1、基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓患者健康管理廣水市疾控中心慢病所 談華利2011年7月30日基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心為什么要開展高血壓患者管理n高血壓的危害巨大，防治形式嚴峻n心腦血管病是中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。n2002年全國居民營養和健康狀況調查結果顯示，我國成人高血壓患病率18.8%。知曉率30.2%，治療率24.7%，控制率6.1%。n高血壓可防可控，有成熟的管理措施和手段。n-社區綜合防治實踐基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓的防治目標n基本目標n提高高血壓知曉率、治療率和控

2、制率。n追加目標n控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。n根本目標n盡快控制不斷上升的高血壓患病率。n預防和控制高血壓并發癥，降低致殘率和死亡率。n提高患者生活質量?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心新醫改良好的機遇與挑戰n國家將高血壓患者管理納入基本公共衛生服務的重要內容之一，為全面推進高血壓防治工作提供了強有力政策和經費保障。n一方面促使那些以前沒有開展或沒有條件開展高血壓防治的地區行動起來，普遍開展高血壓人群防治工作；另一方面對那些高血壓防治工作已經較為深入的地區提供了進一步發展的空間。n要切實做好高血壓防治工作，達到項目預期目標，仍需下大力氣抓落實，促

3、進高血壓患者的規范化管理，有效遏制心腦血管疾病的危害，維護人民群眾的身體健康?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心主要內容n高血壓患者管理工作流程-操作手冊n高血壓患者管理服務規范-國家規范n高血壓患者分級管理-中國高血壓防治指南基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心主要依據n國家基本公共衛生服務規范（2011年版）n湖北省基本公共衛生服務疾病預防控制項目操作手冊 n關于印發湖北省基本公共衛生服務項目信息報送的通知鄂衛發2011120號n中國高血壓防治指南（2009基層版）基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心一、高血壓患者管理工作

4、流程廣水市疾病預防控制中心基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心各部門職能n各級衛生相關部門的管理與服務職能n衛生行政部門n各級疾控機構n鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心n村衛生室/社區衛生服務站n經費補助對象與補助辦法n績效考核要點基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心衛生行政部門n制定下發促進基本公共衛生服務均等化實施方案，成立考核領導小組，組建考核專家庫。n制定基本公共衛生服務項目考核方案及經費的分配標準，督促各級經費的及時下撥和落實。n組織基本公共衛生服務項目的人員培訓工作。n組織基本公共衛生服務項目的督導檢查工作?；竟残l生服務高血壓患者健康管理

5、-廣水市疾病預防控制中心衛生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖衛生行政部門高血壓患者健康管理工作流程示意圖 n廣水市衛生局有專人分管高血壓患者健康管理工作有專人分管高血壓患者健康管理工作制定高血壓患者健康管理工作年度計劃制定高血壓患者健康管理工作年度計劃制定高血壓患者健康管理工作文件制定高血壓患者健康管理工作文件召開高血壓患者健康管理工作會議召開高血壓患者健康管理工作會議開展調查研究，發現問題，解決問題開展調查研究，發現問題，解決問題督導檢查工作落實情況督導檢查工作落實情況總結、報告高血壓患者健康管理工作情況總結、報告高血壓患者健康管理工作情況基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾

6、病預防控制中心廣水市疾控中心n1、制定促進基本公共衛生服務均等化技術方案；n2、組織開展針對基層醫療衛生服務機構的基本公共衛生服務相關培訓工作；n3、對基層醫療衛生服務機構開展技術指導工作；n4、督促基層醫療衛生服務機構及時、真實、準確報送慢病相關基本公共衛生服務報表，并規范、完整保存原始報表資料；n5、接受衛生行政部門交托的基本公共衛生服務其他相關工作?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心廣水市疾控中心高血壓患者健康管理工作流程示意圖 擬定年度工作計劃擬定年度工作計劃依據：衛生局文件、上年工作實際提出：目標、指標明確：工作內容、具體措施和時間進度指導鄉鎮衛生院、社區衛指

7、導鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心開展工作生服務中心開展工作指導：制定實施方案培訓：高血壓社區醫生及服務團隊提供：相關資料檢查：落實情況督導考核高血壓患者健康督導考核高血壓患者健康管理工作管理工作制定督導考核方案資料收集與檔案管理資料收集與檔案管理具體參見城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓調查人員實施督導考核調查評估督導考核結果基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心n負責高血壓患者健康管理的具體實施。n高血壓篩查n患者的隨訪管理n患者的健康檢查n具體內容見國家基本公共衛生服務規范基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心村衛生室村衛生室

8、/社區衛生服務站社區衛生服務站 n1、加強與村（居）委會、等相關部門的聯系，掌握轄區內高血壓患者人口信息變化。協助鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心高血壓患者線索調查；n2、預約轄區內高血壓患者到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受健康管理。對行動不便、臥床居民可提供預約上門健康檢查。做好患者基礎管理，隨訪、督促服藥和復診；n3、每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案,協助鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心做好高血壓患者個案管理；n4、協助鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心對高血壓患者緊急情況（如高血壓危象）的應急處理n5、參與對轄區居民開展健康教育和健康促進，開設健康課堂。加強宣傳，告知服務內容

9、，使更多的居民愿意接受服務?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心經費補助對象n慢性病患者管理服務項目經費從基本公共衛生服務補助經費中統籌安排，完成工作任務的社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院為項目經費的補助對象。 n為確保項目的順利實施，項目的宣傳、組織和管理經費由同級政府另行安排，不得占用基本公共衛生服務經費。 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心經費補助方法n對基層醫療衛生機構的考核評估結果作為各地財政、衛生部門核撥基本公共衛生補助資金和被考核單位主要領導的年度考核、任免，人員獎懲及核定績效工資的主要依據。n各縣（市、區）對考核成績突出的機構予以

10、通報表揚，對成績前三名的單位進行獎勵，對考核成績差的機構予以通報批評。 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心經費補助計算方法n某機構應獲得的基本公共衛生服務補助資金=機構考核得分（該縣（市、區）通過考核后獲得各級財政基本公共服務補助資金總額）/（該縣（市、區）轄區內所有承擔基本公共衛生服務的基層醫療衛生機構考核總得分值）。n某基層衛生服務機構的考核得分（該項任務完成數量單項考核得分補助標準）滿意度得分。n高血壓患者管理補助標準：篩查、登記：5元/人；隨訪：20/人次?？崭寡牵?0元/次，心電圖：5元/次。合計補助標準100元/人.年?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-

11、廣水市疾病預防控制中心經費核撥方法n省級財政部門根據上年度市（州）的復核結果和省級開展的督導考核結果，核撥各縣（市、區）本年度的基本公共衛生服務補助資金?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心績效考核要點績效考核要點n衛生行政管理部門：采取現場考察、查閱資料對各級衛生局、財政等行政管理部門進行考核。具體考核方法及目標參見表1。n疾控中心：有進行技術指導和考核評價的照片、材料、總結等過程資料，具體考核方法及目標參見表2。n基層醫療衛生機構：社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室的考核，采取現場考察、查閱資料、社區居民的電話調查、社區居民的問卷調查等方法進行考核和調查。具

12、體考核方法及目標參見表3?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心表表1 高血壓患者健康管理督導記錄表（衛生局）高血壓患者健康管理督導記錄表（衛生局）單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導日期： 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心表表2 高血壓患者健康管理督導記錄表（疾控機構）高血壓患者健康管理督導記錄表（疾控機構）單位： 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導日期： 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心表表3 高血壓患者健康管理督導記錄表（社區衛生服務中心高血壓患者健康管理督導記錄表（社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院）鄉鎮衛生院）單位：

13、 檢查人員： 陪同檢查人員： 督導日期： 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心二、高血壓患者管理服務規范廣水市疾病預防控制中心基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓篩查n重點人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。n建檔時篩查：對轄區居民系統建立居民健康檔案時測量血壓。n機會性篩查：就醫時、社區血壓測量點、社區宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。n健康體檢：從業人員體檢、單位健康體檢等?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓診斷標準n高危人群每半年至少測量一次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。n高危人群確定標準：n收縮壓介于

14、120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；n超重或肥胖（BMI24kg/m2）；n高血壓家族史（一、二級親屬）；n長期過量飲酒（每日飲白酒100ml，且每周飲酒在4次以上）；n長期膳食高鹽。基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓病人確診n對第一次發現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。n如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。n對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。 基本公共衛生服務高

15、血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓篩查流程圖 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓患者的隨訪n頻次：每年至少4次面對面隨訪。n隨訪內容：n1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓患

16、者的隨訪n2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。n3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。n4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。n5.了解患者服藥情況。 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓患者的隨訪n6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。n（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。n（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑

17、量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。n（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。n7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙

18、量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。 高血壓患者隨訪服務記錄表基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中

19、心高血壓患者隨訪流程圖 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓患者的健康體檢n高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。n內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。n有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。 基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心考核指標n高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數100。n轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人

20、口總數成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數*72.22%*18.8% n高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100。n管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100。n2010年管理目標：高血壓患者管理率：農村45%，城市50%；高血壓患者規范管理率：農村50%，城市60%?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心三、高血壓患者的分級管理廣水市疾病預防控制中心基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓患者危險分層n不是所有的高血壓患者發生相關疾病和死亡的危險都相同，一旦確診為高血壓，要首先

21、進行臨床評估，確定高血壓病因、潛在危險大小及適宜的治療措施等。n針對高血壓患者，通過整體心血管病危險性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心血壓水平分級（18歲以上成人）基本公共衛生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心危險水平分層n根據高血壓患者血壓水平、現存的危險因素、靶器官損害、伴發臨床疾患進行危險分層。n危險因素：年齡55歲；吸煙；血脂異常；早發心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動。n靶器官損害：左心室肥厚；頸動脈內膜增厚或斑塊；腎功能受損。n臨床疾患：腦血管??；心臟?。荒I臟病；周圍血管病；視網膜病變；糖尿病?；竟残l生服務高血壓患者健康管理-廣水市疾病預防控制中心高血壓分級n低危：1級高血壓，且無其他危險因素。n中危：2級高血壓；1級高血壓并伴1-2個危險因素。n高危：3級高血壓；高血壓1或2級伴3個危險因素；高血壓（任何級別）伴任何一項靶器官損害；高血壓（任何級