1、附件2：430例住院醫療費用數據分析 自2006年開始, 陸續獲取有十幾份住院患者費用清單, 又集中于2008年9月至2009月1月間, 經隨機聯系正在辦理出院手續的患者(家屬), 獲得患者住院費用清單幾百份. 匯同先前的十幾份, 共計430份. 然后進行分析點評, 全部的費用清單及分析點評現已全部公布于我的個人網站上. 由于選擇的隨機性, 這430份住院費用清單一定程度上反映了上海現階段住院費用狀況, 包括疾病譜及費用譜. 譜, 指, 疾病種類及疾病種類分布, 費用水平及費用水平分布. 費用構成, 等. 430份費用清單涉及到上海的中山,華山,長征,長海,瑞金, 新華,仁濟, 一院, 六院,

2、 九院, 十院, 同濟, 五官科, 腫瘤, 復旦婦產科, 411, 胸科, 國際兒童醫學中心, 兒科, 第一婦嬰, 東方肝膽, 浦東人民醫院, 東方醫院, 楊浦區中心醫院, 靜安區中心醫院, 虹口區中心醫院, 同仁醫院, 郵電醫院等28家公立醫院. 430份費用清單涉及的疾病種類包括癌癥, 心腦血管疾病, 骨折,小兒科,婦產科,皮膚科等. 疾病部位從大腦直至身體各部位,包括血液,內分泌,神經,免疫等方面. 單次住院費用最高的病例費用超過26萬. 收集這些清單的目的在于, 幫助患者盡可能避免醫療費用陷阱. 筆者認為, 如果不依據具體的數據討論問題, 意義不大. 談論醫療費用問題, 不涉及數據,包

3、括醫院財務明細, 患者住院費用清單等, 討論將不會具有實際意義. 對430例病例進行分組, 總費用低于1萬5的病例計329例, 占總數的76%, 1萬5至5萬之間的病例計80例, 占總數的19%, 高于5萬的病例計21例,占總數的5%. 低于1萬5的清單費用占430例總費用的39%, 1萬5至5萬的清單費用占35%,超過5萬的清單費用占26%. 也就是,單次住院費用 1萬5以上病例總費用占住院醫療費用總量的大頭. 也就是, 如果需要切實降低患者醫療費用負擔, 主攻方向應該集中在單次住院超過1萬5的病例上. 另外,大多數病例的單次住院費用低于1萬5這一統計的實際意義并不大,因為,對于非患者來講,

4、 他在消費支出的計劃中,傾向于將醫療費用的準備金放到高限的水平. 比如, 此次住院費用清單中, 最高單次住院費用超過26萬, 這個26萬有可能發生到任何一個家庭上,也就是, 任何一個家庭在儲蓄的主觀計劃中, 醫療費用準備金有可能傾向于考慮26萬的水平,而不是考慮1萬5的水平.也就是, 儲蓄水平低于26萬的家庭可能并不會神定氣閑地動員儲蓄來進行醫療之外的消費. 還是另外, 雖然高額醫療費用對單個個人或單個家庭不勝負擔, 但由于發病幾率較低,其總體費用占整個醫療費用的比例并不令人恐懼.在此次430例中,單次住院費用超過5萬的總費用只是430例總費用的26%. 這一數據特征又一次提示了社會統籌是解決

5、醫療費用負擔的主導途徑. 好的醫療費用統籌的標準是,參加了統籌之后的人群對醫療費用負擔的憂慮低于或不高于對其他消費支出預期的憂慮. 在430例住院費用中,手術類的例數為220例, 非手術類則為210例. 從例數來講,兩者大體相當. 也就是,從發生幾率上來講, 兩者大體相當.但是, 手術類費用每例平均費用近2萬元,是非手術類的2倍還多. 也就是, 切實減輕醫療費用主攻方向不僅僅應當集中在1萬5以上或5萬以上的病例中,還應當明確集中于其中的手術類病例上 住院費用構成主要分為1手術費類,2藥費類,3檢查類,4通用類.1手術費類包括手術(人工)費,手術設備及手術材料,麻醉,輸血,氧氣,監護等方面.2藥

6、費類包括中西藥物費用,以及輸液費用.3檢查類費用包括化驗,以及X線,B超,核磁共振等物理手段的檢查.4通用類包括病房床位費,護理費,按標準收取的診療費，膳食費，等. 在430例費用清單中,手術類費用占48%,藥費類占34%,檢查類費用占13%,通用類費用占6%. 在低于1萬5的病例中,手術類費用為33%,藥費類占39%,檢查類費用占20%,通用類費用占9%.在介于1萬5至5萬的病例中,手術類費用占49%,藥費類占36%,檢查類費用占9%,通用類費用占6%.在高于5萬的病例中,手術類費用占69%,藥費類占34%,檢查類費用占6%,通用類費用占3%. 也就是,費用越高,手術類費用比例越高.也就是,

7、手術類費用是高額醫療費用的主導力量.(注意,手術類費用不包括手術前用藥,手術中用藥,手術后用藥.在此地統計中,手術類費用與藥物無關) 也就是,如果需要切實減輕醫療費用負擔,不應僅僅集中關注高于1萬5或5萬的手術病例,還應進一步明確為集中關注手術病例中的手術類費用. 人們反對虛高醫療費用,提出反對濫用藥,濫檢查.由于手術類費用的突出地位,看來,應當將反對 “濫手術”放到首位. “濫手術”包括,做不該做的手術,超范圍手術, 過早手術,選擇不必要的高費用手術方案或手術方式, 濫用不必要的高價手術材料及高價手術器械,隱瞞手術風險,夸大手術療效,屏蔽手術統計信息,等等. 對于參加醫保的患者或非患者,最實

8、際的是關注住院費用中醫保外費用,也就是,需要在醫保外由自己負擔的項目費用.為此,應當選擇單次住院費用超過1萬5的病例.由于不少醫院不在住院費用清單中標示費用是否屬于自費性質,或者標示不具備實際意義,最終在101例費用超過1萬5的病例中,能夠納入自費費用統計的病例確定為56例. 在全體430例病例中,手術類例數與非手術類病例例數大體上相當.但手術類病例的費用占430例總費用的72%. 而參加自費負擔統計的56例病例中,手術類病例為43例,非手術類病例為13例,也就是,住院費用越高,手術類病例越多. 而43例手術類病例的費用則占56例總費用的86%, 比430例的72%又高出許多.也就是, 住院費

9、用越高,手術病例的費用起的作用越大. 在56例病例中, 骨科,心臟,腦,腫瘤及其他疾病的發病例數分別為8例,9例,8例,16例,15例. 所占百分比分別為14%,16%,14%,29%,27%. 但他們各自占總費用的百分比分別為19%,22%,22%,21%,16%. 也就是,腫瘤病例數顯著高于骨科,心臟,腦部疾病,但所占費用并不突出. 在56例病例的總費用中,醫保外(也就是自費性質)費用占42%,平均為每例14175.05元.也就是, 每位住院患者除了由醫保支付費用外,另平均需要支付14175.05元. 同樣地,這個14175.05元對于非患者實際意義也并不大,因為非患者心理中的醫療費用負擔

10、不是看平均費用水平,而是傾向于看高限的費用水平，也就是，需要考慮最嚴峻的可能的局面. 在56例病例中,自費比例最高的有2例,1在總費用125122.19元中,需自行承擔100262.71元.2在總費用147204.87元中,需自行承擔101335.71.兩例自費金額都超過10萬,自費比例分別為80%與69%. 無疑，這些總費用與自費比率可能發生于任何一個參加醫保的患者或非患者的個人與家庭上. 在56例病例中,手術類費用占總費用的58%,藥物費用占29%,檢查類費用占8%,通用類費用占5%.也就是,首當其沖應該關注手術類費用.由于在這56例中,手術病例的費用占了86%. 也就是,最為關鍵的是需要

11、關注43例手術類病例當中的手術類費用.(430例當中費用最高的一例總費用26萬,但該醫院費用清單并沒有標示自費費用金額,故不被納入56例病例的范圍) 結合骨科,心臟,腦等疾病費用超過腫瘤的數據, 可以考慮,要降低56例病例自費負擔,首先要降低骨科,心臟,腦疾病的自費費用水平.這三方面疾病的住院治療主要是手術治療,這也印證了需要首先關注43例手術類病例當中的手術類費用的邏輯. 這43例手術類病例的總費用中,自費比例為48%,而13例非手術類病例中, 自費比例為15%,遠遠小于手術例病例的自費比例.同時,這13例非手術病例的費用構成中,藥費占59%.也就是,藥費比例高,與總費用低,自費負擔小構成聯

12、系,反過來,也反映手術類費用高與總費用高,自費負擔重構成聯系. 綜上所述,從3個角度可以看出這43例手術病例的手術類費用應當成為住院醫療費用受關注的核心.這3個角度分別是1 這43例的總費用占56例總費用的86%,2骨科,心臟,腦三病種的費用比率分別超過腫瘤的費用,3這43例病例的自費比例3倍多于13例非手術病例. 注意，56例病例不是刻意主觀挑選的。430例病例當中超過1萬5的有101例。在這101例當中，有些醫院的費用清單沒有標示自費金額，有些雖有標示，但標示沒有實際意義，比如，一些按上海醫保政策應該有自費比例的藥物或材料在清單中卻標示為零自費或零自負。估計，可能因為患者不屬于上海醫保患者

13、，所以醫院在費用清單格式上就沒有啟動自費標示的功能。所以，這類費用清單無法納入自費金額的統計中。瞥除這些無法統計自費金額的費用清單,101例清單中剩下有56例. 就是，由于430例病例總體上的隨機性，56例病例也具有相應的隨機性。也就是，即便是從4300例病例中按同樣標準計入560例病例，那560例病例的構成情況與這56例將會具有有統計意義的重復性。也就是，這56例病例中具有43例手術類病例不是主觀上想多挑手術類病例入選，而是客觀上在這一費用檔次上手術類病例的發生幾率使然。也就是，即便是56例擴容為560例，也會有近430例手術例病例在于其中。 再來看這43例手術類病例的手術類費用的具體構成.

14、外科植入物占64%,高價外科械材占13%,其他項目占23%. 由于其他項目（23%）主要涉及國家定價的手術費標準及通用的基本手術械材,還包括麻醉，輸血及監護等手術類費用當中的輔助性費用,基本不具備費用彈性調整的空間,所以, 外科植入物及高價外科械材成為最核心的推高住院醫療費用的項目因素. 外科植入物包括,支架,導管,球囊, 栓子,夾子,補片,心臟起搏器,瓣膜，人工關節，骨科鋼板鋼釘等骨科內固定材料,內置電極，人工腦膜, 人工晶狀體, 人工骨, 等等.這類材料發端于心臟,腦外科,骨科, 現在正在向全身各個部位各個器官各個系統的外科手術蔓延. 高價外科械材包括,超聲刀,吻合器,一次性內鏡械材,血管

15、縫合器,等等.由于這些東西的供應商將回扣直接提供給外科主刀醫生,使用得越多,主刀醫生的灰色收入越多,因此,外科手術正在以各種偽善的名義被搞得越來越復雜. 一些傳統上本來很基本的手術,比如,闌尾炎手術,膽囊切除,骨折固定等等的費用幾十倍,上百倍于過去的水平.更為嚴重的是,由于巨大的經濟利益的誘惑, 有患者正在受到欺騙式誘導,接受原本并不需要的手術,或超范圍手術. 外科植入物及外科械材的利益集團正在越來越系統化.比如,上海醫保局對于醫保范圍內藥品是全方位公開,可以全部在其官方網站上查詢得到.然而,對于外科材料是否屬于醫保則需要個別咨詢,有問才有答.也就是, 外科材料醫保范圍的調整是脫離公眾視線的.

16、 由此,可以推測, 局內人完全清楚外科材料能夠給利益系統內的各方帶來的巨大利益. 醫保局作為一個管理公共醫保資金的機構已經升級變成一個負責對醫用產品的專業屬性及價格水平進行專權判斷的超級機構.其權利大大超過了它的應有之義. 外科植入物及高價外科械材與藥品相比, 具有使用上的緊急性,快速性,決定性,隱蔽性,永久性,以及高價格, 這些特點決定了同藥品相比,患者更無從判斷其對其自身的真實價值.外科植入物及高價外科械材以高科技的名義,是全世界范圍內推動醫療費用高漲的主要力量之一.為了全社會的利益,為了患者及所有可能成為患者的非患者的利益, 必須建立一支與現有醫療體系相對獨立的醫療專業隊伍,以實現兩支專

17、業醫療隊伍之間的相互質問與相互制約.并將兩者之間的交互信息公之于眾,以爭取不降低醫療質量的前提下合理開支醫療費用。這是維護患者根本權益,壓制虛高醫療費用的根本途徑,也是發達國家已經開始實施的商業醫療保險制度的內涵與發展方向. 如果能夠擠壓一些外科植入物及高價外科械材的價格水分, 這56例病例的費用將大大降低,患者的自費負擔也將大大降低, 430例病例的總費用也將大大降低. 這樣的話,或許,非患者心理中的醫療準備金水平將大大降低,儲蓄使用計劃也將大大改變.430例住院費用清單數據統計與分析與醫改有什么關系?按一般常理, 做事情的一般方法是1先易后難2分輕重緩急.見下圖430例費用清單數據統計與分

18、析告訴我們,住院醫療費用中的大頭是手術類病例中的手術類費用,核心是外科植入物與高價外科械材.所以這是"急".而外科植入物與高價外科械材的濫用主要涉及大城市當中的大醫院的外科類科室的主刀醫生,所涉醫生數量比例極少. 這是"易".我估計,這部分醫生在上海大概也就300人左右（指每個月手術例數不低于15臺）,而上海醫療行業職工人數則可能超過10萬.在全國范圍,這部分醫生大概也就3000人左右,而全國醫護人員職工人數逾600萬. 常識告訴我們,涉及人群面越廣的事情相對較難辦,涉及人群面越窄的事情相對較容易,所以,無論是從難易角度,還是從社會需求輕重緩急角度講,醫療改革應當考慮從醫療費用虛高程度最嚴重的部位開刀. 而當前已經公布的醫改政策的側重點是對全國整個醫療衛生行業進行基礎性調整, 涉及面甚至還廣及社保領域與醫療產品生產流通領域, 操作難度極高,讓社會感覺到有實際效果則更難. 現行醫改還把重點放到治理”以藥養醫”的問題上. 藥品價格確實有虛高,但對患者所造成的費用負擔來講比不上高價外科產品(有數據統計為證).同時,藥品涉及的利益面極廣,從全國范圍的大中小醫院的主要收入來源到各個科室各個年資級別的醫生的主要的薪資外收入統統涉及, 還涉