規范性；6 .急救藥品、器械的管理；7 .醫院感染突發事件應急處理能力；8 .醫院感染散發病歷報告落實情況；9 .清潔、消毒、滅菌執行情況；10 .手衛生與自身防護落實；11 .抗菌藥物合理使用；12 . 一次性無菌物

4、品是否按規范使用；13 .多重耐藥菌的預防與控制；14 .醫療廢物的管理；15 .加強醫院感染預防與控制的各項工作。頁腳內容11感染性疾病科管理制度第三部分：質量管理小組工作計劃一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與 安全意識。二、全科醫護人員要加強學習，深刻領會護理事故處理條例精神，熟悉與護理行業有關的法律、法規, 增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗 位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理 意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。三、二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。四、要逐步強化科室的風險管理，成立護理質量風險基金。通過風險管理，強化醫

5、務人員的護理安全意識, 有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措 施加強管理，防范和處理護理糾紛、差錯及事故。要經常組 織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同 時加強自我保護。五、三、完善科室護理質量與安全體系建設，發揮科室 的監督作用。六、完善護理、護理質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對護理、藥品、輸血、院 感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時 檢查結果與績效掛鉤，持續改進護理質量。充分發揮科室質 量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安 全措施與醫院發展相適應和配套。組織要定期召開護理質量 管理會議，將安全生產納入會

6、議主要議程。七、四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項護理規 章制度。八、臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心 的服務。同時要認真落實執行各項護理核心制度，如：護理 質量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護理制 度、值班交接班制度、查對制度、給藥制度、護理查房制度、 患者健康教育制度、護理會診制度、病房一般消毒隔離制度、 護理安全管理制度、護理差錯、事故等級報告制度、術前患 者防視制度、安全輸血制度、護理病例討論制度等，通過落 實制度，始終把護理質量、護理安全放在科室管理的核心。九、五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質里。十、

7、加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態 度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷 提高醫護技術質量。H一、六、重視護理文件的內在質量與安全。十二、護理文件是醫護人員臨床思維的憑證是 診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在護理糾紛中, 是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。 同時醫學模式的改變，對護理文件的書寫內容提出了新的要 求，加強護理文書的內在質量管理，避免護理糾紛的發生。十三、七、嚴格科室技術準入，加強護理質量考核。十四、醫護辦要加強對臨床科室開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把 護

8、理技術準入關。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季 度的質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在 醫院能得到安全優質的護理服務。11感染性疾病科管理制度第四部分：科室質控小組成員名單及其工作職責各質控小組人員名單1、護理安全管理小組：程芳、於仲芹2、病房管理質量檢查小組：程芳3、急救藥品器械檢查小組：劉遠芳，尹克君4、基礎護理質量檢查小組：程芳，潘麗娟5、危重患者護理、分級護理質量檢查小組：程芳，李爾燕6、護理文書質量檢查小組：於仲芹，李爾燕7、實習生帶教、技術考核小組：李爾燕，尹克君8、健康教育管理標準小組：王娓娓，董德芹9、消毒隔離質量小組：潘麗娟，蔡景景1、消毒隔離質量小組潘麗娟

9、&蔡景景1）護理質量管理小組制定消毒隔離質量檢查標準。2）病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、病房單位，根據科室的 特點制定相應的檢查內容。3）質控小組根據標準每周對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上月 檢查的結果，有針對性地突出重點。4）對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施, 記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面 總結后，將結果反饋。2、急救藥品器械檢查小組劉遠芳&尹克君1）由護理質量管理小組制定急救藥品器械質量檢查標準。2）檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作 人 員對搶救制度、程序的

10、熟練程度。3）急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面 的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。4）急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進 措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量 管理小組進 行全面總結后，將結果反饋。3、基礎護理質量檢查小組程芳&潘麗娟1）護理質量管理小組制定基礎護理質量檢查標準。2）檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病 床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，各種 引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。3）基礎護理質量

11、檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并根 據上月檢查的結果突出重點。4）基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出 改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小 組進行全面總結后，將結果反饋。4、實習生帶教、技術考核小組李爾燕&尹克君1）以身作則，言傳身教，具有良好的醫德、醫風和一定的帶教水平。2）經常關心和了解實習生的思想狀態、工作表現、服務態度、組織紀律以 及學習和生活情況，聽取其他教師及病員的反映，發現問題及時進行幫助教育， 使實習生能圓滿地完成實習任務。3）培養實習生獨立思考問題、解決問題的能力，注意理論聯系實際，將所 學知

12、識融會貫通。認真做好教學查房、病案分析、護理記錄及各項醫療文件的書 寫。4）在技術操作上要具體指導，嚴格訓練，要求正規準確。5）護理工作中，對實習生所做的各項操作應放手不放眼，防止護理差錯事 故的發生。對實習生實習期間所發生的醫療差錯，違反勞動紀律的問題，及時向 本人指出并及時報告護理部6）認真做好實習生的出科考試及技能操作考核。負責實習生的醫療護理文 書的檢查。發現問題及時糾正。7）實習生輪轉科實習結束前，帶教老師應根據實習生的實際表現認真、全 面、公平、公正對實習生進行考核并寫出實習評語。5、危重患者護理、分級護理質量檢查小組程芳&李爾燕1）由護理質量管理小組制定危重患者護理質量檢

13、查標準。2）檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解 程度，是否做到了 “十知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔 及皮膚護 理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流管、輸 液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。3）危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢查， 并根據上月檢查的結果突出重點。4）危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析， 提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護 理質量管 理小組進行全面總結后，將結果反饋。6、護理文書質量檢查小組於仲芹&李爾燕1）由護理質量管理小組制定

14、護理文書質量檢查標準。2）檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質 量。3）護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查,4）護理文本質盲黨查范且對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總 結，提出改進措施，記錄時間、內容。7、病房管理質量檢查小組程芳1）由護理質量管理小組制定病房管理質量檢查標準。2）檢查項目包括：病房環境、服務質量。3）病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對 上 月檢查的結果突出重點。4）病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出 改進錯，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管 理小組

15、進行 全面總結后，將結果反饋。8、健康教育管理標準小組王娓娓&董德芹1）有健康教育管理組織。2）護理人員應人人參與健康教育，運用溝通技巧。3）科室有常見病標準健康教育資料。4）有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析，評 價及反饋。5）健康教育質量達標率90%。9、護理安全管理小組程芳&於仲芹1）加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服 務 提供保障。2）工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。3）認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。4）遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。5）觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。6）對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵 照執行。7）進行無菌技術操作時.,嚴格執行無菌技術操作規程。8）各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確 保 患者用藥安全。口 9如出現護理