1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表(2019年最新版)參保人姓名XXX個人電腦號XXXXXX男職工未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶的無需填寫）男職工未就業(yè)配偶身份證號碼 （不屬未就業(yè)配偶的無需填寫）單位社保號XXXXXX單位經(jīng)辦人XXX經(jīng)辦人聯(lián)系電話XXXXXXXXXX計生服務(wù)證編號XXXXXX預(yù) 產(chǎn) 期xx年xx月xx日辦理時孕周XX周申 請 選 定 醫(yī) 院產(chǎn)檢選定醫(yī)院XXXXXXXXX分娩選定醫(yī)院XXXXXXXXX人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院人流（引產(chǎn)）就醫(yī) 門診 住院異地計生選定醫(yī)院 異地醫(yī)院地址單 位 / 個 人 意 見同意申報，本單位/個人同意

2、授權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過信息共享方式查詢本單位/個人與辦理生育業(yè)務(wù)相關(guān)的信息，承諾所提供材料與信息均真實完整合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如偽造材料或以任何方式騙取生育保險待遇的，本單位/個人愿意承擔(dān)一切后果；同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將本單位/個人虛假行為上報和納入信用管理體系，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其他承諾內(nèi)容陳述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 本人簽名：溫馨提示：反欺詐法律提示：以虛構(gòu)勞動關(guān)系、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，將依法追究刑事責(zé)任。單位名稱（蓋章）：XXXXXXXXX 填表日期：xx年xx月xx日填 報 須 知1.

3、符合計劃生育規(guī)定的資料，如無法通過信息共享查詢且未帶計生證的，在“單位/個人意見”欄承諾如下：本人承諾本孕次符合國家計劃生育政策。2.男職工未就業(yè)配偶屬于廣州市外戶籍的,在“單位/個人意見”欄承諾如下（須夫妻雙方簽名）：本人承諾在享受廣州市生育保險醫(yī)療待遇期間，未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療），且在本市及市外均無就業(yè)記錄。備注：本市戶籍人員通過醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢參保情況，無需提供。此 欄 由 醫(yī) 保 經(jīng) 辦 機(jī) 構(gòu) 填 寫核驗方式（對于有多種核驗方式的資料，請進(jìn)行勾選）符合計劃生育規(guī)定的資料 系統(tǒng)核驗 書面承諾 核驗原件結(jié)婚證 系統(tǒng)核驗 核驗原件男職工未就業(yè)配偶未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療）的資料 系統(tǒng)核驗 書面承諾確認(rèn)回執(zhí)編號經(jīng)辦部門蓋章辦理人辦理時間注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由本人簽名確認(rèn)；單位為個體戶且無公章的，由法定代表人簽名確認(rèn)。2醫(yī)保經(jīng)