1、如何快速安全補鉀12021/5/7患者女性，61歲，風濕性聯合瓣膜病，二狹二閉，心房纖顫。長期服用速尿，地高辛。入院時BP100/65mmHg，半臥位，全身高度水腫，口唇明顯紫 紺，頸靜脈張，雙下肺少量濕性羅音。心電監護心率90次/分，房顫律，頻發室性早搏，約10次/分，血鉀1.8mmol/L，鈉130mmol/L，腎功 能正常。入院后予靜脈、口服補鉀，效果不明顯。靜脈補液稍快即出現胸悶、氣急，口服鉀稍多，惡心、嘔吐。尿量約800ml/d。沒敢再用速尿，口服安體舒通20mg tid。臨時加用硝酸甘油對癥治療。已治療二天，血鉀2.0mmol/L，查體較入院時無明顯改變，持續吸氧下，半臥位時氣急不

2、明顯，無夜間陣發性呼吸困 難。心電監護可見頻發室早，偶有成對室早、短陣室速。下一步如何治療請高手指教?。ǖ馗咝烈惨淹Ｓ茫?22021/5/7多數情況是,靜脈給予溶液鉀濃度不需太高,滴注速度不應太快,就用我們一般的原則就可以了特別嚴重時推薦用靜脈灌注泵,可以減少了補高濃度KCl溶液的危險,而且可以比較快地補充KCl,以阻止進行性嚴重低鉀血癥.但由于滴注速率快,應該進行持續心臟監護和測定血漿鉀,避免嚴重高鉀血癥和/或心臟停搏. 補充KCl,用葡萄糖液不是理想選擇,因為隨后增高病人血漿胰島素水平可導致一過性低鉀血癥加重,癥狀加劇,特別是洋地黃化病人. 32021/5/7靜脈補鉀的最快速度是20MMO

3、L/h （ 1.5g/H） ，可以把10ML的10%kcl針稀釋到50ML 的液體中以微泵1小時泵完，但是對血管刺激大，患者不能耐受，并且如果漏出到周圍組織中會造成周圍組織高滲性壞死42021/5/7關于補鉀的問題： 重度缺鉀（血鉀小于2mmol/L）應首選靜脈補鉀，尤其建議深靜脈，采用靜脈灌注泵。濃度最高不超過60 。最常用KCL 1g1.5g/50ml，2030由于濃度較高，應該進行持續心臟監護和測定血漿鉀,避免嚴重高鉀血癥和/或心臟停搏. 如無條件開放中心靜脈，盡管高濃度鉀對靜脈刺激極大，但分析利弊，仍應進行外周補鉀，濃度最高不超過30 ，速度同上。最多就是靜脈炎了。注意：此時仍應強調控

4、制輸入速度，必須應用微泵。速度同前述。 52021/5/7深靜脈內補鉀，如果患 者還是不能耐受，肌注非那根針鎮靜后治療，非那根針沒有呼吸抑制作用，比較安全。對重度低鉀搶的是時間，不能因為患者不能耐受就放棄有效搶救手 段，如果最后因為低鉀死亡，2天的時間里沒有有效補鉀照樣是要敗訴的。62021/5/7心外科，碰到嚴重低鉀的病人最高的補鉀濃度達到6%安全補鉀的關鍵不是濃度，而是速度安全補鉀的關鍵不是濃度，而是速度至于補鉀最高濃度，在用深靜脈路和微注泵情況下，意義不是太大，因為微注泵一般一小時幾十毫升，換算為每分鐘也就不到十滴的量，一秒鐘不到幾微升，在大靜脈里，血液流速每秒鐘起碼有幾毫升，所以即使是

5、10%的純鉀液也會被稀釋掉的72021/5/7若有心衰，靜脈用 0.9%NS500ml加10% kcl 30ml及硫酸鎂10ml靜滴，可用深靜脈微泵，為20mlkcl 加30mlNS,濃度為20MMOL/MIN。忌用5%或10%GS,其有使鉀由細胞外進細胞內，若用胰島素加快使鉀由細胞外進細胞內。 若有心衰，靜脈0.9%NS250ml加10% kcl 15ml及硫酸鎂10ml靜滴，亦可用深靜脈微泵，82021/5/7尿量每天700ML以上者第一天補鉀可達到130MMOL（相當于氯化鉀10克）。對于病人的酸中毒，如果不重，在補鉀過程中大量的液體輸入后，加上尿排泄，自然會糾正的，多數病人不需要用堿，

6、用堿性藥物后反而有降低血鉀的作用。如果需要迅速提高血鉀濃度，不妨試用5甘露醇溶液稀釋鉀鹽后靜脈滴注。 92021/5/7如果是非缺鉀的低血鉀患者，如：低鉀周癱、甲亢等情況下的低血鉀，鹽酸精氨酸有加速補鉀的作用102021/5/79、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:03:1320:03:1320:033/6/2022 8:03:13 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.620:03:1320:03Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。20:03:1320:03:13

7、20:03Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.622.3.620:03:1320:03:13March 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8時3分13秒20:03:1322.3.615、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月下午8時3分22.3.620:03March 6, 202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022年3月6日星期日20時03分13秒20:03:136 March 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。下午8時3分13秒下午8時3分20:03:13

8、22.3.6112021/5/7鎂是鈉鉀ATP酶必須的，所以不可為補鉀而補鉀，應該從整體來看待這個問題外科上認為,風心病血鉀過低危險很大,必須快速補充至4.0mmol/L以上,深靜脈CVP置管,30的K + 10%硫酸鎂10ml 每小時按體重的公斤數泵入.需補入總K量(mmol)=(4.5-實測值)0.3體重kg舉例：如果病人重50公斤，血鉀2.0mmol/L 則需靜脈補k=2.50.350=37.5mmol=30的鉀94ml左右,（15 kcl 10ml含2mmol K離子，如此推斷30 kcl 5 ml含2mmol K離子）122021/5/7注意補充完畢測量血清k,第二天仍然要測低了繼續

9、補.因為血清鉀這么低,細胞內鉀丟失很多.口服補鉀同時進行效果更好,此患者血鈉低需要補充至 135以上否則血鉀不易維持,而且影響食欲和血壓.注意同期心電監測.132021/5/7口服補鉀低鉀血癥的補鉀原則是口服補鉀為主，是首選，特別是在低鉀性周期性麻痹的病人口服補鉀尤其重要。因這種病人本身就存在鉀分布異常的因素，而靜脈用生理鹽水與糖水靜滴本身就可以誘發低鉀，也可以誘發低鉀性周期性麻痹。142021/5/7病人反應大可能與10%的氯化鉀溶液對咽后壁的刺激有關，要減少口服時與咽后壁接觸的時間，另外可以把10%的氯化鉀溶液再稀釋或加點糖或者桔子汁， 如果病人還是有反應可以插胃管，通過胃管注入，這樣就沒

10、什么反應了宜加用胃黏膜保護劑， 減少高濃度的鉀對對胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜爛出血。10%枸櫞酸鉀（100ml/瓶，1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol），20-30ml tid。不建議口服補達秀，因補達秀補鉀較KCL慢。152021/5/7對于口服補鉀的一個認識誤區就是口服補鉀不會引起高鉀血癥，所以口服補鉀同樣要注意監測血鉀。 還可以灌腸補鉀，但應用較少。可用生理鹽水20ml+10%KCL30ml保留灌腸，保留時間最好在15-20分鐘以上，1-2次/天，（間隔時間10-12小時）。危重病例不宜灌腸補鉀（為什么？） 162021/5/7無論在國內還是國外的醫療常規內都嚴禁經過外周靜脈輸入超過0.6%的

11、K+溶液，也就是說外周最高濃度是0.45%（可是如果是0.45的話，每500ml液體中需加10的 kcl22.5ml，似乎極不方便）。 172021/5/7電解質紊亂還和許多因素有關，要一一排除： 首先像風心病人有心衰，肺淤血，容易酸中毒，但過度通氣容易堿中毒，易低KCL，這隨著抗心衰治療會好轉。 其次大量運用利尿劑（尤其是速尿）造成有效循環降低，低氯離子，都會造成代謝性堿中毒，導致低KCL，影響補K效果?？梢杂蒙睇}水，精氨酸治療還有如果病人胃腸道淤血有嘔吐，也會丟KCL/ H離子，易代謝性堿中毒182021/5/7低血鉀的糾正,在正式治療前必須盡可能弄清以下原因:缺鉀原因,酸堿平衡情況,

12、體內水平衡情況,腎功能情況,其后進行綜合處理;其次,在危急情況下,患者條件許可及醫院技術成熟的地方,血液透析,特別是現在透析技術進步,在嚴重電解質紊亂和合并有嚴重酸鹼代謝障礙的情況下, 血液透析技術,?？裳杆俑纳苹颊邇拳h境,挽救生命;因此,不失一好的搶救患者的良方;192021/5/7在條件不成熟的醫院,最快,最好的補鉀方法仍是胃腸道途徑,可采用少量反復多次方法,減少胃腸道刺激,保留灌腸亦不失為一種好辦法;每天補充量可達10g 或以上,液體開銷小,如患者腎功能良好,補鉀量多無大顧慮;其優點是自主,較平衡吸收,無靜脈補鉀危險;鉀在胃腸道吸收較完全;使用制劑很重要;建議使用 氯化鉀溶液,補達秀及片

13、劑效差,達不到效果;適當使用,保鉀性利尿劑或伍用保鉀利尿劑; 積極糾正酸鹼紊亂及消除病因;202021/5/7我們的體會是對于這些長期服用利尿劑的患者，特別象這種風濕性聯合瓣膜病，MS+ MD，心房纖顫的患者，其內分泌、各種細胞因子，活性物質之間的紊亂不是單純一個低鉀的問題，除非患者已經是出現嚴重的心律失常，并且需要科室最高級別的醫生拍板，你才可以超過藥典規定的補鉀濃度經過靜脈補鉀，否則好心辦壞事的事情一旦發生，你有口難辯，就等著算錢吧。 212021/5/7對于安全補鉀的關鍵不是濃度，而是速度,我不能完全認同,此句只能說補鉀時,體外配制的鉀鹽溶液濃度,不是最重要因素,進入到體內的鉀鹽的速度和

14、濃度 是至關重要的,高濃度或高速度靜脈補鉀,是心臟驟停的根本原因。輸液泵中配制高濃度的鉀鹽補鉀,其前提是,單位時間進入靜脈內的鉀量在安全范圍內,體外的高濃度鉀鹽,進入血管后,迅速稀釋至安全濃度,才保證安全的. 222021/5/7現在的醫療環境下,小醫生一般只能用0.3%濃度一下(藥典說的)，如果你是科室的權威，你可以這樣用：10 %氯化鉀溶液30ml 25 %硫酸鎂溶液10ml 生理鹽水10ml配成含鉀800mmol/ L的溶液， 以40mmol/ h 的速度經靜脈微泵推注(只用在絕對限液,嚴重低鉀或合并有呼吸肌麻痹或有室早、短串室速者)，注意監測血鉀、生命監護，血管選擇較粗的周圍靜脈，療效

15、很 好。 232021/5/7最后值得提醒一下的是：1.8mmol/L的血鉀居然僅是室早而沒有室顫真是幸事一件!實驗室結果是否可靠？應邊補鉀邊復查! 醫院檢驗科曾給出過一份15.6mmol/L的血鉀報告。實驗室有時只能參考，盲目偏信可是要出人命的。再者血濾通過置換液降鉀的作用是明確的，而補鉀尚沒有太多的經驗，ICU在病人鉀低時常用的做法是，主要靜脈補鉀的同時，每升置換液中加入0.2克氯化鉀。242021/5/7一、關于鉀的代謝252021/5/71、消化道內的正常代謝： 成 人每日攝取鉀鹽2-4g即能夠滿足代謝之需。K在食道中不吸收；胃內有少量K穿過胃黏膜細胞；小腸（主要是回腸）吸收攝入K量的

16、90%；其余10%左右隨糞便排出體外。K被吸收的可能機制：腸壁細胞由受體調節的“鈉泵”主動轉運直接通過小腸粘膜上皮細胞之間的連接間隙進入K在空回腸腔側細胞膜對K幾 乎不滲透，入血機制是通過細胞旁短路吸收。 262021/5/7在各種消化液中，小腸液和血漿K濃度近似，唾液、胃液、膽汁、胰液中K均高于血漿。成年人每日消化液總量為6-7L,正常情況下消化液中的電解質幾乎全部重吸收，再加上攝入的電解質，消化道每日約交換K 150-200mmol左右（空腸以上部位以排K為主，回腸段以吸收K為主）。消化道內K的正常代謝和K量的穩定是血漿K的起始因素，也是總體鉀量、細胞內外K量恒定在一定范圍的重要保證。 2

17、72021/5/72、鉀在消化道內的吸收 鉀攝入之后不停的被吸收，吸收量與攝入量固然成正相關，但吸收入血的速度應該認為是比較緩和的。有資料證明進食K后數小時當中，血K濃度變化并不大，并未見血K顯著增高的現象，這雖然與腎臟進行排K調節有關，其中液可能存在著一種腸道吸收K的緩調節機制，進食后大量消化液分泌也是這種緩調節機制的組成部分。消化液的K濃度經常高于血漿K的濃度就提示著這種調節機制的存在。有時口服補K的劑量雖然比較大，但對病員總是比較安全的，其道理應該也在于此。282021/5/7另一方面從臨床觀察又發現，胃腸道對K的吸收并非隨血K濃度高低調節其吸收量和吸收速度。在低血鉀時，消化道總體吸收功

18、能常受影響，因此此時多有食欲不振、惡心、嘔吐，可以直接影響K的吸收；高血鉀時，腸道也并未因血鉀濃度的增高而對K不予吸收。292021/5/7正常人從食物中攝入的鉀在40-120mmol，變化較大。由于機體對鉀的平衡調控較好，血清鉀濃度不會改變：當每日攝入鉀在15-20mmol時，經過4-7天后尿排出鉀才開始減少，此時體內缺鉀已達250mmol左右；當每日攝入鉀1-10mmol時，尿鉀和糞便排鉀雖然有比較明顯的減少，但仍較攝入的鉀多，這種情況甚至能夠持續21天之久。 302021/5/7二、關于補鉀： 在應用排鉀利尿劑、腎上腺皮質醇類藥物、胃腸減壓、禁食、腹瀉、嘔吐等，都可引起鉀丟失，應口服鉀鹽

19、預防低鉀。 大部分低鉀血癥的病人，血K濃度在3.0-3.5mmol/L之間，這樣的血清K濃度一般說來不會發生嚴重的問題?？诜淃}即可。（氯化鉀：13.3mmol/g 枸櫞酸鉀：8.3mmol/g 醋酸鉀：6mmol/g）。 若不能口服或缺鉀量很大時，需靜脈滴注補鉀。 312021/5/7需注意： 無尿一般不補鉀，除非血鉀明顯降低（1日無尿血鉀上升0.3mmol/L）。 若需增加補鉀量又不能大量補液時，可同時加31.5%谷氨酸鉀（5.5mmol/g）10-20ml于同一液體中靜脈滴入。 322021/5/7補鉀速度過快可發生高鉀血癥，因輸入的鉀需經過15小時細胞內外才能達到平衡,4小時才能經腎排

20、出，一般補鉀速度的限度為40mmol/h；（心臟術后出 現心律失常）凡血鉀低于4mmol/L，應再補充高濃度鉀溶液，成人可在半小時內滴入氯化鉀1.01.5g，一般心律失常可以獲得糾正。332021/5/7若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、腸麻痹等嚴重病情，表示體內缺鉀程度太重，補鉀量應大，速度也應加快，（外周靜脈）極限濃度可提高到1%KCl，但必須有心電圖監護觀察。 病情嚴重，又限制補液時，可以在嚴密監視下，提高濃度達60mmol/L，此時需選用大靜脈或中心靜脈插管；（心臟手術）術前、術后大量利尿，往往低血鉀比較多見，一般應經深靜脈補鉀，濃度0.3%3%不等，依據血鉀情況而定?！?342021/5/7阜外醫院的心臟外科中心的術后血鉀控制如下 大血管術后35.-先心病術后血鉀3.5-4.0mmol/l4