1、模板支撐體系安全檢查驗收表項目名稱|施工單位：|司搭設部位支模咼度搭設班組班組長施工執仃標準及編號建筑施工安全檢查標準JGJ59-2011建筑施工模板安全技術規JGJ 162-2008專項方案編審程序符合性安全技術交底情況鋼管 扣件 螺桿進場是否驗收驗收合格責任人材質、規格與方案的符合性符合方案要求責任人檢查容允許偏差方案要求檢查驗收記錄責任人立桿 間距梁底+50mm1200 X 900 mm板底+50mm1200 X 1200 mm步距+20mmv 1200mm立桿垂直度< 0.75%且60mm2m高小于15 mm扣件螺栓力矩40-65N M螺桿伸出鋼管頂部200mm，螺桿 外徑與立柱

2、鋼管徑的間隙 3mm立桿基礎砼樓板墊木、底座、支托，墊板厚度玄50mm墊木，厚度玄50mm立桿底距地面200mm高處，沿縱橫水 平方向按縱下橫上的程序設置掃地桿立桿應米用對接連接、相鄰連接位置不得在冋步 且豎向錯開玄500mm,距離主節點步距的 1/3縱、橫向水平桿設置縱橫滿設剪刀撐垂直縱、橫向每隔四排設置水平（高度4米）其他（與主體結構聯系）施工單位檢查結論結論：項目專職安全員：項目技術負責人：檢查日期：年 月日監理單位驗收結論結論：十建監理工程師：驗收時間：年 月日臨邊作業防護安全檢查表項目名稱：施工單位：形象進度：檢查日期：年月日序號檢杳部位檢杳容檢查情況1陽臺邊1、設置牢固防護欄桿情況

3、2、是否跟上進度要求2樓面邊3屋面邊4樓梯邊5垂直運輸接料平臺1、兩側設防護欄桿。2、平臺設置安全門。6井架、施工電梯與建筑 物通道1、兩側設防護欄桿。2、平臺設置安全門。7塔吊起重臂回轉半徑 作業場所、辦公場所搭設雙層硬質材料，按照規要求搭 設的防護棚8設備進料搭設雙層硬質材料，按照規要求搭 設的防護棚9安全通道搭設雙層硬質材料，按照規要求搭 設的防護棚勞務單位檢查意見:施工單位檢查意見:監理單位檢查意見:基本要求：1、對臨邊高處作業，必須設置防護措施。 2、防護欄桿要上下兩道，上桿距地面 高度1.2m,下桿距地面高度0.50.6米，并設置擋腳板或立網。3、防護欄桿宜使用鋼管，牢 固可靠，并

4、涂紅白相間警示色。4、防護措施必須隨進度及時設置（距操作層不超過兩層）o落地式外腳手架安全驗收表項目名稱：施工單位：形象進度：檢查日期：年 月日序號檢杳部位驗收容驗收情況1技術保證措施施工組織設計方案是否符合工程特點，并有審批 手續。是否及時進行安全技術交底。2人員資格架子工是否持證上崗，人證相符。3材料保證腳手架管、扣件、安全網等搭設材料是否合格。4地基基礎堅實平整硬化，不積水、墊板不晃動，底座不滑 動。5桿件搭設掃地桿、立桿、大小橫桿搭設是否符合規6尺寸數據立桿垂直度：20-80米土 10厘米；桿件間距： ± 2厘米等。7連墻件連墻件設置是否符合規要求。8安全防護水平、立面防護是

5、否符合規要求。9文明施工現場文明施工情況。勞務單位驗收意見：施工單位驗收意見：監理單位驗收意見：懸挑式外腳手架安全驗收表項目名稱：施工單位：形象進度：檢查日期：年 月日序號檢杳部位驗收容驗收情況1技術保證措施施工組織設計方案是否符合工程特點，并有審批 手續。是否及時進行安全技術交底。2人員資格架子工是否持證上崗，人證相符。3材料保證腳手架管、扣件、安全網等搭設材料是否合格。4懸挑梁及架體 穩定懸挑梁、工字鋼、預埋環及拉結點是否符合搭設 規及專項方案要求。5桿件搭設掃地桿、立桿、大小橫桿，剪刀撐搭設是否符合 規6尺寸數據立桿間距、橫桿間距，立桿垂直度是否符合規 w十 要去7連墻件連墻件設置是否符

6、合規要求。8安全防護硬防護、水平網、密目網立面防護是否符合規要 求。9文明施工現場文明施工情況。勞務單位驗收意見：施工單位驗收意見：監理單位驗收意見：塔式起重機交接班記錄項目名稱施工單位日期設備類型設備編號類別項目容結果檢杳項目1機身連接螺栓是否松動2各部位鋼絲有無段絲和松股現象3整機有無變形、開焊、裂紋等現象4各部件，連接部位是否堅固、嚴密5電纜線是否有破損及漏電現象試驗項目1各機構運轉是否正常、無噪音2各安全裝置、行程開關是否安全可靠3各限位裝置及保險是否靈敏、有效其他項目1清潔2潤滑3堅固4防腐5調整6故障情況交班司機簽名：接班司機簽名：塔式起重機交接班記錄項目名稱施工單位日期設備類型設

7、備編號類別項目容結果檢杳項目1機身連接螺栓是否松動2各部位鋼絲有無段絲和松股現象3整機有無變形、開焊、裂紋等現象4各部件，連接部位是否堅固、嚴密5電纜線是否有破損及漏電現象試驗項目1各機構運轉是否正常、無噪音2各安全裝置、行程開關是否安全可靠3各限位裝置及保險是否靈敏、有效其他項目1清潔2潤滑3堅固4防腐5調整6故障情況交班司機簽名：接班司機簽名：懸挑式卸料平臺檢查驗收表項目名稱施工單位使用樓棟檢查日期年 月日設 計 制 作 安 裝 要 求序號檢查驗收要求檢查結果1按規進行設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計2懸挑式卸料平臺應按方案搭設，擱置點與上部拉接點， 必須位于建筑物主體，預埋件、鋼

8、絲繩等符合要求3斜支（拉）桿系統支（拉）桿構造上兩邊各設前后兩道， 兩道中的每道均作單道受力計算，一道作保險4平臺外口應略高于口，左右不得光動5平臺鋪設牢固、密封、米用厚 5cm以上木板統一鋪設， 并設有防滑條；三側面設不低于 1.05m高防護欄桿，欄 桿必須采用硬防護.四周采用密目式安全網封閉，欄桿 紅、白漆相間，鋼絲繩、卡子是否符合要求。6顯著標明允許荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過 設計的允許何載值檢查驗收結論意見：項目安全員簽字：年 月日監理檢查驗收意見：監理簽字：年 月日卸料平臺加工成型驗收表項目名稱施工單位平臺面積載重量（Kg）平臺個數驗收日期設計制作安裝要求序號驗收要求結果1

9、按規進行設計和制作，計算書及圖紙編入施工組織設計2卸料平臺的材料必須是合格，并有材質證明書3卸料平臺的焊縫必須合格驗收結論意見：安全員簽字：加工人員簽字：年月 日監理單位驗收（整改復查）意見：監理工程師簽字：年月 日參加檢查人員注：1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗收一次。2 、卸料平臺不宜過大，應控制其面積。模板支撐（子分項工程）驗收記錄項目名稱施工單位驗收部位驗收日期年月日驗收項目容施工單位自檢意見監理單位驗收意見立桿、頂部找平搭接、扣件 設置情況掃地桿、縱、橫水平聯系桿、 剪刀支撐情況可調底座螺旋桿伸出長度扣件緊固扭力矩（4065Nm）墊木情況施工單位人員簽字附注施工單位項目經理：監

10、理單位（專業監理工程師）：洞口作業安全防護安全檢查表項目名稱施工單位形象進度序號檢杳部位檢杳容檢查情況1樓梯口必須設置防護欄桿2施工通道旁的洞口 和坑槽必須設置防護和安全標志，夜間還應 設置紅燈示警3窗臺低于80cm的 豎向洞口設置1.2m高臨時護欄4電梯井口1、必須設置防護欄桿或固定柵門；2、井應每隔兩層最多隔10m設置5其他洞口邊長2.525cm洞口：必須用堅實蓋 板蓋設,蓋板應能防止挪動移位邊長2550cm洞 口：可用竹、木等作 蓋板,蓋住洞口，并固定其位置邊長50150cm洞口：必須設置以扣 件鋼管扣接而成的網格,并在其上滿 鋪竹笆或腳手板。邊長150cm以上洞口 ：四周設防護欄 桿，

11、洞口下設安全平網施工單位自檢結果：安全員：年 月曰監理（建設）單位檢查驗收意見：年 月曰基本要求：1、進行洞口作業，必須設置防護措施。2、洞口根據具體情況采取設防護欄桿、加件、掛安全網與裝柵門等措施。3、防護措施必須隨進度及時設置（距操作層不超過兩層）臨時用電及小型機具安全驗收表項目名稱施工單位形象進度序號驗收容驗收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續是否符合要求2臨電是否及時組織驗收，臨電的檔案是否建立3是否米用TN-S接零保護系統4是否采用“三級”配電系統5是否采用“兩級”漏電保護系統6每臺設備是否有專用的開關箱7電纜、導線的配置與敷設是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護

12、情況9配電箱的電器裝置是否符合規要求10塔吊、提升機、腳手架等防雷接地是否可靠11攪拌機和拉絲機等操作棚是否符合要求12小型機具設備必須進行進場前的驗收13傳帶部位必須設置防護罩施工單位檢查結果：安全員：年 月日監理（建設）單位檢查驗收意見：年月日臨建設施綜合驗收表檢杳項目檢杳容檢查評定結果結構安全臨建設施的施工圖紙是否符合規規定需要進行檢驗測試的原材料是否有合格 的檢驗檢測報告裝配式臨建房屋的柱、梁等承重構件及 螺栓和柱腳等固定連接點的質量是否符 合要求搭建拼裝質量是否符合施工圖及相關標 準、規要求搭設位置是否符合安全使用要求現場宿舍圍檔材料是否堅固、穩定、整潔；圍檔 是否沿四周連續設置；一

13、般路段的工地 周圍上否設置咼于1.8m的圍檔生活設施廁所衛生是否符合要求是否能保證供應水質衛生是否開展防病宣傳教育活動食堂衛生是否符合規要求消防設施臨建設施的用電、消防、通風、采光是 否符合要求臨建設施是否存放易燃、易爆、有毒 等物品施工單位項目負責人驗收意見安裝單位負責人驗收意見監理單位總監理工程師驗收意見項目名稱施工單位驗收日期安全員簽名起重機械（塔吊）檢查驗收表項目名稱施工單位塔吊樓棟勞務單位序號檢查驗收容驗收情況1制造許可證、整機及配件出廠合格證、說明書2租賃合同、租賃單位營業執照3設備進場驗收情況4安裝單位資質、安全生產許可證、B、C證、安裝拆卸合同5安拆方案編審、專家對塔吊安拆方案

14、論證審查意見、交底 記錄6安裝單位自檢合格報告、檢測機構檢測合格報告、合格證、 驗收情況7司機、指揮是否按實際情況配足、持有效上崗證8頂升、附著是否按照專項方案安裝9塔吊與周邊障礙物或多塔作業防碰撞安全措施編審、作業 人員交底情況10基礎周邊安全圍檔、走臺防護欄桿、排水措施、雜物清理 情況11安全警示標志、操作規程懸掛情況12設備使用管理、檢查、維修保養、制度13設備檢查、交接班、運行和維修保養記錄的收集情況施工單位檢查意見安全員：年 月曰監理單位檢查驗收意見：監理：年 月曰臨時用電檢查驗收表工程名稱施工單位分部驗收分項驗收驗收容檢查驗收結果外電防護外電防護距離及防護措施水平距離垂直距離防護措

15、施接地與接零保護系統接地分類工作接地重復接地防雷接地接地裝置接地體接地線接地位置接零保護系統導線截面統標志配電 箱開關箱三級配電總配電箱分配電箱開關箱二級保護總漏電保護器末級漏電保護器配電裝置隔離開關閘具線路標記分部驗收分項驗收驗收容驗收結果電纜線路架設直埋最大弧垂負荷線路電纜過道保護電器裝置電器裝置開關熔斷器安裝使用電工檢杳巡視維修記錄地極搖測記錄檔案管理驗 收 結 論水電工長：項目安全員：項目負責人：監理：年 月日臨時用電及小型機具檢查驗收記錄項目名稱施工單位序號驗收容檢查驗收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續是否符合要求2臨電是否及時組織驗收，臨電的檔案是否建立3是否米用TN-S接零保護系統4是否米用“三級”配電系統5是否米用“兩級”漏電保護系統6每臺設備是否有專用的開關箱7電纜、導線的配置與敷設是否符合