1、微創術治療高血壓腦出血的療效觀察         【摘要】  目的：探討小骨窗開顱血腫清除術、錐顱注入尿激酶引流腦內血腫術等微創術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：對62例采用微創術治療的高血壓腦出血患者進行回顧性分析。結果：按ADL分類：良好30例，輕殘19例，重殘4例，死亡9例。結論：小骨窗開顱血腫清除術、錐顱注入尿激酶引流腦內血腫術治療高血壓腦出血，創傷小、時間短、恢復快，提高了患者生存質量。  【關鍵詞】  高血壓腦出血 微創術 療效 O

2、bservation of the Therapeutic Effect of Minimal Invasive Operation in Treating Hypertension Cerebral Hemorrhage   Abstract： Objective To explore the effects of minimal invasive ope

3、ration(small bonewindow penestration and puncture aspiration with urokinase) treatment of hypertension cerebral hemorrhage. Methods A review of 62 case with hypertension cerebral hemorrhage&

4、#160;which have been utilized minimal invasive operation. Results 30 cases were better,19 cases were lightly heartless, 4 cases were weigh heartless. Conclusion Small bonewindow pe

5、nestration and puncture aspiration with urokinase cure of hypertension cerebral hemorrhage has advantage to recovery and has rosen the mass of existing.   Key words： Hypertens

6、ion cerebral hemorrhage； Minimal invasive operation; Therapeutic effect   自1997年至2005年間，我們根據高血壓腦出血的不同臨床表現，采用小骨窗開顱血腫清除術及錐顱注入尿激酶引流腦內血腫術治療高血壓腦出血患者62例，死亡9例，生存率為85.4%，現報告如下。 1  臨床資料 1.1  一般資料  本組男性41例，女性21例。年齡40歲78歲，平均年齡62歲。其中40歲50歲8例，

7、51歲60歲16例，61歲70歲26例，70歲以上12例。均有高血壓病史。 1.2  臨床表現    GCS評分：3分5分11例，6分9分30例，10分12分21例；生命體征：體溫39 17例，脈搏60次/min 24例，呼吸30次/min 19例，12次/min 13例；瞳孔變化：一側瞳孔散大17例，雙側瞳孔散大5例，雙側瞳孔縮小4例，瞳孔無變化36例；運動姿態：一側肢體癱瘓50例，去皮層狀態7例，去腦強直5例。 1.3  血腫部位與血腫量  出血部位：所有患者均經頭顱CT檢查明確診

8、斷。血腫位于殼核39例，丘腦16例，皮層下7例；出血量：按多田氏法計算，出血量30 ml40 ml 13例，41 ml60 ml 25例，61 ml100 ml 19例，100 ml以上5例。 1.4  手術時間  發病6 h以內手術18例，6 h12 h以內手術10例，12 h24 h手術14例，2 d4 d手術20例。 1.5  手術方法  43例行小骨窗血腫清除

9、術：在局麻加強化下進行，骨窗范圍約3 cm×3 cm，皮層切開1.5 cm直視下清除血腫，置引流管;19例行錐顱注入尿激酶引流血腫術：首先以CT 影像血腫最大層面中心為靶點,按CT 片測量換算成實際厘米數后用龍膽紫于頭皮做好標記。定位后常規消毒,在局麻下用直徑0.5 cm的顱錐徒手進行，由錐孔置入引流管于血腫腔注尿激酶1萬U2萬U 1次/d2次/d，保留3 h4 h后開放引流,4 h8 h后再次繼續上述沖洗、液化、引流,反復溶解消除血腫,直到CT復查證實血腫已基本清除為止。平

10、均次數為4次。 1.6  結果  按ADL分類：良好30例，輕殘19例，重殘4例，死亡9例。 2  討論   高血壓腦出血是一種全身性血管病變，病死率為28%48%1，致殘率也很高，目前尚無統一、明確、可靠的治療方法。內科保守治療一般病死率為50%60%。目前的研究認為腦出血不僅直接破壞腦組織，而且血腫在凝結過程中及后來的液化分解過程中產生很多的毒性物質，可以引起繼發性的腦損傷，手術清除血腫不僅可以減輕占位效應及缺血，而且可以清除這些造成繼發性損害的毒性物質，對于改善預后非常重要2，因此外科治療仍有無法替代的地位。傳統的外科

11、治療中常采用開顱手術清除血腫的方法，這類手術多需在插管全麻下進行，時間長、出血多，對腦組織的損害大，并發癥多，此類患者又多為老年人，手術耐受性差，療效并不理想3，未能降低病死率及致殘率。目前微創手術主要有以傳統開顱手術為基礎改進后的小骨窗開顱術；立體定向血腫清除術；簡易定位徒手鉆顱碎吸引流術；錐顱注尿激酶引流術。本文主要觀察第1種和第4種的療效。            小骨窗開顱術：可以在局麻加強化下進行，對機體各系統影響小，手術時間短，能夠在直視下將血腫清除，迅速解除壓迫，使受擠壓的腦組織得以

12、及時復位，改善周圍腦組織的血供，減輕繼發腦水腫的程度，有效的保護神經功能。本組43例患者生存率為80.7%，其中良好率53.5%，輕殘率為32.6%。大部分患者生活能夠自理，半數患者能夠參加社會活動。   錐顱手術： 尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，它能夠清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，因此能夠溶解血腫，而且無抗原性，對腦組織無導致炎癥和出血的作用，且實驗及臨床研究證明,尿激酶對凝血塊的溶解效果與其濃度相關,尿激酶的用量在1萬U2萬U是安全、有效的4。本組19例均行錐顱注入尿激酶引流腦內血腫術，生存率83.7%，良好率36.9%，輕殘率26.3%。 

13、  手術時機的選擇：有的學者認為早期手術治療會導致繼發顱內出血5，多數學者認為在清除腦內血腫時出血大多已停止，只有極少數還有活動出血6。許多研究證明腦出血常在發病后20 min30 min形成血腫,且出血自行停止。6 h后血塊釋放出的凝血酶等對周圍腦組織的化學毒性作用和壓迫作用使血腫周圍發生水腫并逐漸加劇,血腫壓迫或化學刺激時間越長,周圍腦組織不可逆損傷越嚴重,致死、致殘率就越高。因此血腫清除越早，繼發性損害越小,功能恢復越快7。在腦出血6 h12 h內較早清除血腫,就可迅速解除對腦組織壓迫,使繼發腦水腫、腦缺氧及腦壞死大大減輕,保護“半暗帶”的神經功能,減輕和阻斷了腦組織的繼發性損

14、害,提高生存質量。本組28例患者在此時間內進行手術，僅有1例繼發顱內出血，與多數學者的觀點一致。   手術適應癥的選擇：我們認為對于出血時間超過24 h、血腫量大于30 ml、意識障礙較輕；或患者年齡超過70歲不能耐受手術；或開顱手術不能為家屬所接受者，均可行錐顱手術治療。它不僅可以減輕患者及家屬對開顱手術的恐懼程度，而且可以在床邊進行手術操作，對患者損傷小，是一種簡便、易行、安全有效的治療方法，適宜在基層醫院開展，其余患者均可行小骨窗開顱術。   小骨窗開顱血腫清除術、錐顱注入尿激酶引流腦內血腫術治療高血壓腦出血，創傷小、時間短、恢復快，提高了患者生存質量，值得推廣。  【參考文獻】  1劉宗惠，李士月.立體定向手術治療高血壓腦出血J.中華神經外科雜志，1994，10（3）：160.2毛群，勾俊龍.外科治療腦出血：回顧與展望J.國外醫學，神經病學神經外科分冊，2003，30（5）：420422.3劉承基.腦血管外科學M.南京:江蘇科學技術出版社,2000：333.4朱毅，韓世福.急性外傷性腦內血腫錐孔尿激酶引流術的臨床體會J.中華神經外科雜志，1995，11(2):115.5薛慶澄.神經外科學M.天津科學技術出版社，19