1、“治未病”預防保健服務效果健康情況改善和服務滿意度調查表您好！我們真誠地邀請您參加一次調查活動，目的是了解“治未病”服務對您身體健康的幫助情況，以及您對“治未病”服務的客觀看法，以幫助我們更好地改進工作，為您提供更好的服務，請您根據實際情況客觀地填寫本調查表（回答以下問題）。非常感謝您的大力支持！說明：本調查表適用于在中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估基礎上進行過中醫(yī)健康干預（自助干預和/或他助干預）滿3個月的服務對象。姓名聯系電話性別男女職業(yè)年齡口020歲口2029歲口3039歲口4049歲口5059歲口60歲及以上學歷口小學及以下口初中口高中或中專口大專口本科口碩士及以上醫(yī)療付費方式（可多選）口公費醫(yī)

2、療口城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險口新型農村合作醫(yī)療口商業(yè)性醫(yī)療保險口自費口其他過去,年住院次數口0次口1次口方2次過去三年接受健康體檢次數口0次口1次口2次口方3次接受“治未病”預防保健服務的時間口6個月1年口1年2年口2年了解“治未病”預防保健服務的途徑（可多選）口報紙口雜志電視網絡口朋友介紹口書籍口“治未病”服務單位宣傳口其他（請注明）：一、請根據您接受“治未病”預防保健服務以來，身體原有不適近半年來變化的實際情況，在對應選項內打。在舁廳P不適表現選項無有比3個月前差多了比3個月前差一些和3個月前差/、多比3個月前好一些比3個月前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少氣懶言5悶

3、悶不樂6急躁易怒7頭昏或眩暈8頭痛9胸悶/、舒10心慌心悸11失眠12多夢13注意力不集+14記憶力減退15關節(jié)肌肉疼痛16腰腿酸軟17氣短18盜汗或多汗19易受到驚嚇20反應減慢21工作效率低22頭發(fā)早白23牙齒松動24手足發(fā)冷25手足心熱26木27口干W28脫蚓滿29飾:不振30面&蒸黃!）猊白31月經不調3233大畫硒34大®秘結35/皿多或清fe、在您接受的服務措施中，按照對您健康改善的作用大小，在對應選項內打服務措施選項無有（重要程度）重要不重要健康檔案建立中醫(yī)體質辨識健康指導自助干預（紹才旨導，采用中醫(yī)方法進行自aw®飲食調理運動調理（如太極拳等）情志調

4、理（保健氣功等）手法調理（如穴位按摩等）自助干預（紹才旨導，采用中醫(yī)方法進行自aw®設備、器具（材）調理其他（請注明）其他助十枚（采用中醫(yī)方法進行干預）內服藥物調理（包括膏方等）外用藥物調理（如藥浴、貼敷等）非藥物調理針灸：推拿拔罐刮核足療八、八、耳穴其他（請注明）三、請根據您在本院接受“治未病”預防保健服務的體會，在對應選項內打項目滿意程度服務場所的設施環(huán)境口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務項目的豐富程度口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意項目滿意程度服務過程的設計安#F口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務人員的技術水平口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務人員的服務態(tài)度口非常不滿意口不滿意一般口滿意口非常滿意服務項目的收費情況口非常不滿意口不滿意一般口