1、第十二章第十二章 鈉、鉀、氯和酸堿平衡檢驗鈉、鉀、氯和酸堿平衡檢驗n內容概要內容概要第一節第一節 概概 述述第二節第二節 血清鈉、鉀、氯測定血清鈉、鉀、氯測定第三節酸堿平衡第三節酸堿平衡掌握掌握血血K K、NaNa、ClCl 的測定方法和臨床應用，血的測定方法和臨床應用，血氣分析指標（氣分析指標（pHpH、PaCOPaCO2 2、PaOPaO2 2）的測定和應用。）的測定和應用。熟悉熟悉水鹽平衡紊亂生化機理，氣體在血液中的運輸，水鹽平衡紊亂生化機理，氣體在血液中的運輸，酸堿平衡紊亂的分類和判斷。酸堿平衡紊亂的分類和判斷。了解了解K K、NaNa、ClCl 的生理功能、正常代謝及調節。的生理功能

2、、正常代謝及調節。n教學要求教學要求是指機體內覆蓋的液體包括水分及溶解于水中的無機鹽和一些有機物。是指機體內覆蓋的液體包括水分及溶解于水中的無機鹽和一些有機物。 體液中以離子狀態存在的的各種無機鹽、某些低分體液中以離子狀態存在的的各種無機鹽、某些低分子有機化合物和蛋白質等。子有機化合物和蛋白質等。n電解質電解質(electrolate)n體液體液(body fluid)水、電解質和酸堿平衡狀態水、電解質和酸堿平衡狀態體液的含量、分布、滲透壓、體液的含量、分布、滲透壓、pHpH及電解質含量必須保持相對恒定及電解質含量必須保持相對恒定正常的新陳代謝正常的新陳代謝, ,保證生命活動的正常進行保證生命

3、活動的正常進行調節系統調節系統第一節第一節 概概 述述一、鈉、鉀、氯生理作用一、鈉、鉀、氯生理作用二、鈉、氯代謝及其平衡紊亂二、鈉、氯代謝及其平衡紊亂三、鉀的代謝及其平衡紊亂三、鉀的代謝及其平衡紊亂一、鈉、鉀、氯生理作用一、鈉、鉀、氯生理作用 體液中電解質以體液中電解質以NaNa+ +，K K+ +和和ClCl- -的含量最高的含量最高, ,對維持體液的對維持體液的滲透滲透平衡及酸堿平衡平衡及酸堿平衡起重要作用起重要作用 ( (一一) )體液電解質的分布體液電解質的分布體液體液 細胞內液細胞內液細胞外液細胞外液血漿（占體重的血漿（占體重的5 5）組織液（占體重的組織液（占體重的1515）細胞間

4、液細胞間液腦脊液腦脊液淋巴液淋巴液腔膜內液腔膜內液 正常人正常人細胞內液細胞內液與與細胞外液電解質細胞外液電解質的分布及含量的分布及含量不盡相同不盡相同，血漿與血漿與細胞間液細胞間液中的中的電解質種類和濃度比較接近電解質種類和濃度比較接近，但細胞間液的蛋白質含量明，但細胞間液的蛋白質含量明顯地低于血漿，故顯地低于血漿，故血漿膠體滲透壓高于細胞間液的膠體滲透壓血漿膠體滲透壓高于細胞間液的膠體滲透壓 。 電解質電解質 血漿（血漿（mmol/L） 細胞間液（細胞間液（mmol/L） 細胞內液（細胞內液（mmol/L）陽離子陽離子Na+ 142 147 15K+ 5 4 150Ca2+ 5 2.5 2

5、Mg2+ 2 2.0 27總陽離子總陽離子 154 155.5 194陰離子陰離子HCO3- 27 30 10Cl- 103 114 1HPO42- 2 2.0 100SO42- 1 1.0 20蛋白質蛋白質 16 1.0 63有機酸有機酸 5 7.5 總陰離子總陰離子 154 155.5 1941 1 無論是細胞內液還是血漿，陰、陽離子總數相等，因而呈電中性。無論是細胞內液還是血漿，陰、陽離子總數相等，因而呈電中性。2 2 電解質在細胞內外分布和含量有明顯差別。電解質在細胞內外分布和含量有明顯差別。3 3細胞內液電解質總量高于血漿，但因細胞內液蛋白質含量高，二價細胞內液電解質總量高于血漿，但

6、因細胞內液蛋白質含量高，二價離子較多，而這些離子產生的滲透壓較小。因此細胞內液與血漿的滲透壓離子較多，而這些離子產生的滲透壓較小。因此細胞內液與血漿的滲透壓仍基本相等。仍基本相等。u血漿與細胞內液電解質的分布及含量異同點：血漿與細胞內液電解質的分布及含量異同點：細胞外液細胞外液 陽離子：陽離子：Na+ 陰離子：陰離子：Cl-、HCO3-細胞內液細胞內液 陽離子陽離子: :K+、Mg2+ 陰離子：陰離子：HPO42-、蛋白質、蛋白質（二）鈉、鉀、氯生理作用（二）鈉、鉀、氯生理作用 NaNa+ +、ClCl是維持細胞外液滲透壓的主要離子，而是維持細胞外液滲透壓的主要離子，而K K+ +、HPOHP

7、O4 42-2- 則是維持細胞內液滲透壓的主要離子則是維持細胞內液滲透壓的主要離子 體液中的電解質可組成各種緩沖體系如體液中的電解質可組成各種緩沖體系如HCOHCO3 3- -與與H H2 2COCO3 3HPOHPO4 4- -與與H H2 2POPO4 42-2-K K+、ClCl在細胞內外液的分布及含量對體液的在細胞內外液的分布及含量對體液的pHpH也產生也產生一定的一定的影響影響 1 1維持體內的水及滲透壓的平衡維持體內的水及滲透壓的平衡2 2調節體液的酸堿平衡調節體液的酸堿平衡3 3影響神經、肌肉的興奮性影響神經、肌肉的興奮性 體液中的體液中的NaNa+ +、K K+ +、CaCa2

8、+2+、MgMg2+2+等均可影響神經、肌肉的興奮性。等均可影響神經、肌肉的興奮性。 神經肌組織的興奮性神經肌組織的興奮性 HMgCaNaK22離子濃度對心肌興奮性也有一定的影響，它們的關系是：離子濃度對心肌興奮性也有一定的影響，它們的關系是： HMgKOHNaCa22心肌興奮性心肌興奮性 體液中無機離子濃度對人體生理功能的影響，以血體液中無機離子濃度對人體生理功能的影響，以血K+及血及血Ca+濃濃度變化最為明顯。正常人血度變化最為明顯。正常人血K+及血及血Ca+濃度變化較低，當它們的濃度濃度變化較低，當它們的濃度發生改變時，容易導致一些臨床癥狀的出現，如低發生改變時，容易導致一些臨床癥狀的出

9、現，如低K+患者出現肌無力患者出現肌無力，胃腸蠕動減慢等與骨骼肌和平滑肌的興奮性降低有關，低，胃腸蠕動減慢等與骨骼肌和平滑肌的興奮性降低有關，低K+影響心影響心肌功能，室上性心動過速心傳導阻滯，室性期收縮和室性心動過速，肌功能，室上性心動過速心傳導阻滯，室性期收縮和室性心動過速，嚴重者心跳停止于收縮期嚴重者心跳停止于收縮期 高高K+患者由于心肌興奮性降低，出現心率減慢，心博驟停在舒張患者由于心肌興奮性降低，出現心率減慢，心博驟停在舒張期期二、鈉、氯代謝及其平衡紊亂二、鈉、氯代謝及其平衡紊亂 （一）鈉、氯代謝（一）鈉、氯代謝 u來源：來源：食鹽即食鹽即NaClNaCl，約，約4.5-9g/4.5

10、-9g/天，隨食物進入消化道的天，隨食物進入消化道的NaCl幾乎全部以幾乎全部以u離子狀態吸收，構成細胞外液中的主要的電解質成分離子狀態吸收，構成細胞外液中的主要的電解質成分 u含量與分布：含量與分布： 正常成人體內的鈉含量約為正常成人體內的鈉含量約為lg/kglg/kg體重。其中體重。其中約約5050分布于細胞外分布于細胞外液，液，40404545分布于骨，其余分布于細胞內液。分布于骨，其余分布于細胞內液。血清鈉濃度為血清鈉濃度為135135145mmol/L145mmol/L。 氯也氯也主要分布于細胞外液主要分布于細胞外液，血清中氯濃度為，血清中氯濃度為9898106 mmol/L106

11、mmol/L。u去路：去路：由由腎腎隨尿排出，少量由汗液及糞便排出隨尿排出，少量由汗液及糞便排出 “多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排”。這對于維持機體內。這對于維持機體內Na+含量的恒定有重要意義含量的恒定有重要意義（二）鈉、氯與體液平衡紊亂（二）鈉、氯與體液平衡紊亂體液平衡主要由體液中水和電解質的含量和比例決定。體液平衡主要由體液中水和電解質的含量和比例決定。 n脫水：人體體液丟失造成細胞外液的減少。脫水：人體體液丟失造成細胞外液的減少。 n水腫：當機體攝入水過多或排出減少，使體液中水水腫：當機體攝入水過多或排出減少，使體液中水增多時，也稱為水中毒增多時，也稱為水中毒

12、 根據失水和失根據失水和失Na+的比例不同，可將脫水分為的比例不同，可將脫水分為高滲性脫水（高滲性脫水（hypertonic dehydration）等滲性脫水（等滲性脫水（isotonic dehydration）低滲性脫水（低滲性脫水（hypotonic dehydration） VP和和ADH、腎功能障礙水排出減少、血漿蛋白濃度降低、醫源性補入過多非電解質液等、腎功能障礙水排出減少、血漿蛋白濃度降低、醫源性補入過多非電解質液等三、鉀的代謝及其平衡紊亂三、鉀的代謝及其平衡紊亂（一）鉀的代謝（一）鉀的代謝u來源：來源：蔬菜、水果、谷類、肉類、豆類及薯類等食物，成人每日約蔬菜、水果、谷類、肉類

13、、豆類及薯類等食物，成人每日約需需K K+ +2 23g3g，食物中的鉀，食物中的鉀90%90%在消化道以在消化道以K+形式吸收形式吸收u含量與分布：含量與分布： 一個一個60kg60kg重的成人體內重的成人體內K K+ +總量總量120g120g左右，左右，其中其中98%98%存在于細胞內液，存在于細胞內液，僅有僅有2%2%存在于細胞外液。存在于細胞外液。因而血清因而血清K+K+濃度很低，濃度很低，3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L，而細，而細胞內液中胞內液中K+K+濃度為濃度為150mmol/L150mmol/L左右。左右。u去路：去路：由腎排泄，其余由糞便及汗液排出由腎排泄

14、，其余由糞便及汗液排出“多吃多排、少吃少排、不吃也排多吃多排、少吃少排、不吃也排”。 在一般情況下，鉀的排出與攝入量保持一致，但腎保鉀能在一般情況下，鉀的排出與攝入量保持一致，但腎保鉀能力不如保鈉能力強。力不如保鈉能力強。 正常情況下，食物鉀含量豐富，正常進食者很少出現低鉀正常情況下，食物鉀含量豐富，正常進食者很少出現低鉀缺乏，若長期鉀攝入不足或禁食的患者，應特別注意補鉀缺乏，若長期鉀攝入不足或禁食的患者，應特別注意補鉀，出現嘔吐、腹瀉鉀隨消化液的不斷喪失常伴有，出現嘔吐、腹瀉鉀隨消化液的不斷喪失常伴有K+大量大量丟失丟失（二）鉀代謝平衡紊亂（二）鉀代謝平衡紊亂 細胞外液特別是血細胞外液特別是

15、血K+ K+ 濃度直接影響組織的功能活動。濃度直接影響組織的功能活動。K+K+的平衡受物質代謝及血漿的平衡受物質代謝及血漿H+ H+ 濃度的影響。濃度的影響。1 1、胰島素對、胰島素對K+分布的影響：主要是通過分布的影響：主要是通過“鈉泵鈉泵”將將K+轉入轉入細胞內，這種作用可有效防止飯后因大量細胞內，這種作用可有效防止飯后因大量K+的攝入所致的高的攝入所致的高血鉀癥。對臨床高鉀血癥患者，臨床上常靜脈補充胰島素血鉀癥。對臨床高鉀血癥患者，臨床上常靜脈補充胰島素和葡萄糖，以促進和葡萄糖，以促進K+進入細胞內進入細胞內2K+ 的平衡受物質代謝的影響的平衡受物質代謝的影響當糖原合成、蛋白質合成時鉀進

16、入細胞內，反之，糖原分解、當糖原合成、蛋白質合成時鉀進入細胞內，反之，糖原分解、蛋白質分解時鉀釋放到細胞外。蛋白質分解時鉀釋放到細胞外。 因此大量補充葡萄糖時，因此大量補充葡萄糖時，細胞合成糖原作用增強，細胞合成糖原作用增強， K+從細胞外轉入細胞內，從而從細胞外轉入細胞內，從而引起血鉀濃度下降。引起血鉀濃度下降。蛋白質合成蛋白質合成代謝增強時，代謝增強時， K+進入細進入細胞內引起低血鉀，胞內引起低血鉀，蛋白質分解蛋白質分解代謝增強時，細胞內代謝增強時，細胞內K+釋釋放到細胞外引起高血鉀放到細胞外引起高血鉀2K+ 的平衡受血漿的平衡受血漿H+ 濃度的影響濃度的影響 酸中毒可引起高血鉀酸中毒可

17、引起高血鉀，在酸中毒時細胞外液，在酸中毒時細胞外液H+濃度濃度增高，增高， H+通過細胞膜通過細胞膜H+-K+交換機制進入細胞，交換機制進入細胞，而而K+則從細胞內移出，引起細胞外液則從細胞內移出，引起細胞外液K+濃度升高。濃度升高。與此同時，腎小管上皮細胞泌與此同時，腎小管上皮細胞泌H+作用加強，泌作用加強，泌K+作用減弱，尿排酸增多，排作用減弱，尿排酸增多，排K+減少。減少。反之，反之，堿中毒可引起低血鉀。堿中毒可引起低血鉀。血清鈉、鉀、氯測定血清鈉、鉀、氯測定一、血清鈉、鉀測定一、血清鈉、鉀測定二、血清氯化物的測定二、血清氯化物的測定 標本的采集 血清、血漿、尿液和其他體液。血清鉀比血漿

18、鉀高血清、血漿、尿液和其他體液。血清鉀比血漿鉀高0.1-0.2mmol/l，是由于在凝血過程中血小板破裂釋放少量鉀，是由于在凝血過程中血小板破裂釋放少量鉀，血鈉應避免使用肝素鈉作為抗凝劑，血鈉應避免使用肝素鈉作為抗凝劑 由于細胞內、外由于細胞內、外K+濃度的差異明顯，標本不能溶血濃度的差異明顯，標本不能溶血 由于標本在采集后紅細胞仍在進行代謝，放置時間過長，由于標本在采集后紅細胞仍在進行代謝，放置時間過長，細胞內的細胞內的K+轉到細胞外，而使結果升高，標本采集后及時轉到細胞外，而使結果升高，標本采集后及時離心分離血清離心分離血清火焰光度法火焰光度法離子選擇電極法離子選擇電極法分光光度法分光光度

19、法原子吸收分光光度法原子吸收分光光度法一、血清鈉、鉀測定一、血清鈉、鉀測定（一）測定方法簡介（一）測定方法簡介參考方法參考方法常規方法常規方法1 1火焰光度法（火焰發射光譜法火焰光度法（火焰發射光譜法 ） n定義：定義：火焰光度法又稱火焰發射光譜法，是一種發射光譜分析方法，它是利火焰光度法又稱火焰發射光譜法，是一種發射光譜分析方法，它是利用火焰的熱能使原子被激發而發射出特異的光譜來進行測定的方法用火焰的熱能使原子被激發而發射出特異的光譜來進行測定的方法 稀釋后的樣本被丙烷氣稀釋后的樣本被丙烷氣( (或乙炔等其他燃氣或乙炔等其他燃氣) )吸入吸入霧化室霧化后一起燃燒霧化室霧化后一起燃燒 NaNa

20、+ +、K K+ +離子獲得電子生成基態原子離子獲得電子生成基態原子NaNa0 0和和K K0 0 基態原子被火焰加熱后生成激發態原子基態原子被火焰加熱后生成激發態原子NaNa* *和和K K* * 激發態原子不穩定，繼而又激發態原子不穩定，繼而又迅速回到基態迅速回到基態并并放出放出能量發射出該元素特有波長的光譜，能量發射出該元素特有波長的光譜，鈉為鈉為589nm589nm（黃（黃色），鉀為色），鉀為767nm767nm（深紅色）（深紅色） 濾光片分離濾光片分離光電管轉換放大后被檢測光電管轉換放大后被檢測光譜的強度直接與樣本中鉀鈉濃度成正比光譜的強度直接與樣本中鉀鈉濃度成正比n原理：原理：n定

21、量方法：定量方法： 內標法內標法：內標法是在標本稀釋液中加入濃度恒定的鋰或銫，同：內標法是在標本稀釋液中加入濃度恒定的鋰或銫，同時測定鈉、鉀和鋰（銫）濃度。根據鈉、鉀的電信號和鋰（銫）時測定鈉、鉀和鋰（銫）濃度。根據鈉、鉀的電信號和鋰（銫）的電信號作為定量參數進行鈉、鉀含量的計算。的電信號作為定量參數進行鈉、鉀含量的計算。 外標法外標法：用不同濃度的鈉、鉀標準液制成標準曲線，然后對血、：用不同濃度的鈉、鉀標準液制成標準曲線，然后對血、尿標本進行測定，并從標準曲線上查得鈉、鉀的濃度。尿標本進行測定，并從標準曲線上查得鈉、鉀的濃度。 內標法標本稀釋度大，鈉、鉀測定與標準元素鋰（銫）的測定同時進內標

22、法標本稀釋度大，鈉、鉀測定與標準元素鋰（銫）的測定同時進行，可減少由于霧化速度、火焰溫度波動所引起的誤差，其準確性和精密行，可減少由于霧化速度、火焰溫度波動所引起的誤差，其準確性和精密度均較外標法好，多數實驗室采用內標法度均較外標法好，多數實驗室采用內標法. . 快速、準確、精密度高、特異性好以及成本低廉最大不足就在于所使快速、準確、精密度高、特異性好以及成本低廉最大不足就在于所使用的是丙烷等燃氣，給實驗室帶來了安全隱患用的是丙烷等燃氣，給實驗室帶來了安全隱患n特點：特點：2 2離子選擇電極法離子選擇電極法 離子選擇電極法離子選擇電極法(ISE)(ISE)是以測定電池的電位為基礎的是以測定電池

23、的電位為基礎的定量分析方法，其定量分析方法，其檢測原理是檢測電極表面電位的改變，檢測原理是檢測電極表面電位的改變，比較測定電極與參比電極表面電位變化的差值大小來估計比較測定電極與參比電極表面電位變化的差值大小來估計樣本中鈉、鉀離子濃度樣本中鈉、鉀離子濃度。 含含玻璃膜玻璃膜的鈉電極是由對的鈉電極是由對NaNa+ +具有選擇性響應的特殊具有選擇性響應的特殊玻璃毛細管玻璃毛細管組成，鈉電極與參比電極之間的電位差組成，鈉電極與參比電極之間的電位差隨樣本隨樣本溶液中溶液中NaNa+ +活度的變化而改變。活度的變化而改變。uNa+Na+測定：測定：uK+K+測定：測定： 含含液態離子交換膜液態離子交換膜

24、的鉀電極是對的鉀電極是對K K+ +具有選擇性響應的具有選擇性響應的纈氨霉素液膜電極纈氨霉素液膜電極，此敏感膜的一側與電極電解液接觸，此敏感膜的一側與電極電解液接觸，另一面與樣本液接觸，膜電位的變化與樣本中另一面與樣本液接觸，膜電位的變化與樣本中K K+ +活度的活度的對對數數成正比。成正比。n原理：原理：ISEISE分為直接法和間接法兩類。分為直接法和間接法兩類。 n分類：分類：u直接電位法是直接電位法是指樣本指樣本( (血清、血漿、全血血清、血漿、全血) )或校準液不經稀釋直接進入或校準液不經稀釋直接進入ISEISE管道管道接觸電極作電位分析接觸電極作電位分析，測量的是血清水相中離子的活度

25、。與樣本中脂類、蛋白，測量的是血清水相中離子的活度。與樣本中脂類、蛋白質所占據的體積無關，即質所占據的體積無關，即不受高蛋白血癥和脂血癥等情況的影響不受高蛋白血癥和脂血癥等情況的影響, ,推薦使用。推薦使用。u間接電位法是指間接電位法是指樣本樣本( (血清、血漿血清、血漿) )和校準液要用指定離子強度與和校準液要用指定離子強度與pHpH的稀釋液的稀釋液稀釋后再送入電極管道測量其電位稀釋后再送入電極管道測量其電位。該方法會。該方法會受到樣本中脂類和蛋白質占據體受到樣本中脂類和蛋白質占據體積的影響。積的影響。 由于由于ISEISE法不需要燃料，法不需要燃料，安全系數較高安全系數較高，還可以與自動生

26、化分析儀組合，故有取，還可以與自動生化分析儀組合，故有取代火焰光度法的趨勢。代火焰光度法的趨勢。 高血脂和高蛋白血癥的血清樣本間接電位法測定會得到假性低鈉、低鉀血癥。高血脂和高蛋白血癥的血清樣本間接電位法測定會得到假性低鈉、低鉀血癥。n特點：特點：3 3分光光度法分光光度法 酶法酶法NaNa+ +、K K+ +被結合到一類大環發色團時發生光譜的改變被結合到一類大環發色團時發生光譜的改變（1 1）酶法）酶法 酶法測定酶法測定K K+ +：采用：采用掩蔽劑掩蔽掩蔽劑掩蔽NaNa+ +，使，使K K+ +NaNa+ +選擇性提高至選擇性提高至60016001，用，用谷氨谷氨酸脫氫酶消除內源性酸脫氫酶

27、消除內源性NHNH4 4+ +的正干擾的正干擾，利用，利用K K+ +對丙酮酸激酶的激活作用對丙酮酸激酶的激活作用來測定來測定K K+ +的濃度的濃度酶法測定酶法測定NaNa+ +：是在：是在NaNa+ +離子存在下離子存在下-半乳糖苷酶半乳糖苷酶水解鄰水解鄰- -硝基酚硝基酚-D-D-半乳半乳吡喃糖苷吡喃糖苷(ONPG)(ONPG)，在在420nm420nm波長可測定波長可測定產物鄰產物鄰- -硝基酚硝基酚( (發色團發色團) )顏色產生的速顏色產生的速率率 酶法的精密度和準確度與火焰光度法有可比性，但膽紅素及溶血有一些影響。酶法的精密度和準確度與火焰光度法有可比性，但膽紅素及溶血有一些影響

28、。 u原理：原理：u評價：評價：（2 2）大環發色團法）大環發色團法 大環離子載體分子由各原子按規律排列形成空腔，大環離子載體分子由各原子按規律排列形成空腔，空腔中可高親和力地空腔中可高親和力地固定或結合金屬離子固定或結合金屬離子。不同的大環空腔大小不一樣，可固定或吸附不同的元。不同的大環空腔大小不一樣，可固定或吸附不同的元素。素。當陽離子被固定時，發色團發生顏色改變，顏色深淺與固定的離子多少當陽離子被固定時，發色團發生顏色改變，顏色深淺與固定的離子多少有關有關 u原理：原理：該方法結果與火焰光度法及直接、間接該方法結果與火焰光度法及直接、間接ISEISE法結果有可比性法結果有可比性 u評價：

29、評價：【參考范圍】【參考范圍】血清鈉：血清鈉：135135145 mmol/L145 mmol/L血清鉀：血清鉀：3.63.65.1 mmol/L5.1 mmol/L 直接電位法比間接電位法和火焰發射光譜法約高直接電位法比間接電位法和火焰發射光譜法約高2%2%3 3 % %，能更真實地反映符合生理意義的血清中的離子濃度。，能更真實地反映符合生理意義的血清中的離子濃度。 （二）血清鉀、鈉測定的臨床意義（二）血清鉀、鈉測定的臨床意義1 1血鈉降低血鈉降低 低鈉血癥指血清鈉低鈉血癥指血清鈉135mmol/L145mmol/)(145mmol/)較為少見較為少見 可因可因攝入鈉過多或水丟失過多而引起攝

30、入鈉過多或水丟失過多而引起。臨床上可見于腎上腺皮質功能亢進，。臨床上可見于腎上腺皮質功能亢進，嚴重高滲性脫水，中樞性尿崩癥時尿量大而供水不足時。嚴重高滲性脫水，中樞性尿崩癥時尿量大而供水不足時。 3 3血鉀降低血鉀降低 血清鉀血清鉀3.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L時稱為高鉀血癥。時稱為高鉀血癥。u引起高血鉀癥的常見原因引起高血鉀癥的常見原因（1 1）鉀輸入過多）鉀輸入過多（2 2）排泄障礙）排泄障礙（3 3）細胞內鉀向細胞外轉移）細胞內鉀向細胞外轉移二、血清氯化物的測定二、血清氯化物的測定（一）測定方法簡介（一）測定方法簡介 汞滴定法、分光光度法、庫侖電量分析法及最常用的

31、汞滴定法、分光光度法、庫侖電量分析法及最常用的ISEISE法。法。離子選擇電極法：簡便、快速、準確、精密，目前測定離子選擇電極法：簡便、快速、準確、精密，目前測定ClCl最好，最多的方法最好，最多的方法 氯電極是氯電極是由氯化銀、氯化鐵由氯化銀、氯化鐵- -硫化汞為膜性材料制成的固體硫化汞為膜性材料制成的固體膜電極膜電極，對樣本中的，對樣本中的ClCl有特殊響應。有特殊響應。ClCl電極總是與電極總是與NaNa+ +、K K+ +電電極配套使用，氯測定所需的試劑和定標液也是與鉀、鈉電極應用極配套使用，氯測定所需的試劑和定標液也是與鉀、鈉電極應用的緩沖液和校準液組合在一起。的緩沖液和校準液組合在

32、一起。用標準硝酸汞溶液滴定血清或尿液中的用標準硝酸汞溶液滴定血清或尿液中的ClCl- -，ClCl- -與與HgHg2+2+結合生成可溶性但不解離的氯化汞，當滴定到達終點時，結合生成可溶性但不解離的氯化汞，當滴定到達終點時，標本中全部標本中全部ClCl- -與與HgHg2+2+結合，過量的結合，過量的HgHg2+2+與指示劑二苯卡巴腙與指示劑二苯卡巴腙作用生成紫紅色絡合物。根據硝酸汞的消耗量可以計算出作用生成紫紅色絡合物。根據硝酸汞的消耗量可以計算出氯化物的濃度。氯化物的濃度。 HgHg2+2+2Cl+2Cl- - HgCl HgCl2 2HgHg2+2+ +二苯卡巴腙二苯卡巴腙 紫紅色絡合物

33、紫紅色絡合物l原理：原理：汞滴定法：汞滴定法：最早測定最早測定Cl 評價：滴定法受多種因素影響，易產生誤差，所評價：滴定法受多種因素影響，易產生誤差，所以要求操作熟練、準確，盡可能排除主觀因素的以要求操作熟練、準確，盡可能排除主觀因素的干擾。在滴定標本的同時，必須與質控血清一起干擾。在滴定標本的同時，必須與質控血清一起進行，以保證結果的準確性。進行，以保證結果的準確性。 高膽紅素、高血脂、溶血會影響結果的觀察高膽紅素、高血脂、溶血會影響結果的觀察分光光度法分光光度法利用硫氰酸汞與標本中氯離子作用，生成不易解離的利用硫氰酸汞與標本中氯離子作用，生成不易解離的氯化汞和與氯化汞和與ClCl- -等當

34、量的硫氰酸根（等當量的硫氰酸根（SCNSCN- -），），SCNSCN- -與試劑與試劑FeFe3+3+反應生成橙紅色的硫氰酸鐵，在反應生成橙紅色的硫氰酸鐵，在460nm460nm波長處比色，可定量波長處比色，可定量測出標品中的測出標品中的ClCl- -的量。的量。 HgHg（SCNSCN）2 2 +2Cl +2Cl- - HgClHgCl2 2+2SCN-+2SCN-3SCN3SCN- -+Fe+Fe3+ 3+ Fe(SCN)Fe(SCN)3 3( (橙紅色橙紅色) )l原理：原理： 評價：該法易受溫度的影響而產生波動，需保持評價：該法易受溫度的影響而產生波動，需保持反應溫度的恒定。血清中球

35、蛋白增高會干擾血清反應溫度的恒定。血清中球蛋白增高會干擾血清與試劑的結合，膽紅素、與試劑的結合，膽紅素、Hb、高脂蛋白血癥可干、高脂蛋白血癥可干擾分析結果。擾分析結果。 該法可手工操作、可可在自動化分析儀上進行測該法可手工操作、可可在自動化分析儀上進行測定，特異性高，準確性和精密度良好，是臨床上定，特異性高，準確性和精密度良好，是臨床上常用的方法常用的方法庫倫電量分析法庫倫電量分析法 l原理：原理：將標本中放置銀電極，在不斷攪拌的條件下導入恒定電流，銀電極將標本中放置銀電極，在不斷攪拌的條件下導入恒定電流，銀電極在電壓作用下不斷產生銀離子釋放入標本溶液中，并與在電壓作用下不斷產生銀離子釋放入標

36、本溶液中，并與Cl-Cl-結合生成不結合生成不溶性的溶性的AgClAgCl沉淀。當沉淀。當ClCl- -全部與全部與AgAg+ +結合完畢，溶液中就會有游離結合完畢，溶液中就會有游離AgAg+ +出現，出現，使溶液電導明顯增加，儀器的傳感器和計時器立即切斷電流并計算消耗使溶液電導明顯增加，儀器的傳感器和計時器立即切斷電流并計算消耗ClCl- -所需時間。通過測定標本中消耗所需時間。通過測定標本中消耗ClCl- -所需時間，并與標準液所需時間所需時間，并與標準液所需時間進行比較，可換算出標本中進行比較，可換算出標本中ClCl- -的濃度，用的濃度，用mmol/Lmmol/L表示。表示。 該法簡便

37、、快速，在控制好電流的條件下，是很好的方法。該法簡便、快速，在控制好電流的條件下，是很好的方法。Ag+ + Cl AgCl（二）血清氯測定的臨床意義（二）血清氯測定的臨床意義1 1血清血清( (漿漿) )氯化物減低氯化物減低 多見，常見原因有氯化鈉的異常丟失或攝入減少。多見，常見原因有氯化鈉的異常丟失或攝入減少。（1 1）胃腸道丟失）胃腸道丟失（2 2）長期限制氯化鈉的攝入）長期限制氯化鈉的攝入（3 3）代謝性堿中毒）代謝性堿中毒（4 4）艾迪生病）艾迪生病（1 1）高氯血癥性代謝性酸中毒）高氯血癥性代謝性酸中毒（2 2）氯化物攝入過多）氯化物攝入過多（3 3）臨床上高氯血癥還常見于高鈉血癥）

38、臨床上高氯血癥還常見于高鈉血癥2 2血清血清( (漿漿) )氯化物增高氯化物增高【參考范圍參考范圍】 血清氯化物：血清氯化物：9696108 mmol/L;CSF: 108 mmol/L;CSF: 120-132 mmol/L;尿氯化物：尿氯化物： 170-250 mmol/L第三節酸堿平衡第三節酸堿平衡酸堿平衡：酸堿平衡：機體通過酸堿平衡調節機制調節體內酸堿物質機體通過酸堿平衡調節機制調節體內酸堿物質含量及其比例，維持血液含量及其比例，維持血液pHpH在正常范圍內的過程在正常范圍內的過程 ，血液的，血液的pHpH值在值在7.357.457.357.45之間之間 。n定義：定義：超出上述正常范

39、圍，機體即處于酸堿平衡紊亂狀態，包括超出上述正常范圍，機體即處于酸堿平衡紊亂狀態，包括酸中毒（酸中毒（acidosis）或堿中毒（）或堿中毒（alkalosis）血氣分析（血氣分析（analysis of blood gas）與酸堿指標測定是）與酸堿指標測定是臨床急救和監護病人的一組重要生化指標，尤其對臨床急救和監護病人的一組重要生化指標，尤其對呼吸衰竭呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂病人的診斷治療和酸堿平衡紊亂病人的診斷治療起著關鍵的作用。起著關鍵的作用。 n意義：意義：血氣指血液中所含的血氣指血液中所含的O O2 2和和COCO2 2利用血氣分析儀可測定出利用血氣分析儀可測定出血液氧分壓（血液氧分壓

40、（PO2）、二氧化碳分）、二氧化碳分壓（壓（PCO2）和）和pH值值三個主要項目，并由這三個指標計算出其它三個主要項目，并由這三個指標計算出其它酸堿平衡相關的診斷指標，從而對病人體內酸堿平衡、氣體交換及酸堿平衡相關的診斷指標，從而對病人體內酸堿平衡、氣體交換及氧合作用作出比較全面的判斷和認識。氧合作用作出比較全面的判斷和認識。 （一）氧的運輸（一）氧的運輸98.5% 98.5% 的的O O2 2 氧合血紅蛋白（氧合血紅蛋白（HbOHbO2 2） 物理溶解物理溶解1.5%1.5%的的O O2 2POPO2 2n運輸形式：運輸形式：一、氣體在血液中的運輸一、氣體在血液中的運輸 Hb是血液中氣體運輸

41、的工具，它將是血液中氣體運輸的工具，它將O2由肺部運送到組織由肺部運送到組織，又將，又將CO2從組織運送到肺部。從組織運送到肺部。 Hb是由珠蛋白和血紅素輔基組成的結合蛋白質是由珠蛋白和血紅素輔基組成的結合蛋白質 Hb1Hb與與O2的可逆性結合的可逆性結合 珠蛋白：兩個珠蛋白：兩個a a亞基和兩個亞基和兩個亞基組成，每條亞基分別亞基組成，每條亞基分別結合一個含結合一個含FeFe2+2+的血紅素分子，一個的血紅素分子，一個 FeFe2+2+ 結合一個O2血紅素輔基血紅素輔基 1 1HbHb與與O O2 2的可逆性結合的可逆性結合 u一分子的一分子的HbHb能結合能結合4 4分子的分子的O O2

42、2 實際上，實際上，1g Hb1g Hb可以結合可以結合1.34ml1.34ml的的O O2 2 理論上，理論上，1g Hb1g Hb可以結合可以結合1.39ml1.39ml的的O O2 2總氧飽和度總氧飽和度ct(Oct(O2 2) ) u氧分壓（氧分壓（POPO2 2）是影響是影響HbHb與與O2O2結合的主要因素：結合的主要因素： Hb + O2 HbO2 當血液流經當血液流經POPO2 2高的肺部時，高的肺部時，HbHb與與O O2 2結合，形成結合，形成HbOHbO2 2；當血液流經；當血液流經POPO2 2低的低的組織時，組織時，HbOHbO2 2迅速解離，釋放迅速解離，釋放O O

43、2 2，成為去氧，成為去氧HbHb，其反應式為，其反應式為u血氧飽和度：血氧飽和度：血液中血液中HbOHbO2 2的量與的量與HbHb總量（包括總量（包括HbHb和和HbOHbO2 2）之比）之比 血氧飽和度血氧飽和度=HbO=HbO2 2/ /（Hb+HbOHb+HbO2 2）1001002 2氧解離曲線氧解離曲線 以血氧飽和度為縱坐以血氧飽和度為縱坐標、標、POPO2 2為橫坐標圖，為橫坐標圖，所得的曲線稱為氧解離所得的曲線稱為氧解離曲線。曲線。 氧解離曲線呈氧解離曲線呈S S型具有型具有重要的生理意義重要的生理意義: :曲線上曲線上段較平坦，表明段較平坦，表明POPO2 2的變化對的變化

44、對HbHb氧飽和度影響不大；曲線中段氧飽和度影響不大；曲線中段較為陡峭，反映較為陡峭，反映POPO2 2稍有下降，稍有下降，HbOHbO2 2會迅速解離會迅速解離 Hb與與O2的結合和解離可受多種因素影響，使的結合和解離可受多種因素影響，使Hb對對O2的親的親和力發生變化，氧解離曲線的位置偏移。和力發生變化，氧解離曲線的位置偏移。 通常用通常用P50表示表示Hb對對O2的親和力，的親和力， P50是指使是指使Hb氧飽和度氧飽和度達達50%時的時的PO2。 P50增大增大，表明，表明Hb對對O2的親和力降低，需要更高的的親和力降低，需要更高的PO2才才能達到能達到50%的的Hb氧飽和度，曲線右移

45、；氧飽和度，曲線右移； P50降低降低，表示，表示Hb對對O2的親和力增加，達的親和力增加，達50%的的Hb氧飽和氧飽和度所需的度所需的PO2降低，曲線左移降低，曲線左移3影響氧解離曲線的主要因素影響氧解離曲線的主要因素 影響影響Hb與與O2的親和力或的親和力或P50因素有因素有PH、PCO2、溫度和有機磷酸化合物、溫度和有機磷酸化合物（1 1）H H+ +濃度和濃度和PCOPCO2 2： nBohrBohr效應：效應：pHpH對氧解離曲線（或對氧解離曲線（或HbHb與與O O2 2的親和力）的影響的親和力）的影響n機制與機制與PHPH改變時改變時HbHb構型變化有關構型變化有關nPHPH增加

46、使增加使HbHb構型變為緊密型（構型變為緊密型（T T型），從而降低對氧的親和力，曲線右型），從而降低對氧的親和力，曲線右移移nPH降低使降低使Hb構型變為疏松型（構型變為疏松型（S型），從而增加對氧的親和力，曲線左型），從而增加對氧的親和力，曲線左移移nPCOPCO2 2的增加或降低與的增加或降低與H+H+濃度增減的影響完全一致。濃度增減的影響完全一致。 nBohr效應具有重要的生理意義效應具有重要的生理意義。n 既可促進肺毛細血管血的氧合，又有利于組織毛細血管血既可促進肺毛細血管血的氧合，又有利于組織毛細血管血液釋放液釋放O2。n 當血液流經肺部時當血液流經肺部時，CO2從血液向肺泡擴散，

47、血液從血液向肺泡擴散，血液PCO2下降，下降，H+濃度降低，使濃度降低，使Hb對對O2的親和力增加，氧解離曲的親和力增加，氧解離曲線左移，線左移，Hb氧飽和度增加，血液運氧量增加；氧飽和度增加，血液運氧量增加；n 當血液流經組織時當血液流經組織時，CO2從組織擴散進入血液，血液中的從組織擴散進入血液，血液中的PCO2和和H+濃度增加，濃度增加， Hb對對O2的親和力降低，氧解離曲的親和力降低，氧解離曲線右移，促使線右移，促使HbO2解離并向組織釋放更多的解離并向組織釋放更多的O2有機磷酸化合物2,3-二磷酸甘油酸的影響：是紅細胞糖酵解的中間二磷酸甘油酸的影響：是紅細胞糖酵解的中間產物產物生理功

48、能：生理功能： 調節調節Hb對對O2的親和力；的親和力；2,3-DPG濃度升高濃度升高, Hb對對O2的的親和力降低，氧解離曲線右移；親和力降低，氧解離曲線右移； 2,3-DPG濃度降低，濃度降低，Hb對對O2的親和力增加，氧解離曲線左移的親和力增加，氧解離曲線左移2,3-2,3-二磷酸甘油酸的影響：二磷酸甘油酸的影響： COO-POCOO-PO3 3H H2 2 COOH COOH CHOH CHOH HC-O-POHC-O-PO3 3H H2 2 CHCH2 2O-POO-PO3 3H H2 2 CH CH2 2O-POO-PO3 3H H2 2二磷酸甘油酸變位酶 缺氧可導致體內糖酵解作用

49、加強，紅細胞內產生的缺氧可導致體內糖酵解作用加強，紅細胞內產生的2,3-DPG2,3-DPG增加，有增加，有利于釋放更多的利于釋放更多的O O2 2供組織利用。供組織利用。從平原到高原地區或從平原到高原地區或1500m1500m以上高空時，以上高空時，體內紅細胞中體內紅細胞中2,3-DPG2,3-DPG濃度增加，使組織能獲得足夠的濃度增加，使組織能獲得足夠的O O2 2 以適應高原環以適應高原環境。境。 貧血或肺氣腫病人的紅細胞亦可代償性增加貧血或肺氣腫病人的紅細胞亦可代償性增加2,3-DPG2,3-DPG的濃度的濃度，以利于，以利于組織獲得更多的組織獲得更多的O O2 2 。 溫度的影響溫度

50、的影響： 溫度升高，曲線右移，促使溫度升高，曲線右移，促使O2釋放；釋放； 溫度降低，曲線左移，不利于溫度降低，曲線左移，不利于O2的釋放的釋放 Hb自身性質的影響自身性質的影響： Hb的的Fe2+氧化成氧化成Fe3+，失去運氧能力；，失去運氧能力； 異常異常Hb也降低也降低Hb的運氧的運氧O2功能；功能； CO與與Hb 的親和力是的親和力是O2的的250倍倍（二）（二） COCO2 2的運輸的運輸1. CO1. CO2 2從組織進入血液后的變化過程從組織進入血液后的變化過程: : 組織細胞代謝不斷產生組織細胞代謝不斷產生COCO2 2，由組織擴散入血漿，其中，由組織擴散入血漿，其中少量溶于水

51、少量溶于水中形成中形成H H2 2COCO3 3，絕大部分絕大部分COCO2 2向紅細胞內擴散向紅細胞內擴散，在紅細胞內，在碳酸酐酶，在紅細胞內，在碳酸酐酶（carbonic anhydrasecarbonic anhydrase，CACA）作用下與水結合成）作用下與水結合成H H2 2COCO3 3 ，然后解離為等，然后解離為等摩爾摩爾HCOHCO3 3- -和和H H+ +。此時紅細胞內。此時紅細胞內HCO3-濃度不斷增高，順濃度差擴散進入濃度不斷增高，順濃度差擴散進入血漿，成為血液運輸血漿，成為血液運輸CO2CO2的最主要的方式。另有一部分的最主要的方式。另有一部分COCO2 2與與Hb

52、Hb結合成結合成氨基甲酸血紅蛋白（氨基甲酸血紅蛋白（HbNHCOOHHbNHCOOH）。）。95% 的的CO2 化學結合化學結合物理溶解物理溶解5%的的CO2n運輸形式：運輸形式：碳酸氫鹽碳酸氫鹽(88%)(88%)氨基甲酸血紅蛋白氨基甲酸血紅蛋白(7%)(7%)“氯離子轉移氯離子轉移”增強血漿運輸增強血漿運輸CO2 的能力的能力 紅細胞負離子的減少應伴有同等數量的正離子的向外紅細胞負離子的減少應伴有同等數量的正離子的向外擴散，才能維持電荷平衡，紅細胞膜不允許正離子自由擴散，才能維持電荷平衡，紅細胞膜不允許正離子自由通過，小的負離子可以通過，于是通過，小的負離子可以通過，于是CL-便由血漿進入

53、紅便由血漿進入紅細胞，這一現象稱為細胞，這一現象稱為“氯離子轉移氯離子轉移”，在紅細胞膜上有，在紅細胞膜上有特異的特異的HCO3-CL-載體載體，運載這類離子跨膜交換，運載這類離子跨膜交換 在紅細胞內，在紅細胞內， HCO3-與與K+結合，在血漿中結合，在血漿中HCO3-與與Na+結合成結合成NaHCO32 2COCO2 2由肺呼出的變化過程由肺呼出的變化過程: : 在肺部，反映向相反方向進行在肺部，反映向相反方向進行當血液流經肺部時，由于肺泡氣當血液流經肺部時，由于肺泡氣POPO2 2高而高而PCOPCO2 2低，低，于是于是O O2 2進入血液迅速與進入血液迅速與HbHb結合，而結合，而C

54、OCO2 2離開血液經肺部離開血液經肺部呼出。呼出。 3 3氨基甲酸血紅蛋白氨基甲酸血紅蛋白4 4O O2 2與與HbHb對對COCO2 2運輸的影響運輸的影響O O2 2與與Hb結合將促使結合將促使CO2釋放，這一效應稱為釋放，這一效應稱為何爾登效應何爾登效應(haldne effect).在組織中，由于在組織中，由于HbO2釋放出釋放出O2而成為去氧而成為去氧Hb，通過何爾登效應促使，通過何爾登效應促使血液攝取并結合血液攝取并結合CO2；在肺部則因；在肺部則因Hb與與O2結合，促使結合，促使CO2釋放。釋放。所以所以O2和和CO2的運輸不是孤立進行的，而是相互影響的，的運輸不是孤立進行的，

55、而是相互影響的，CO2通過波通過波爾效應影響爾效應影響O2的結合和釋放，的結合和釋放，O2又通過何爾登效應影響又通過何爾登效應影響CO2的結合和的結合和釋放，兩者都與釋放，兩者都與Hb的理化特性有關。的理化特性有關。二、血氣分析的方法 （一）標本的采集和保存（一）標本的采集和保存 用于血氣分析的血液標本不同于一般的血液標本，標本的用于血氣分析的血液標本不同于一般的血液標本，標本的正確采集是進行血氣分析十分重要的環節正確采集是進行血氣分析十分重要的環節 用于血氣分析的血液標本主要采自動脈血或動脈化的毛細用于血氣分析的血液標本主要采自動脈血或動脈化的毛細血管血，一般不用靜脈血血管血，一般不用靜脈血

56、 1、取血前患者準備（安靜）、取血前患者準備（安靜） 2、動脈血的采集部位（、動脈血的采集部位（橈動脈橈動脈、肱動脈、股動脈、足背、肱動脈、股動脈、足背動脈）：動脈）：注意：注射器的抗凝、試管要密封、拔針后注射注意：注射器的抗凝、試管要密封、拔針后注射器不能回吸只能外推、輕輕混勻器不能回吸只能外推、輕輕混勻 3、動脈化毛細血管：即是在采血部位用、動脈化毛細血管：即是在采血部位用45水熱敷，促水熱敷，促進循環加速，血管擴張，局部毛細血管血液中進循環加速，血管擴張，局部毛細血管血液中PO2和和PCO2值與毛細血管動脈端血液中的數值相近，此過程稱值與毛細血管動脈端血液中的數值相近，此過程稱為毛細血管

57、動脈化。為毛細血管動脈化。 方法：用方法：用45水熱敷采血部位水熱敷采血部位5-15分鐘，至皮膚發分鐘，至皮膚發紅，用常規采血法紅，用常規采血法 4、靜脈血的采集：要求靜脈血動脈化、靜脈血的采集：要求靜脈血動脈化 5、標本的儲存：采出的全血中的活性細胞仍在進行，、標本的儲存：采出的全血中的活性細胞仍在進行，O2不斷被消耗，不斷被消耗，CO2不斷在產生，在采血后盡可能在短時間不斷在產生，在采血后盡可能在短時間內測定，一宜存放。在內測定，一宜存放。在4保存時，保存時，1小時內小時內PH、PCO2值值沒有明顯的變化，沒有明顯的變化，PO2值有改變，最多不超過值有改變，最多不超過2小時小時 （二）標本

58、的測定（二）標本的測定 （三）質量控制（三）質量控制 1、質控物、質控物 2、采集合格的血液標本、采集合格的血液標本 3、控制好測定時的溫度、控制好測定時的溫度 4、嚴格執行統一的操作規程、嚴格執行統一的操作規程五、血氣分析的常用指標及應用五、血氣分析的常用指標及應用（一）血氣分析的常用指標（一）血氣分析的常用指標 1 1酸堿度酸堿度(pH)(pH)2 2氧分壓氧分壓(partial pressure of oxygen(partial pressure of oxygen，PO2)PO2)3 3氧飽和度氧飽和度(oxygen saturation(oxygen saturation，SatO

59、2) SatO2) 4 4血紅蛋白血紅蛋白5050氧飽和度時氧分壓氧飽和度時氧分壓(P50)(P50)5 5二氧化碳分壓二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)PCO2)6 6二氧化碳總量二氧化碳總量(total carbon dioxide content(total carbon dioxide content，TCO2)TCO2)7 7實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate(actual bicarbonate，AB)AB)8 8標準碳酸氫鹽

60、標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate(standard bicarbonate，SB)SB)9 9緩沖堿緩沖堿(buffer base(buffer base，BB)BB)1010剩余堿剩余堿(base excess(base excess，BE)BE)或堿不足或堿不足(BD) (BD) 1111陰離子間隙陰離子間隙(anion gap(anion gap，AG) AG) 1酸堿度（酸堿度（pH） pH表示血液的酸堿度，即血液中表示血液的酸堿度，即血液中H+的負對數。的負對數。 正常人正常人PH為為7.35-7.45，平均為，平均為7.4，相當于血液，相當于血液H+濃度濃度為