1、編輯編輯ppt液液 體體 復復 蘇蘇編輯編輯ppt液體復蘇 液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點編輯編輯ppt 液體治療液體復蘇。 液體復蘇是ICU臨床治療的基本技術。 液體復蘇的目的： 迅速恢復有效循環血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS） 減少多臟器功能不全綜合征（MODS）編輯編輯ppt液體復蘇 液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點編輯編輯pptICU為何需要液體復蘇 ICU收治的重癥病人中有50%表現為容量不足Stepha

2、n et al, Br J Anaesth, 2001 液體復蘇是休克治療的基礎 一旦臨床診斷為嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇（2008嚴重感染和感染性休克治療指南）編輯編輯ppt 低血容量指的是細胞外液容量的減少,主要是指有效循環血容量減少。 它分為絕對和相對血容量不足,前者指細胞外液的實際丟失量,后者指體液分布不均勻所導致的有效循環血量減少。 低血容量的評估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創和無創的血流動力學指標。 編輯編輯ppt危重病患者的容量不足的原因 發熱 創傷 血流動力學不穩定 失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低 毛細血管滲漏綜合征 器官衰竭

3、血管內皮損傷 血液高凝狀態容量不足編輯編輯ppt編輯編輯ppt危重病患者容量不足的判斷 四肢冰冷(血管收縮) 毛細血管再充盈時間延長 心動過速 呼吸頻率(低灌注時加快) 代謝性酸中毒 低血壓 尿量減少 意識狀態惡化容量缺乏更為嚴重編輯編輯ppt根據臨床表現判斷容量狀態低容量表現心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續性代謝性酸中毒動態指標靜態指標容量狀態評價編輯編輯p

4、pt容量負荷試驗用于血流動力學不穩定的患者 定量反映輸液過程中心血管的反應 快速糾正液體缺乏 避免液體負荷過多的風險編輯編輯ppt容量負荷試驗 輸液速度 確定一定時間內的輸液量 沒有硬性規定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaig

5、n guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873編輯編輯ppt容量負荷試驗 判斷標準每10分鐘測定CVP CVP 2 mmHg繼續快速補液 CVP 2 5 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估 CVP 5 mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWP PAWP 3 mmHg繼續快速補液 PAWP 3 7 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估 PAWP 7 mmHg停止快速補液Weil MH, Henning RJ: New concept

6、s in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132編輯編輯ppt容量負荷試驗 判斷標準Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:1241320105201073CVP2 5 rulePAWP3 7 rule編輯編輯ppt容量負荷試驗 實例1基礎水平+ 10 min+ 20 min液體

7、種類: 林格輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14繼續終止成功的快速補液編輯編輯ppt容量負荷試驗 實例2基礎水平+ 10 min+ 20 min液體種類:林格輸液速度: 500 ml/30 min臨床終點: MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 14CVP 15繼續終止不成功的快速補液編輯編輯ppt若沒有中心靜脈壓 觀察指標 心率 血壓 均沒有公認的判斷標準編輯編輯ppt液體復蘇

8、液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點編輯編輯ppt生理鹽水生理鹽水林格液林格液5%GS5%GS羥乙基淀羥乙基淀 粉粉明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 全血全血紅細胞紅細胞血漿血漿白蛋白白蛋白液體復蘇所用液體的種類液體復蘇所用液體的種類編輯編輯ppt優點優點 晶體液低廉 擴容有效（靜脈輸注后即達峰） 能更好保護腎功能 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優缺點晶體的優缺點缺點缺點只有一過性血流動力學穩定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75 80

9、%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙編輯編輯ppt大量輸注晶體液導致組織水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格液組編輯編輯ppt擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉運量 組織水腫少過敏 、價格比較昂貴（天然膠體）膠體的優缺點膠體的優缺點編輯編輯ppt賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體發展簡史人工膠體發展簡史編輯編輯ppt晶體和膠體

10、如何選擇編輯編輯ppt問 題病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？計算公式補充液體量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected編輯編輯ppt5%GS 用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補充時的用量PV normalvolume ondistributiincrementPV expect

11、ed編輯編輯ppt林格液的用量林格液用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 14 LNormal PV = 3 L林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expected編輯編輯ppt白蛋白的用量1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400 ml編輯編輯ppt結 果

12、5%GS需要輸注7.0 L 林格液需要輸注2.3 L 采用晶體溶液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液編輯編輯ppt使用膠體液的理由n輸液量明顯減少n組織水腫少n更迅速持久地改善全身循環，真正有效地改善微循環，更好地改善組織氧合編輯編輯ppt液體復蘇 液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點編輯編輯ppt 嚴重感染和感染性休克患者進行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目標指導治療 ）， 最初6小時內的復蘇目標包括： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機械通氣1215mmHg） 平均動脈壓(MAP)65m

13、mHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。ICU如何進行液體復蘇編輯編輯ppt 中心靜脈壓(CVP)812mmHg，平均動脈壓(MAP) 65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。 在最初6小時液體復蘇過程中，盡管CVP通過液體復蘇已達到目標，但ScvO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達到目標。ICU如何進行液體復蘇編輯編輯ppt傳統的復蘇概念：傳統的復蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使

14、血壓恢復至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發展。這被稱為充分液體復蘇或積極（正壓）液體復蘇。嚴重創傷液體復蘇編輯編輯ppt限制性、延遲性液體復蘇：限制性、延遲性液體復蘇： 近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應限制液體復蘇。稱為限制液體（低壓）復蘇。急性創傷病人限制性、延遲性液體復蘇好急性創傷病人限制性、延遲性液體復蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量 嚴重創傷液體復蘇編輯編輯ppt開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關血壓恢復后，小血

15、管內已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴重創傷液體復蘇編輯編輯ppt液體復蘇 液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點編輯編輯ppt如何判斷液體復蘇是否成功 血流動力學監測指標是臨床判斷液體復蘇程度的基本依據 液體復蘇只是保證治療過程中的組織灌注，它不能替代原發病的治療 組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評定液體復蘇成功與否的標準編輯編輯pptICU判斷液體復蘇效果的指標w計算氧債w胃粘膜PH值（pHi)w血清乳酸值1. 堿剩余值液體復蘇終點標準編輯編輯p

16、pt氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的終點之一血壓、心率、尿量、四肢溫暖等，仍存在內臟缺氧，可能發生MODS 心臟指數4.5L/（min.m2） 氧供指數600ml/（min.m2） 氧消耗指數170ml/（min.m2）液體復蘇終點標準編輯編輯ppt血乳酸組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度。指標 2mmol/L液體復蘇終點標準編輯編輯ppt堿缺失 反映全身組織灌流和酸中毒情況-15 mmol/L，則有生命危險-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加液體復蘇終點標準編輯編輯ppt胃粘膜內pH (pHi )反映內臟血管床的灌注和供氧情況正常值：pHi7.30 液體復蘇終點標準編輯編輯ppt液體復蘇失敗的原因及處理 ICU的液體復蘇往往是延遲的 影響液體復蘇成功的因素