1、高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及對(duì)策分析【摘 要】目的 觀察高血壓腦出血患者術(shù)后再次出血的情況，分析其發(fā)生的原因及處理對(duì)策。方法 對(duì)我院近幾年收治的36例高血壓腦出血患者發(fā)病狀況、治療情況及預(yù)后進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生再次出血的患者36例，再次手術(shù)以清除血腫后，其中16例死亡，死亡率為44.4%。結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)病率較高，大多患者預(yù)后不佳，臨床應(yīng)合理采取綜合措施進(jìn)行預(yù)防和治療。【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血 血腫 術(shù)后再出血 防治中圖分類號(hào)：R651.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）7-160-02高血壓腦出血嚴(yán)重影響身心健康，目前死亡率占所有常見(jiàn)疾病的第

2、一位，是發(fā)病率、致殘率、死亡率都相當(dāng)高的腦血管疾病之一1，威脅人們的生命。中線移位明顯、出血量大的患者多需手術(shù)治療，但是術(shù)后致殘率也較高，為了對(duì)再出血的原因和防治對(duì)策進(jìn)行探討，現(xiàn)回顧我院近幾年采用手術(shù)治療的126例腦出血患者，對(duì)于其中的36例(28.6%)再出血患者的治療狀況進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下：1 資料與方法1.1 一般資料本組36例患者，都有高血壓腦出血術(shù)后再出血情況發(fā)生，男性21例，女性15例；年齡在3778歲，平均57歲。全部都有明確的高血壓史，手術(shù)前血壓為100150mmHg；由CT確定血腫位置，5例位于小腦，11例位于腦葉，20例位于基底節(jié)區(qū)，血腫量40130ml。1.2 方法

3、手術(shù)方法均為第二次進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)， 徹底清除再次出現(xiàn)的血腫。其中28例聯(lián)合去骨瓣減壓手術(shù)。1.3 臨床表現(xiàn)術(shù)后持續(xù)昏迷者11例，意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷者18例，意識(shí)模糊者7例；21例發(fā)病時(shí)間距手術(shù)時(shí)間為6h，9例為712h，6例為1272h。所有患者都經(jīng)CT掃描，硬膜下血腫1例，出血量為30ml；確診再發(fā)血腫位于原血腫腔和手術(shù)路徑上35例，出血量為40100ml。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，采用x2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)間的差異性，P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果36例術(shù)后再出血患者為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)選取術(shù)后未出血患者105例為對(duì)照組，兩組治療效果如表1所示。表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照

4、組治療效果比較兩組比較差異明顯（P0.05）。通過(guò)兩組比較可以看出，術(shù)后再次出血的死亡率明顯高于術(shù)后未出血的死亡率。實(shí)驗(yàn)組20例生存者中，治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清醒者（GCS評(píng)分8分）12例，昏迷者(GCS評(píng)分8)8例。相關(guān)因素比較如表2所示。表2 術(shù)后再出血相關(guān)因素比較3 結(jié)論近年來(lái)，隨著衛(wèi)生條件、科學(xué)技術(shù)的明顯提高，高血壓腦出血患者的死亡率及致殘率都呈明顯下降趨勢(shì)，但術(shù)后再出血仍是患者死亡與重度殘疾的重要誘因之一。針對(duì)這種情況發(fā)生的各種原因有針對(duì)性的進(jìn)行分析、預(yù)防、解決，有利于減少其發(fā)生率，對(duì)于提高患者生存率有著積極地作用。引起術(shù)后再次出血的原因有很多，筆者經(jīng)分析認(rèn)為，主要有以下方面：3.1 血壓變

5、化手術(shù)后的血壓仍偏高并且波動(dòng)較大是術(shù)后再次出血的重要誘因，包括患者情緒激動(dòng)、拍背吸痰、氣管插管拔管等刺激誘發(fā)23。開(kāi)顱手術(shù)只是清除了腦內(nèi)的血腫，但其病理基礎(chǔ)并沒(méi)有被消除，血壓過(guò)高仍容易誘發(fā)再次出血。術(shù)后病人的狀態(tài)由麻醉轉(zhuǎn)為清醒速度過(guò)快，麻醉清醒以后病人吸痰拔除插管或帶氣管插管時(shí)出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)等，使心率加快、血壓升高，導(dǎo)致顱壓升高，這種血壓波動(dòng)使手術(shù)剛剛止住的血管再次破裂，導(dǎo)致出血。所以，有必要嚴(yán)格控制患者術(shù)后血壓升高和波動(dòng)，可以給予酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油持續(xù)靜脈注射，控制血壓接近21.3/14kPa左右，波動(dòng)不能太大。血壓太低容易造成腦供血不足及腦梗死。患者的意識(shí)好轉(zhuǎn)后可以通過(guò)口服降壓藥來(lái)降

6、壓。3.2 手術(shù)操作技術(shù)手術(shù)操作一般要求輕柔、緩慢、準(zhǔn)確，避免損傷血管，從而引起再出血。腦內(nèi)止血可以采用腦棉或者明膠海綿緩慢按壓達(dá)到止血的目的，少用或不用電凝。另外，無(wú)論采取什么方式手術(shù)，首次血腫清除量都不能超過(guò)70%，手術(shù)的主要目的是消除血腫在顱腦中的占位效應(yīng)，若血腫完全清除就失去了血腫可以壓迫止血的作用，更易誘發(fā)再次出血，腦內(nèi)殘留血腫在術(shù)后可以用引流管慢慢引流出來(lái)。3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)高血壓腦出血發(fā)病多較急較重，出血早期一般呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，因此，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)病人病情的發(fā)展及其重要，頭部的CT檢查可以提供臨床手術(shù)依據(jù)，本組數(shù)據(jù)顯示，距發(fā)病時(shí)間越近手術(shù)，術(shù)后再出血相對(duì)發(fā)生率越高，腦出血的不可逆損

7、傷一般在7 h 左右，大多數(shù)死亡患者都是在出血早期死亡的，要想使高血壓腦出血死亡率降低，發(fā)病后應(yīng)盡快手術(shù)，但還有很多研究表明，太早手術(shù)對(duì)術(shù)中止血不利，筆者認(rèn)為發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，出血已經(jīng)相對(duì)已靜止，血腫和周圍腦組織的界限就相對(duì)清楚，手術(shù)止血要相對(duì)容易些，因此，術(shù)后再次出血幾率也小。所以，若病情許可，盡量在出血后的6 h實(shí)施手術(shù)。但是，如果只考慮早期手術(shù)患者生命體征的不平穩(wěn)、出血點(diǎn)的止血尚未牢靠這些因素，僅僅是為了降低術(shù)后再出血率才延遲手術(shù)，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致血腫周圍腦組織水腫甚至壞死，治療效果勢(shì)必會(huì)降低，影響預(yù)后，因此筆者認(rèn)為，應(yīng)把腦CT、出血時(shí)間、出血量及患者實(shí)際情況綜合考慮，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。3.4 患者

8、血腫量及術(shù)前GCS評(píng)分入院GCS評(píng)分是判定患者病情的關(guān)鍵指標(biāo)，CT所顯示的血腫量是決定患者病情的主要影像指標(biāo)，這兩項(xiàng)指標(biāo)也是臨床診斷和影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)， GCS評(píng)分與病人的年齡、血糖、血壓等很多因素都有關(guān)，最主要的是與血腫量也相關(guān)，即GCS評(píng)分越低，血腫量越大，病人病情越嚴(yán)重。 而手術(shù)治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，術(shù)前血腫越大，則清除血腫以后顱內(nèi)壓的變化梯度越大，越易造成再次出血。4 討論高血壓腦出血術(shù)后再次出血是威脅患者生命、影響預(yù)后的重要因素4，是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后常直接導(dǎo)致患者死亡。所以，現(xiàn)階段研究高血壓腦出血再此出血的原因和防治對(duì)策具有重要的臨床意義。經(jīng)筆者分析，術(shù)后再

9、次出血與血壓、手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及患者血腫量及術(shù)前GCS評(píng)分等因素有關(guān)，所以，應(yīng)考慮以上因素，術(shù)中就積極采取措施預(yù)防，術(shù)后積極維護(hù)，減小再出血發(fā)生的可能性。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)任何再次出血的癥狀，就及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。總之，臨床采取合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中徹底止血、術(shù)后保持血壓平穩(wěn)等綜合預(yù)防措施5，徹底降低因術(shù)后再次出血導(dǎo)致的死亡率。參考文獻(xiàn)1 翟崇敏, 朱小青, 劉曉鑫. 腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式的探討J. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2010, 8(5): 636-637.2 郭俊瑾, 方紅. 原發(fā)性高血壓動(dòng)態(tài)血壓變化與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系J. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2010, (24): 86.3 張旋, 臧麗麗, 李蕊. 急性腦血管病早期死亡病例的血壓變化類型的探討J. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2010, 1(20): 7-8.4 郭紅雨, 包改輝. 高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析J. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5(31): 113-114.5 溫冰濤, 石義亭, 李培水, 等. 甘露醇對(duì)腦出血早