1、缺血性腦卒中篩查及防控指導標準第一局部： 缺血性腦卒中篩查標準一、缺血性腦卒中篩查要求一缺血性腦卒中相關危險因素 高血壓或者正在服用降壓藥物 高膽固醇血癥或者正在服用降血脂藥物 糖尿病心房纖維性顫抖或有其它的心臟疾病 呼吸睡眠暫停直系親屬中有過卒中或心臟病史 父親、母親、兄弟姐妹、 兒女 吸煙大量飲酒缺乏體育運動，每周不能堅持做3次每次至少2030分鐘 膳食中含飽和脂肪酸或油脂過多肥胖年齡超過5 0歲男性 牙齦經常出血、腫痛，牙齦萎縮、牙齒松動、脫落 缺血性眼病史 突發性耳聾具有以上危險因素中的23項以上，建議接受腦卒中篩查。二篩查內容包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經系統檢查、頸動脈

2、超 聲檢查及經顱多普勒檢查TCD等，具體見 附件1病例報告表CRF。三篩查流程頸動脈篩查路徑：轉下頁頸部血管聽診、頸部血管超聲填寫頸動脈篩查記錄單-附件2、血生化全套、神經系統查體。缺血性卒中/TIA患者：加做TCD填寫TCD記錄表-附件3完善CRF表錄入數據庫考前須知：根據病情需要增加必要檢查如：超聲心動、MR、MRA CTA DS博頸部血管聽診考前須知：1. 選用鐘型聽診器；2. 準確的體表標志；3. 注意雜音的最強部位和雜音性質；4. 適當加壓注意雜音變化。二、超聲篩查一頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈多普勒超聲檢查1、目的：頸動脈、椎動脈及鎖骨下動脈超聲檢查可對頸部血管病變的 部位、范圍、嚴

3、重程度以及顱外動脈血流異常情況作客觀評估。1評估頸部血管正常解剖結構和血流動力學信息，血管走行是否正 常，管腔有無擴張、狹窄、扭曲和受壓。2評估各種原因引起的頸動脈狹窄或閉塞性病變導致血管結構及血流動力學的變化。如有無內 - 中膜增厚或斑塊形成、斑塊穩定性評 估及動脈狹窄程度的分級。3評估頸動脈狹窄介入治療后支架的位置、擴張程度、剩余狹窄及治 療后相關解剖結構、血流動力學改變等信息。4超聲引導下的頸動脈內膜剝脫術及術后動脈解剖結構及血流動力 學改變的隨訪評估。5評價鎖骨下動脈竊血綜合征。6評價頸部血管的先天性發育不良。2、適應證1正常人群或腦血管病高危人群高血壓、糖尿病、高脂血癥等的 篩查；2

4、對腦卒中、短暫性腦缺血發作TIA、可逆性神經功能缺陷RIND、黑朦等神經系統病癥的病人進行評價；3對無病癥性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者進行評價；4對實施頸動脈內膜剝脫術患者進行術前、術中、術后評價及隨訪；5對實施頸部動脈、腦血管病變手術或介入治療患者進行評價及隨 訪；6對不能接受腦血管造影DSA的患者，頸動脈超聲檢查是首選方法；7對頸部搏動性腫塊、疑心或確定頸部血管疾病患者進行評價及隨 訪。3、禁忌證和局限性頸動脈超聲檢查通常無禁忌證 , 但出現以下情況時存在一定的局限性 :1重癥腦血管病；2不合作患者及不能耐受檢查者；3頸部術后傷口敷料等影響超聲檢測。4、儀器設備彩色多普勒超聲儀。常規采

5、用512MH線陣探頭。局部患者頸動脈分 叉位置高、血管位置較深、體型肥胖或頸部短粗，必要時可用25MH凸陣探頭或58MH小凸陣探頭或23.5MHZ扇形相控陣探頭。術中超聲采 用510M H或更高頻率的線陣探頭。5、檢查前準備頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈超聲檢查前一般無需特殊準備。檢查前 應詢問病史，如患者有無神經系統病癥、腦缺血及頸動脈疾病的相關臨床 病癥、頸動脈支架或內膜剝脫術病史以及既往相關的影像學檢查資料。6、檢查技術及診斷標準1頸動脈超聲檢查步驟：正常頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的超聲 檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側自無名動脈分 叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連續觀

6、察頸總動脈近、中、 遠段、頸內外動脈分叉處、頸內動脈近、中、遠段、頸外動 脈主干及分支。 觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈近段血管壁的三層結構，包括內膜、中膜、外膜，測量內一中膜厚度IMT。 縱切面分別在頸內、外動脈水平上下方 11.5cm范圍內測量頸 總動脈遠段分叉下方、頸總動脈球部分叉部、頸內動脈近段分叉上方直徑、動脈內-中膜厚度IMT;觀察有無動脈硬 化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像CDFI觀察上述動脈血流充盈狀態。 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈近段、遠段、頸動脈球 部、頸內動脈近段、遠段、頸外動脈的峰值、舒張末期血流速度并計算頸內動脈與頸總動脈或狹窄遠端頸內動脈流速比值，分 析血流

7、頻譜特征并鑒別頸內、外動脈表1表1頸內、外動脈的鑒別頸內動脈頸外動脈內徑較粗較細解剖特征無分支多個分支檢測位置后外側前內側頻譜形態低阻力型高阻力型顳淺動脈叩擊試驗無變化傳導震顫性血流波形2椎動脈的超聲檢查步驟 椎動脈的檢測應包括頸段V1段、椎間段V2段、枕段V3段, 觀察椎動脈的灰階圖像，測量V1段特別是開口處、V2段C2 C6血管直徑。 以CDF或能量多普勒顯像觀察椎動脈從 V1V3全程血流充盈狀態 及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測VI、V2、V3血流頻譜及測量VI、V2的峰值及 舒張末期流速。3鎖骨下動脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無名動脈上行或從頸總動脈下行觀察左、右側鎖骨下動脈血管結構，

8、測量相關血管內徑。 以CDF觀察鎖骨下動脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動脈的血流頻譜，測量收縮期峰值及 舒張末期血流速度，血管狹窄時要注意鑒別狹窄的位置與椎動脈開 口位置的關系。4頸動脈狹窄診斷標準 IMT及斑塊的界定 頸動脈內-中膜厚度?1.0mn為內膜增厚，局限 性內-中膜厚度?1.5mn定義為斑塊。 斑塊的評價根據斑塊聲學特征：均質回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強回 聲斑塊；不均質回聲斑塊：斑塊內部包含強、中、低回聲。根據斑塊形態學特征：規那么型：如扁平斑塊，基底較寬，外表 纖維帽光滑，回聲均勻，形態規那么；不規那么型：如潰瘍斑塊，外表不 光滑，局部血流充盈缺損，形成“火山口

9、征。目前國際采用的頸動脈狹窄標準是 2003美國放射年會超聲會議公布的 標準表2。表2頸動脈狹窄超聲評價標準狹窄程度PSV (cm/s)EDV( cm/sPSVCa/PSVcca正常或v 50%v 125v 40v 2.050%69%> 125, v 230> 40, v 100>2.0, v 4.070%99%> 230> 100> 4.0閉塞無血流信號無血流信號無血流信號5常見頸部動脈狹窄和閉塞性病變頸內動脈狹窄、閉塞檢測確定動脈硬化斑塊病變的位置、形態、大小、回聲特性；采用灰 階超聲測量病變血管剩余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、狹窄段、狹 窄遠段通常

10、距狹窄段34cm處最低血流速度為取值結果的峰值、舒張末期血流速度，計算狹窄段/狹窄近段或遠段比值。同側頸外動脈峰值、 舒張末期血流速度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血管閉塞或狹窄。 椎動脈狹窄和閉塞狹窄程度分類：椎動脈狹窄目前國內外尚無統一的評價標準，表3為參考標準：表3椎動脈起始段狹窄評價標準狹窄程度PSV (cm/s)EDV( cm/s)PSV起始段/PSV椎間隙段正常或V 50%V 170V 34V 2.550%- 69%> 170, V 200> 34, V 60> 2.5, V 4.170% 99%> 200> 60> 4.1閉塞無血流信號無血

11、流信號無血流信號閉塞分類：A、全程閉塞B、節段閉塞C、顱內段閉塞 鎖骨下動脈狹窄和閉塞狹窄與竊血程度分類：A:狹窄小于50%局部血流速度稍高于健側，但頻譜形態正常。當狹 窄率接近50%寸，患側椎動脈收縮期加速度時間相對延長，收縮峰 出現小切跡頻譜特征，為隱匿型竊血I級竊血。B:狹窄50%69%狹窄段血流速度高于健側，頻譜改變。同側椎動脈 表現為收縮期達峰時間延長，伴切跡加深或收縮期逆轉的低速血流 信號，出現不典型振蕩型血流頻譜，為局部型竊血H級竊血。 健側椎動脈血流速度相對升高。C:狹窄70%-99% 一般情況下狹窄程度V 90%寸，狹窄段血流速度明 顯升高，頻譜改變。患側椎動脈出現典型的振蕩

12、型血流頻譜， 同樣 可以確定為局部型竊血。當狹窄?90%寸，患側椎動脈以逆轉的正 向血流信號為主，舒張期負向血流信號微弱，接近完全型竊血。D:鎖骨下動脈閉塞或狹窄90%開口處血管腔內充填均質或不均質回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰的血流信號或血流信號消失， 開口以遠探及低速低阻力類似顱內動脈血流信號。患側椎動脈血流方向完全逆轉，為完全型竊血皿級竊血。7、操作考前須知注意儀器的調節，包括聚焦、灰階及彩色多普勒增益、脈沖重復頻率、濾波等。多普勒超聲檢測血流速度時一定要注意聲束與血流之間的角度W60。注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于重度狹窄或可疑閉塞的血管病變， 可采用能量多普勒超聲檢測微弱血流信號。8、

13、報告根本內容和要求 應包括超聲描述、超聲診斷和可能的建議三局部，前兩者為必須內容。以頸動脈粥樣硬化為例具體闡述如下：超聲描述： 常規超聲描述：應包括病變的位置、大小、范圍、數量如內 -中膜厚 度、斑塊等、病變程度有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側支循環情 況及相關信息。超聲診斷：包括定位、定性、定量狹窄程度、診斷結論。二經顱多普勒超聲TCD常規篩查1、目的： 通過檢測深度、血流速度、血管搏動指數、血流音頻評估 腦血管功能及病變；通過血流方向的變化判斷顱內外動脈側支循環的開放。2、適應證 動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監測、頸動脈內膜剝脫術中監測、冠狀動脈

14、搭橋術中監測。3、禁忌證和局限性TCD常規檢測通常無禁忌證。但是在經眼眶探測時必須減低探頭發射 功率采用功率5%- 10%，當患者出現以下情況時，檢查存在一定的局限 性：患者意識不清晰，不配合；檢測聲窗穿透不良，影響檢測結果準確性。4、儀器設備超聲儀：TC瞼查采用的超聲儀應配備1.6 MHz或2 MHZ永沖波探頭， 具有多普勒頻譜分析功能。檢查床：普通診查床。5、檢查前準備TC檢查前一般無需特殊準備，但要告知受檢者上午檢查者應注 意正常進餐，適量飲水，以減少血液黏度升高導致的腦血流速度的減低， 影響檢測結果的準確性。超聲檢查前應簡略詢問相關病史及危險因素。 相關信息：既往是否接受過同類檢查及結

15、果。高血壓、糖尿病、高脂 血癥、吸煙或戒煙等病史或相關危險因素的時間及用藥類型。腦缺血病 變的相關病癥及體征。與腦血管病變相關的其他影像學檢查結果，如 CT CTA MR、MRA DSA等影像圖片資料。是否進行過腦動脈介入治療和相 關用藥及治療后時間、影像資料。儀器的調整：調整好檢測的角度儀器預設置多普勒角度W30。、深度、取樣容積的大小、多普勒頻譜信號噪音比、濾波的大小、音頻信號的強度、 血流速度的量程等。6、檢查技術 1檢測部位及檢測動脈 顳窗： 分前、中、后三個聲窗，通常后窗是檢測大腦半球動脈的 最正確選擇，易于聲波穿透顱骨及多普勒探頭檢測角度的調整。通過顳窗分 別檢測大腦中動脈MCA、

16、前動脈ACA、后動脈PCA和頸內動脈末 段TICA，并可通過壓迫頸總動脈判斷前交通動脈 AcoA和后交通動脈 PcoA。 眼窗：探頭置于閉合的眼瞼上，聲波發射功率降至 5%- 10%通過 眼窗可以檢測眼動脈OA、頸內動脈虹吸部CS各段：海綿竇段C4段、 膝段C3段和床突上段C2。在顳窗透聲不良時可通過眼窗檢測對側 ACA MC和 TICA。 枕窗：探頭置于枕骨粗隆下方發際上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大 孔，通過枕窗檢測雙側椎動脈VA、小腦后下動脈PICA和基底動脈BA。 2動脈檢測鑒別MCA經顳窗檢測，取樣容積深度為3065 mm主干位于4060 mm 血流方向朝向探頭，正向頻譜。壓迫同

17、側 CCA血流速度明顯減低但血流信 號不消失。對于MC的檢測，要求在主干信號的根底上逐漸減低深度，連續 探測到3040mr的 MC遠端M2支水平，要注意血流信號的連續性。 TICA： 沿MC主干連續加深檢測深度在6070m范圍，調整聲束角度使負向 血流信號ACA接近消失；獲得單純的正向血流頻譜為 TICA。壓迫同側的CCA 時TICA血流消失并出現短暫尖小的負向血流信號即可確定 TICA。當進一步 向下調整探查角度時，可以獲得頸內動脈虹吸部的血流頻譜，經同側CCAE迫試驗與同側的PC/相鑒別。ACA在TICA水平深度在6075 m的負向血流頻譜即為ACA深度在75 85mm可以檢測到對側半球的

18、ACA正向血流頻譜。當AcoA發育正常時，同 側CCAE迫試驗，ACA1流頻譜從負向逆轉為正向，對側 ACA1流速度明顯升當顳窗透聲不良時，可經眼窗檢測，聲束向內上方傾斜，與正中矢狀 面的夾角為15°30°，深度為6075 mm通過CCA壓迫試驗鑒別。眼窗 探測到對側ACA為正向血流頻譜，MC為負向血流頻譜。PCA經顳窗檢測深度為5570 mm以MCA/AC為參考血流信號，將探 頭向枕部、下頜方向調整，當MCA/AC血流信號消失，隨后出現的相對低流 速、音頻低于同側半球其他腦動脈的正向血流頻譜為PCA勺交通前段P1段，探頭方向進一步向后外側調整，可檢測到負向血流頻譜，PCA

19、c通后段P2段。當PCZ血流來自BA PCoZ發育正常時，壓迫同側CCA可使P1、 P2段血流速度增加。假設PCZ血供來自ICA，無P1段血流信號，僅獲得負向的 P2段血流頻譜，壓迫同側CCA寸，P2段血流下降。OA經眼窗探頭發射功率5%10%聲束根本與眼球軸線垂直或稍向內 傾斜10°15°，檢測深度為4050 mm血流頻譜為正向，PI值大于1.10。 壓迫同側CCA寸，OA血流速度減低或消失。CS經眼窗探測。首先獲得OA血流信號后，增加取樣容積深度為 55 75 mm聲束向內下或內上，海綿竇段C4段血流為正向，膝部為雙向血 流頻譜C3段，床突上段C2段為負向血流頻譜。VA

20、、PICA和BA取坐位或側臥位均可。探頭放置在枕骨大孔中央或旁 枕骨大孔，選擇深度為5590 mm通過調整檢測角度，分別獲得左右側椎 動脈負向血流頻譜及小腦后下動脈正向血流頻譜。檢查者應以不間斷的椎 動脈血流信號為基準，逐漸增加檢測深度，在90120 mn可以獲得負向、相對VA升高的基底動脈血流頻譜。3正常腦動脈功能的評價TCD寸腦動脈功能檢測評價主要通過以下幾方面完成。 取樣深度： 雙側半球同名動脈檢測取樣深度根本對稱。 血流速度：通常血流速度的計量單位是cm/s，包括峰值流速peakvelocity 或systolic velocity, Vp或Vs、平均血流速度meanvelocity,

21、 Vm、舒張末期流速end of diastolic velocity, Vd。血流速度參考標準見表 1 、表 2。 血流方向： 朝向探頭血流為正向，頻譜位于基線上方；血流背離探 頭為負向，頻譜位于基線下方。當多普勒取樣容積位于血管的分支處或血 管走向彎曲時，可以檢測到雙向血流頻譜。 血管搏動指數PI和血管阻力指數RI: PI和RI是評價顱內動脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態上下的指標，PI=Vp- Vd/Vm RI= VpVd/Vp。常規TC瞼測結果分析以PI指數更為準確，正常顱內動脈的 PI值 為 0.65 1.10。 頸動脈壓迫試驗：壓迫頸動脈的位置應在鎖骨上窩水平頸總動脈的 近段，不要

22、在甲狀軟骨水平，防止壓迫頸動脈球部，引起不良反響。通過 頸動脈壓迫試驗鑒別所檢查的動脈和顱內動脈側支循環功能狀態。 血流頻譜形態分析：TCDE常血流頻譜周邊顯示為明亮色彩如紅 色或粉黃色，中間接近基線水平為相對低流速狀態，顯示為藍綠色或相 對周邊色減低形成“頻窗特征。正常 TC頻譜特征為收縮期S1峰心臟收 縮后形成收縮峰、S2峰血液進入大動脈后出現的血管搏動波及心臟舒 張早期形成的波峰孵圖1,表4、5。表4顱內動脈TC檢測正常值Aaslid 1982 顱內動脈血流速正常值cm/s國內參照標準檢測動脈聲窗深度mm血流方向平均血流速度MVMCA顳窗30 60正向55 ± 12 cm/sA

23、CA顳窗60 85負向50 ± 11 cm/sPCA顳窗60 70正向、負向40 ± 10 cm/sTICA顳窗55 65正向39 ± 09 cm/sCS眼窗60 80正向、雙向、負向45 ± 15 cm/sOA眼窗40 60正向20 ± 10 cm/sVA枕窗60 80負向38 ± 10 cm/sBA枕窗80 110負向41 ± 10 cm/s年齡歲30 3940 4950 5960 69血管VsVdVsVdVsVdVsVdMCA97 ±1344 ±796 ±1244%91 ±124

24、0 ±790 ±1438±6ACA84 ±1538 ±984 ±1439±879 ±1536也78 ±1535=10PCA58 ±1228±755 ±1027±651 ±1226 ±551 ±1223±6TICA101 *448 ±999 ±1246±890±1540掃87 ±1437±6VA54 £26亠553-626-651另23-650 二921十5B

25、A64均29±663駕28±760±826±1057 ±924±34考前須知 注意患者頭部位置，根據患者的頭圍大小調整檢測深度、 聲束方向 檢測動脈血流信號的連續性是觀察血流動力學正常與否的重要因素。 注意顱內動脈的解剖位置關系。 注意動脈血流頻譜方向的改變。 比擬雙側半球顱內同名動脈血流速度和血管搏動指數的對稱性。 正確利用頸動脈壓迫試驗，分析鑒別TC臉測結果。5不同生理因素對腦血流速度的影響。見表 6表6常見生理因素對腦血流速度的影響生理影響因素血流動力學變化年齡隨年齡增長血流速度逐漸減低腦脊液壓力顱內壓升高血流速度減低中心靜脈壓

26、升咼血流速度減低動脈血二氧化碳分壓增加PaCO血管擴張血流速度升高心輸出量增加血流速度相對減低以維持正常CBF血液黏度升高血流速度減低貧血血流速度升高血管擴張藥物血流速度升高血管收縮藥物血流速度減低CBF:腦血流量7、檢查報告TC瞼查報告包括臨床診斷、超聲描述和超聲診斷三局部，后兩者為必 須內容。1超聲描述： 首先對所有被檢測顱內動脈的血流速度、血管搏動指數PI進行 兩兩比擬是否對稱；假設存在不對稱性改變，應指出何者為異常；并列出異常動脈的Vs/Vd。 血流頻譜形態、血流音頻的描述。 血流方向的評價。 實施CC壓迫試驗結果分析，提出側支循環建立與檢測依據。2超聲診斷：檢查結論應包括解剖結構名稱

27、如大腦中動脈、前動脈、椎動脈等 和血流動力學異常診斷，如血管狹窄和閉塞、血管痙攣繼發于蛛網膜下 腔出血后多見、顱內壓升高等。&臨床常見病變的TC瞼測及診斷標準1顱內動脈狹窄 血流速度的變化：典型血管狹窄的特點是節段性血流速度異常，狹 窄段流速升高，狹窄近端流速正常或相對減低，狹窄遠端流速減低狹窄 > 50%。顱內動脈狹窄狹窄50% > 40歲年齡組血流速度診斷標準 參見表7。表7 40歲以上患者顱內血管狹窄50%勺流速參考值cm/s臨界值診斷值血管VsVmVsVmMCA14016080 100> 160> 100ACA10012060 80> 120>

28、; 80PCA80 10050 70> 100> 70CS10012060 80> 120> 80VA BA80 10050 70> 100> 70 狹窄程度的判斷：根據血流速度，并結合狹窄后血流速度、頻譜和 音頻的改變進行分析判斷。 血流頻譜特征：隨狹窄程度的增加，頻譜基線上下出現湍流及弧形 或索條狀對稱分布的血管雜音所特有的高強度血流信號形成的特征性頻譜。 血流音頻改變：隨狹窄程度增加，音頻出現低調或高調粗糙雜音以 及樂音性或機械樣血流雜音形成的音頻特征。2顱內動脈閉塞 MCA閉塞MCA®塞可以分為急性閉塞與慢性閉塞。MC主干急性閉塞：沿MC主

29、干至遠端M2段分支均無血流信號，同側ACA PCA TICA血流速度正常。MC主干慢性閉塞：主干至遠端分支水平檢測范圍內可以檢測到低流速、低搏動指數的血流頻譜，隨檢測深度變化血流信號不連續。病變同側ACA和或PCA血流速度代償性增快。 VA閉塞一側VA血流頻譜測不到，一側VA血流速度明顯升高代償，BA流速 與健側VA流速一致。 3顱外段頸內動脈狹窄以頸內動脈狹窄?70%病變程度為標準所檢測到的典型血流動力學特 征： 病變側顱外段頸內動脈血流速度異常升高，高于健側同名動脈流速1.5倍以上，患側MCATICA、CS流速減低，健側ACA流速相對升高AcoA開 放，患側PCA流速升高PcoA開放。 患

30、側顱外段頸內動脈可探測到湍流頻譜，雙側顱內同名動脈血流頻 譜形態不同，患側MCA ACA TICA峰融合、峰鈍。 患側顱外段頸內動脈的血流音頻高調粗糙，可聞及湍流形成的紊亂 血流音頻或血管雜音。 患側MCA TICA、ACA PCA OA勺PI值明顯低于健側。 側ACA血流方向由負向逆轉為正向前交通支開放。患側OA血流方向由正向逆轉為負向頸內外動脈側支循環開放，伴血流速度相對 減低或升高與側支循環血流量相關。 查患側MC時，壓迫健側CCA患側MC流速明顯減低前交通動脈 開放征。檢查患側PCA壓迫健側CCA寸，患側PCA相對升高，證實患側后 交通動脈開放。4顱外段頸內動脈閉塞頸內動脈閉塞與頸內動

31、脈重度狹窄?70%的區別，在于前者顱外段 頸內動脈血流信號消失，而顱內動脈血流動力學變化與頸內動脈狹窄根本 一致。 5鎖骨下動脈竊血綜合征 雙側椎動脈流速不對稱，患側椎動脈流速低于健側。 雙側椎動脈血流頻譜不對稱。患側椎動脈出現收縮期切跡隱匿型 竊血，1級；患側椎動脈血流方向局部逆轉，血流頻譜呈現雙向“振 蕩型改變局部型竊血，"級；患側椎動脈血流方向完全逆轉，頻 譜呈單向“脈沖型改變完全型竊血，皿級 健側椎動脈血流速度相對升高代償，基底動脈血流速度與健側 椎動脈流速上下一致。 患側上肢動脈流速減低，失去周圍動脈血流頻譜特征，呈相對低搏 動性血流特征。 患側鎖骨下動脈流速異常升高狹窄特

32、征或近段血流信號探測不 到，遠段流速減低伴低搏動性改變鎖骨下動脈閉塞。 隱匿型鎖骨下動脈竊血患者經束臂試驗患側上肢袖帶加壓試驗前 后，椎動脈血流方向出現局部逆轉改變可證實竊血改變，稱束臂試驗陽 性。6頸動脈嚴重狹窄或閉塞側枝循環開放的診斷標準 前交通動脈AcoA開放：患側大腦前動脈血流反向，健側大腦前 動脈流速代償性增高，壓迫健側頸總動脈時患側大腦中動脈血流速度下降； 后交通動脈PcoA開放：患側大腦后動脈、椎-基底動脈血流速 度均增快，提示可能有后交通動脈開放； 頸內-外動脈側枝OA開放：同側眼動脈血流方向反向，頻譜顱 內動脈化。 7鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞時竊血程度和路徑的診斷標準根據鎖

33、骨下動脈狹窄同側VA血流頻譜和方向的改變，鎖骨下動脈竊血 程度可劃分為： I級竊血VA攵縮期有切跡； II級竊血VA雙向血流即收縮期逆轉舒張期正常； III 級竊血或完全型竊血椎動脈血流完全逆轉。改變不明顯時可 行束臂試驗。第二局部：缺血性腦卒中的干預原那么一、缺血性卒中 /TIA 的行為干預措施生活指導一戒煙1、戒煙咨詢： 包括自我教育閱讀、視聽有關宣傳資料及個別和 集體心理咨詢。但最為有效的方法是保健人員與吸煙者之間一對一的，或 由多個保健人員組成的集體咨詢。一般而言，咨詢次數越多，時間越長， 成功率越高，一般 4 7次最為有效。2、藥物戒煙：目前主要采用尼古丁替代治療。 給藥途徑包括經口

34、 口 香糖式、經皮粘貼及經鼻氣霧三種。推薦藥物治療與行為咨詢 相結合。二控制體重1、勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措 施減輕體重，降低卒中發病的危險。2、體重指數BMI目標在18.5 - 24.0 kg/m2。腰圍男性v 90cm 女 性v 80cm BM計算方法：體重kg /身高2 m2。三合理飲食 提倡多吃蔬菜、水果，適量進食谷類、牛奶、豆類和肉類等，使能量的攝入和消耗到達平衡。限制紅肉的攝入量，減少飽和脂肪10%/d總熱量和膽固醇300mg/d的攝入量；限制食鹽攝入量6g/d 。四體育鍛煉 增加規律、適度的體育運動是健康生活方式的一個重要組成局部。成年人每周至少

35、進行 3次適度的體育鍛煉活動，平均每天活動的時間不少于 30 分鐘如快走、慢跑或其他有氧代謝運動等。五健康教育目的：1、讓人們了解腦血管病的嚴重危害，引起足夠的重視，主動采取積 極的預防措施；2、宣傳腦血管病發病的主要危險因素和誘發因素并知道如何預防；3、了解腦卒中的主要病癥，以及應該如何應對。內容：1 、了解自己的血壓 有高血壓病史的人應該經常測量血壓，以便了解自己的血壓變化、服藥的效果，以及是否需要調整藥物或劑量等。無高血壓病史的中年人和小于35歲但有高血壓家族史者，也應該半年至一年測量血壓一次。一旦確診 為高血壓后，即應開始非藥物生活調理或藥物治療，并要持之以恒。2、定期體檢40歲以上的

36、人定期體檢是非常必要的保健措施。一般每年檢查一次為 宜。可了解自己的心臟功能有無異常，特別是有無房顫或缺血性改變。同 時也應檢測血糖包括餐后血糖或糖耐量檢測和血脂水平，發現異常后 即應積極治療。3、改變不健康的生活方式 不健康的生活方式包括：體力活動過少、休息時間不規律、膳食營養 成份攝入不合理、吸煙和大量飲酒等等。要教育人們注意采用健康的生活 方式，多參加一些體育鍛煉活動，注意勞逸結合。多吃一些含纖維素較高 的食物如：蔬菜、水果、谷、薯、豆類食物等，少吃鹽和高脂飲食。吸煙 肯定對健康有害，更容易引起腦血管病，應下決心徹底戒除，否那么不但害 己，而且影響他人的健康。飲酒要適度，不能過量。4、了

37、解以下的腦卒中預警病癥1突發的一側面部或肢體的麻木或無力；2突發的視力模糊或失明，尤其是單側；3失語，說話或理解語言困難；4突發嚴重的原因不明的頭痛；5不明原因的頭暈，走路不穩或是突然跌倒，尤其是伴有上述任何一 個病癥的時候；以上病癥的持續時間可能短到幾秒鐘。但不管時間長短，只要發生以 上病癥，就應及時就醫。二、缺血性卒中 /TIA 的抗栓治療抗血小板1、非心源性栓塞的缺血性卒中 /TIA 患者腦動脈粥樣硬化性、腔隙性 和病因不明性，為減少卒中復發或其他血管事件的風險，建議使用抗血 小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2、缺血性卒中 /TIA 后，應盡早啟動抗血小板治療。3、如果沒有禁忌證，應

38、該長期使用抗血小板藥物。4、氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林50325 mg/d、緩釋雙嘧達莫200 mg與阿司匹林25 mg復方制劑2次/d 均可作為首選的抗血 小板藥物。5、依據各種抗血小板治療藥物的獲益、相應風險及費用進行個體化治 療。6、動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、 糖尿病或周圍血管病者優先考慮氯吡格雷75mg/d。7、伴有不穩定性心絞痛、無Q波 Ml或冠脈支架置入術者，氯吡格雷和 阿司匹林聯用氯吡格雷300mg首劑量，此后75mg/d+阿司匹林 75150mg/d，治療應持續912個月。8不適于抗凝的心源性腦栓塞患者，應給予抗血小板治療。抗凝治療1、

39、 對于伴有持續性或陣發性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦服用 抗凝藥華法林，并調整劑量目標INR是2.5，INR范圍2.0-3.0 。2. 對于無法口服華法林的患者，推薦服用阿司匹林 75-100mg/d+氯吡格 雷 75mg/d。附:注：*腦動脈支架置入術者，首次給予氯吡格雷 300mg此后氯吡格雷 75mg/d聯合阿司匹林75150mg/d治療，治療30d后，改為單用氯吡 格雷75mg/d 912個月。經重新評估風險后，決定下一步抗血小板藥物的選擇考前須知:1、用藥前檢查血小板及凝血功能。2、服用阿司匹林出現過敏或既往阿司匹林治療失敗的患者，使用氯吡 格雷 75mg/d。3、有中高度出血

40、并發癥危險的患者， 建議使用低劑量阿司匹林， 50-100 mgd。4、輕度皮膚粘膜及活動性消化道出血，出血停止一周后根據臨床情況 調整用藥。三、缺血性卒中 /TIA 的降壓治療 對患高血壓的腦卒中患者的血壓控制目標為： 高血壓患者卒中恢復期，血壓應 <140/90mmH；g 心衰或腎功能不全者， 血壓應<130/85 mmHg糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血壓應<130/80mmHg推薦干預方法：在所有的收縮壓?130mmH或舒張壓?80mmH的病人中，應采用改變生 活方式治療，如控制體重，增加體力活動，限量飲酒，限鹽，強調水果、 蔬菜的攝入等。如果患者(1)收縮壓

41、?140 mmH或舒張壓?90mmHg,(2心衰或腎功能不 全的患者，收縮壓? 130mmH或舒張壓?85mmHg,(3)糖尿病患者血壓? 130/80mmH，g 應根據個體情況(年齡、種族、有效藥物)，用藥物控制血 壓。腦血管病急性期及伴有重度腦血管狹窄的患者，降壓治療應酌情慎重。 尤其對于雙側頸動脈狹窄?70%者，收縮壓不應低于150-160mmHg 附：缺血性卒中伴血壓升高四、缺血性卒中/TIA的調脂治療1、 在缺血性卒中的二級預防中，對于缺血性卒中或TIA的人群應盡早行 血脂檢查，對于所有基線LDL-C100MG/D的卒中患者，應盡早給與他汀類 藥物治療，將LDL-C降至100mg/d

42、l以下。2、 對于缺血性卒中或TIA復發的極高危人群伴有冠心病和/或糖尿病 和/或吸煙和/或代謝綜合癥，基線LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群，應 將LDL-C降至80mg/dl以下。3、對于有確切的大動脈粥樣硬化證據，需要介入治療的缺血性卒中或 TIA患者,或有動脈-動脈栓塞證據的缺血性卒中或 TIA患者,推薦強化他汀 治療。4、對于缺血性卒中和 TIA的患者建議長期持續他汀類藥物治療，使LDL-C水平長期控制在目標值內5、現有資料說明，長期使用他汀類藥物是平安的，但需要定期監測肝酶、肌酶。如出現肝酶超過正常上限 3倍，肌酶超過正常上限5倍，應停 藥觀察。如情況好轉，應在嚴密監

43、測的根底上換用其它他汀或減量。對于 既往有出血性卒中病史的患者要權衡風險和獲益，慎重使用。對于需要與 貝特類藥物聯合治療的卒中患者，建議聯合使用非諾貝特。缺血性卒中/TIA患者危險分層其他缺血性卒 中/TIA，基線LDL-C2.6mmo l/L 100mg/dL 者。標準他汀治療目標值：LDL-C 降至 2.1mmol/L 80mg/dL以下或下降幅 度40%以上。目標值：LDL-C 降至 2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度 30% -40%。考前須知：1、 他汀治療前及治療中， 應定期監測臨床病癥及肝酶ALT、肌酸 激酶CK變化，如出現監測指標持續異常并排除其他影響因素 ，應

44、減量或 停藥觀察。ALT正常上限3倍，CK正常上限5倍，停藥觀察。2、他汀劑量依據藥物降脂水平決定，從最小劑量服起，監測血脂，逐 漸加至有效劑量。3、 強化他汀治療是指：LDL-C要降到80mg/dl以下，如果不到達此水 平至少使LDL-C下降的幅度40%4、標準他汀治療是指：LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度 達 30% -40%。五、缺血性卒中/TIA的血糖控制1、飲食和運動是控制糖尿病咼血糖的根本措施，如患者有典型的病癥 或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采 用藥物治療。2、對伴有缺血性腦卒中或TIA的糖尿病患者，建議在不發生低血糖的

45、情況下盡可能接近正常水平。血糖控制目標必須遵循個體化原那么，老年人、 有嚴重或頻發低血糖史以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格。3、糖尿病患者應給予更加嚴格控制血壓和血脂。雖然所有種類的降壓 藥物都適于控制血壓，但多數病人需要 1種以上的制劑。因ACEIs和ARBs 對防止腎損害有益，所以被推薦為糖尿病病人的首選藥物。附：我國采用WH 1999年糖尿病診斷標準。表8糖代謝分類WHO 1999糖代謝分類FBG2hPBG正常血糖NGR< 6.1< 7.8空腹血糖受損IFG *6.1- < 7.0< 7.8糖尿量減低IGT < 6.17.8-< 11.1糖

46、尿病DM > 7.0> 11.1血糖值為mmol/L*均為單純IFG或IGT表9糖尿病的診斷標準6糖尿病 靜脈血漿葡萄糖水平 mmol/Lmg/dL> 11.1 (200)1. 糖尿病病癥典型病癥包括多飲、多尿和 不明原因的體重下降加a隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖或> 7.0 (126)b空腹血糖空腹狀態指至少 8小時沒有 進食熱量或c葡萄糖負荷后2小時血糖> 11.1 (200)2. 無糖尿病病癥者，需另日重復測定血糖明 確診斷表10中國2型糖尿病的控制目標指標目標值血糖mmol/L空腹：4.46.1 非空腹：4.48.0HbAlc %6.

47、5血壓mmH130/80BMI Kg/m2男性：25女性：24TC mmol/L4.5HDL-C mmol/L1.0TG mmol/L1.5LDL-C mmol/L2.5尿白蛋白/肌酐比值mg/mmo男性：2.5 22mg/g女性：3.5 31mg/g主動有氧活動分鐘/周150中國2型糖尿病防治指南2007年版六、頸動脈狹窄干預措施1、對無病癥性頸動脈狹窄的患者首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類 藥物治療。2、對近期有TIA或近6個月有缺血性卒中史的同側頸動脈嚴重狹窄 70%-99%的患者，推薦行頸動脈內膜剝除術CEA。3、最近有缺血性卒中或TIA的同側頸動脈中度狹窄50%-69%的患者, 可以

48、行CEA但需考慮病人的一些特殊情況如：年齡，性別，并發癥和始發 病癥的嚴重程度等。4、對有病癥的頸動脈嚴重狹窄70%的病人，可以考慮使用CAS5、有病癥的頸動脈閉塞的病人，不推薦常規行顱內或顱外的旁道分流 術。第三局部 頸動脈內膜剝脫術及支架技術標準一、頸動脈內膜剝脫術CEA手術標準一手術指征及技術要求1、無病癥患者對于狹窄率 >60%且 <100%的無病癥頸動脈狹窄患者，可考慮進行頸動脈 內膜剝脫術。但須結合患者的合并癥情況、預期壽命及其它個人因素進行 嚴格的選擇；還要全面評估患者的其它可以治療的中風原因。手術須由圍 手術期致殘率和死亡率 <3%的外科醫生來實施。2、有病癥

49、患者對于6個月內有過短暫性腦缺血發作TIA 或缺血性腦卒中，且同側 頸動脈高度狹窄 70%-99%的患者，建議由圍手術期卒中發生率和病死率 V 6%勺外科醫師對其施行頸動脈內膜剝脫術CEA。近期發作過TIA或缺 血性腦卒中，且同側頸動脈中度狹窄 50%-69%的患者，建議依據患者的 具體情況決定是否實施CEA這些具體情況包括年齡、性別、伴發疾病以及 首發病癥的嚴重程度。當狹窄程度V 50%寸，那么不是CEA勺手術指征。當有TIA或腦卒中發作史的患者具有CEA勺手術指征時，建議應在2周內 對其施行手術。對于有病癥且頸動脈狹窄程度非常嚴重>70%的患者，其病變處于外科手術不可及勺部位，或其臨

50、床狀況會大大增加手術勺危險性，或者存 在其它一些特殊情況，如放射治療誘發的再狹窄或 CEA后再狹窄，這時應考 慮采取頸動脈支架植入術CAS。CA應由圍手術期卒中發生率和病死率 v 6%勺醫生來實施。二手術禁忌證1、難控制的高血壓。 血壓高于24/15kPa 180/110mmHg時不宜手術。 因為嚴重持續性高血壓，手術后易發生顱內出血、心肌堵塞、腦堵塞等。2、心肌堵塞后 6個月以內者手術死亡率明顯增加。心絞痛的發生影響 心臟收縮，同樣也增加了手術的危險性。3、慢性腎衰、嚴重肺功能不全、肝功能不全。4、特別肥胖、頸強直者，因其體位限制，手術暴露血管困難，易導致 局部或全身并發癥。5、嚴重神經功能

51、不全。6、惡性腫瘤晚期。 三圍手術期危險因素的控制1、高血壓 內膜剝脫術后血壓控制不良會增加腦高灌注綜合癥的危險。頸動脈內 膜剝脫術后應嚴格監測并積極控制血壓，尤其是先前有腦高灌注綜合征的 患者。對有腦高灌注綜合征的患者，術后應該監測血壓數天，有頭痛或神 經系統病癥的患者應最少監測 7天。2、吸煙吸煙可以使腦卒中的相對風險從 1.5增加到 2.2 。卒中的發生危險隨著 吸煙數量的增加而上升。已經證明吸煙是狹窄復發的危險因素，戒煙應作 為內膜剝脫術患者術后護理的一局部。3、血脂 他汀類調脂對降低一些腦血管疾病的風險有效，所以應對頸動脈病變 的患者的血脂水平進行評估和治療。4、大量飲酒 大量飲酒會

52、增加腦卒中的危險，應盡量防止。5、抗血小板治療 抗血小板治療可降低圍手術期卒中、術后長期的卒中發生率以及術中 或術后冠脈事件的發生率。術前服用阿司匹林非 CEA手術禁忌。四術前準備1、術前評估心肺腎肝臟及凝血功能。2、口服華法林者術前三天改用靜脈肝素滴入。3、口服氯吡咯雷至少停用57天。手術當日停用阿司匹林。4、術前血糖控制在10mmol/L以下，血壓控制在150/90mmH左右。五術后并發癥處理 圍手術期并發癥包括腦卒中、心肌堵塞和死亡。術后并發癥有顱神經損傷、傷口血腫、高血壓、低血壓、高灌注綜合征、腦出血、癲癇以及復 發性狹窄。這些并發癥中，只有顱神經損傷和復發性狹窄與術后早期護理 無直接

53、關系。1 、傷口血腫術后傷口血腫是相對常見的一個并發癥。傷口血腫一般相對較小，幾 乎很少引起不適。大的血腫或有擴散傾向的需要緊急處理。如氣道未發生 阻塞，那么應在手術室對患者進行緊急血腫清理操作。如氣道被血腫堵塞， 那么應該盡快翻開傷口，清理血腫。在內膜剝脫術后關閉切口時進行細致的 止血，是減少這一并發癥的重要因素。2、高血壓 高血壓是頸動脈內膜剝脫術后一個很重要的并發癥。血壓控制不良會 增加一些術后并發癥出現的危險，如頸部血腫和高灌注綜合征。 術前高血壓是出現術后高血壓的一個重要的決定因素。大約有 21%的血壓正 常患者在頸動脈內膜剝脫術后血壓都會升高，且最多的是在術后48小時內出現。大約 73.5%的患者在術后 24小時內血壓都是不穩定的，這往往只是短 暫的，血壓持續升高者很少見。但是要注意，接受雙側頸動脈內膜剝脫術 后容易出現一種“壓力反射衰竭綜合征即壓力感受器反射受損，患者 表現為血壓波動明顯，對可樂定高度敏感，甚至在接受一側手術后也會 出現。3、術后低血壓 大約5%的患者會出現術后低血壓，補液或輸注低劑量的腎上腺素效果 較好，通常都能在 24-48 小時內恢復。對術后顯著低血壓的患者應檢查心電 圖和心肌