1、2022-3-6醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p1抗心律失常藥物分類及應用的最新理念和策略3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p21 心律失常藥物治療發展 心律失常是臨床上經常遭遇到的心臟異常,其中致死性心律失常,由于伴有血流動力學改變,發生暈厥、猝死,危及生命。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p3心律失常藥物治療發展 奎尼丁應用已近百年 50年代 普魯卡因胺普魯卡因胺 60年代 利多卡因 80年代 普魯帕酮 氟卡尼 90年代 CAST結果公布3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p4心律失常藥物治

2、療發展 類類AAD 幾經周折鞏固了胺碘酮在心律失常治療中的地位,但胺碘酮也不見得是理想的AAD,它作用慢、心外副作用多,因此近10年來開發了不少新的類AAD。 但共同的不足都有一定的尖端扭轉性室性心動過速的誘發率。 決奈達隆dronedarone)替 地 沙 米Tedisamil) 多 非 利 特( dofetilide) 依布利特( ibutilide) 3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p5心律失常藥物治療發展 20年來心律失常研究有很大發展，基本搞清楚了心律失常機制和所表現的心律失常種類，并結合此進行藥物選擇。 基于心律失常機制和藥物作用基礎上的抗心律失常藥物

3、分類。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p62 抗心律失常藥物分類 Vanghan Williams分類 Sicilian Gambit-西西里島分類3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p7Vanghan Williams分類類：阻滯快鈉通道，產生膜穩定作用類：阻滯快鈉通道，產生膜穩定作用a：改變動作電位除極，中度延長復極，心電圖：改變動作電位除極，中度延長復極，心電圖 PR、QRS、QT延長延長 (奎尼丁、普魯卡因胺)b：改變動作電位除極，縮短復極，縮短：改變動作電位除極，縮短復極，縮短QT，提高，提高 顫動閾顫動閾 (美西律、苯妥因鈉和

4、利多卡因)c：明顯抑制動作電位除極：明顯抑制動作電位除極,對復極無作用對復極無作用,PR、QRS 延長延長, QT不變不變 (氟卡尼/普羅帕和莫雷西嗪)。類：類：-受體阻滯劑受體阻滯劑類：延長動作電位復極相類：延長動作電位復極相,以阻滯鉀通道為主.類：鈣通道阻滯劑類：鈣通道阻滯劑 (維拉帕米和地爾硫卓)3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p8Vanghan Williams分類 這個分類有以下幾點不足之處: (1)分類過于簡化，不能表達一種藥物具有多種作用，如胺碘酮為III類藥，但兼具I、II、IV類作用;III類藥物延長動作電位時間，I、IV類藥物也具此作用。 (2

5、)分類中未能包括受體通道的激動劑，該激動劑通過受體或通道的激動起抗心動過速的作用。 (3)分類不完善，未能包括a-受體阻滯劑、膽堿能激動劑以及洋地黃、腺苷等藥物。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p9Vanghan Williams分類 (4)分類是基于藥物對正常離體心肌組織的作用，未考慮到藥物對受損或病態心肌組織可有不同的電生理作用。 (5)分類不便于指導治療，因為該分類沒有反映不同類型心律失常選用何種藥物最有效、最合理。 可見vanghanwilliams分類的最大缺點是沒有把心律失常機制-藥物作用環節-臨床療效作統一考慮。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類

6、及應用的理念和策略101p10Sicilian gambit分類分類 Sicilian gambit分類分類 根據藥物作用的離子通道、受體和跨根據藥物作用的離子通道、受體和跨 膜泵分類膜泵分類 分類更加科學、準確分類更加科學、準確 實踐中難以應用和普及實踐中難以應用和普及3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p11SicilianGambit分類 抗心律失常的分類,多年來沿用的是VanghanWilliams分類,隨著時間的推移發現了許多不足。 到1989年CAST結果出臺,抗心律失常藥的使用讓世界范圍甚為擔心。從以往的經驗治療中走出,更合乎理論的以病理生理學為基礎地選

7、擇藥物的提案在SicilianGambit會議上產生了。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p12SicilianGambit分類 第一次會議是1990年在意大利西西里島召開。 SicilianGambit的名稱即為會議召開地地名,國際象棋中皇后的Gambit(開始的行動)意味著戰略上的序幕拉開。 第1次會議論述了合理使用抗心律失常治療的基本概念,提出取代Vanghan Williams分類的新分類方案。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p13SicilianGambit分類 在1993年第2次會議上認識到以K通道為靶點的治療戰略失敗,在第

8、1次會議上形成的傾向基礎的論點受到批評,對基礎概念如何應用于臨床實際進行了討論。 因此在一覽表中加上了臨床效果和心電圖指標的項目。此后K通道的研究取得進展,如今K通道阻斷劑再度受到關注。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p14SicilianGambit分類 1996年第3次會議上雖然沒能推出特定方向的藥物開發,但討論了以房顫為中心的新的研究進展,使電重構概念用于治療。 電重構從分子、細胞水平進行解釋,明確了抑制靶分子并以此為目標進行了藥物的開發。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p15SicilianGambit分類 2000年10月第

9、4次會議召開 新的見解出臺 各種因子(血管緊張素、兒茶酚胺、醛固酮、細胞因子、自由基等)在重構修復過程中得到證實。 特別是重構生成的通道、間隙結合、受體分子水平的異常如何糾正也做了討論。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p16新分類的設想 抗心律失常藥物可從不同角度加以分類，如根據藥物作用靶點，從分子水平上加以分類。但臨床醫生需要有一個實用的分類，即根據心律失常機制，按其發病的薄弱環節選擇藥物治療。 確定“心律失常的機制”; 治療最容易反應的電生理學指標“受攻擊因素受攻擊因素”得到共識; 找出治療作為“靶點”的細胞水平的通道或受體, 最終目的是:從“分類表”中選出作

10、用于靶點的“藥物”,這樣一個理論過程。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p17新分類的設想-例舉 房顫和室顫的機制是折返,折返在維持電生理學的因素當中,特別是容易治療的因素(受攻擊因素)是“傳導性”和“不應期”二因素。 對“傳導性”的靶分子是Na通道。但是CAST的結果已明確指出Na通道阻斷劑相關的傳導抑制會誘發致心律失常作用。 這樣另一個受攻擊因素就是“不應期”的靶分子,復極過程延遲的K通道阻斷劑大有希望。但是K通道阻斷劑使用時,在竇性心律時明顯延長QT間期,能引起尖端扭轉型室速。 3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p183 抗心律失常

11、機制心律失常機制包括正常自律性加強、異常自律性、觸發活性或各種折返激動。藥物治療也就是針對產生心律失常機制中的某些環節。選擇藥物作用于這些易損環節，就能終止各種快速心律失常 。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p19 藥物治療的框架藥物治療的框架 確定心律失常機制 明確發病中易損靶點 選用易損靶點敏感的藥物3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p20心律失常離子流基礎和易損環節 每種心律失常都有自身離子流特性，因此抗心律失常藥物也有作用的關鍵環節，抑制此種離子流，心律失常就可糾正。 故此抗心律失常藥物分類必須與心律失常機制統一考慮。3/6/2

12、022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p21心律失常離子流基礎和易損環節 1.正常自律性加強 正常自律性為4相除極，由Na+內流造成，此為If。 If由過極化激活，即增加If，但過極化由增加外向K+流造成，又可抵銷If，因此心率取決于If與IK之間的平衡。 正常自律性加強的心律失常有竇性心動過速、房性心動過速、加速性室自主節律。 其易損環節在4相除極,阻滯If、ICa-L、激活IK，Ach等可糾正之。 阻滯劑/ Na通道阻滯劑.3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p22心律失常離子流基礎和易損環節 2.異常自律性 為在部分除極基礎上的自律性(膜電位降低情

13、況下的自律性)。其4相除極仍由If提供。 異常自律性所致心律失常有異位房性心動過速、加速性室自主節律或急性心肌梗塞后的VT。 其易損環節是最大舒張期電位降低易損環節是最大舒張期電位降低， 因此在處理上激活K+通道(如心房肌加強IK、Ach)，加強Na+-K+泵，阻斷ICa-L，抑制INa。 M2激動劑 ICa-L 、 INa阻斷劑3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p23心律失常離子流基礎和易損環節 3.觸發活性觸發活性 3.1早期后除極(EAD) 引起EAD的因素有: 正常復極電流減弱，即IK衰減。 Na+、Ca2+攜帶的內向電流異常延長。 內向電流增加與外向電流減

14、弱同時存在。 EAD引起的反復搏動(Repetitiveresponses)在膜電位降低時產生，與異常自律性很難區別。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p24心律失常離子流基礎和易損環節 產生EAD的易損環節是APD延長，常見的心律失常如TdP. 糾正的方法是 縮短APD, 如增加心率、增加細胞外K+ 、停用延長APD的藥物、應用激動劑， 抑制EAD,抑制觸發內流，如Ca2+、Na+阻滯劑，Mg2+等。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p25心律失常離子流基礎和易損環節 3.2晚期后除極(DAD) 引起DAD內向電流有: ICa-L ，

15、INS， INa /Ca2+。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p26心律失常離子流基礎和易損環節 由DAD引起的心律失常有: 由洋地黃過量引起的早搏、心動過速。 兒茶酚胺依賴的房性心動過速、VT。 缺血再灌注引起的心律失常。 此類心律失常的易損環節是鈣負荷. 因此降低細胞內Ca2+(Ca阻滯劑); 阻滯Na+流(經INs通道); 增加K+電導(加快K+外流)等均可抑制DAD。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p27心律失常離子流基礎和易損環節 洋地黃所致心律失常 降低鈣負荷 抑制DAD Ca2+阻滯劑,Na+阻滯劑 一些自律性介導的VT

16、 降低鈣負荷 抑制DAD 阻滯劑、 Ca2+阻滯劑、腺苷。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p28心律失常離子流基礎和易損環節 4折返折返 折返激動由環行運動或往返運動(Reflection)引起。 前者在折返環內作環行運動，后者在一傳導束作往返運動。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p29心律失常離子流基礎和易損環節 折返運動的屏障 可以是解剖的 (如Wolft-Parkinson-white，Syndrome，wPw) 也可是功能性的(如心肌梗塞后VT)， 也可是各異向性的(Anisotropic),其傳導方向與纖維走行方向有關，沿纖

17、維長軸傳導速度快，橫向傳導速度慢，由此構成的折返稱各異向性折返。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p30心律失常離子流基礎和易損環節 根據離子流依賴性和應激間歇程度可將折返分為: 4.1鈉通道依賴折返: 具有長的應激間歇，易損環節在傳導，阻斷傳導可用INa阻斷劑。 （I型心房撲動,wPw環行性心動過速,持續性單形性vT） 具有短的應激間歇，易損環節在有效不應期，延長有效不應期可用K+阻滯劑。 （II型心房撲動,心房顫動,WPW環行性心動,持續性單形性vT,束支折返型VT,心室顫動）3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p31心律失常離子流基礎

18、和易損環節 4.2鈣通道依賴折返: 易損環節在傳導和應激性，采用ICa-L阻滯劑可阻斷傳導和降低應激性。 AVNRT wPw環行性心動過 異搏定敏感性VT3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p32心律失常離子流基礎和易損環節 5其他機制 5.1往返運動:由傳導纖維縱向分離而引起，折返運動在一非分支纖維內往返運動，易損環節視激動Na+依賴或Ca2+依賴而定。束支折返型,某些持續性單形性VT 前者采用Na+阻斷劑，后者采用ICa-L阻斷劑。 5.2平行心律:具傳入和傳出阻滯的自律性增強。易損環節在4相除極，若舒張期電位較高，則阻斷If。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分

19、類及應用的理念和策略101p334 治療觀念的變化 心律失常不是獨立的疾病,但心律失常可產生嚴重的后果,因此糾正心律失常應與病因治療并重。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p34 治療觀念的變化 產生心律失常的病因各不相同,但有共同的基質,如能延緩或逆轉重構,就能減少或防止心律失常復發,因此一些非經典的AAD： 1血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、醛固酮拮抗劑；2他汀類用于房顫和猝死的防治； 3受體阻滯劑用于拮抗交感活性過高誘發的各種心律失常。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p35治療觀念的變化 藥物治

20、療終點評定 不能再以心律失常消失為準,過去以為心肌梗死(簡稱心梗)者室早是室速的先兆,預計控制室早就能減少猝死,但CAST試驗證明,應用英卡尼、氟卡尼,甚至莫雷西嗪,室早是減少了,但死亡率上升,因此對AAD治療不能以替代指標評價抗心律失常遠期效果。 經典AAD都以離子通道為靶點,它所起的作用,既可糾正心律失常,也可促成心律失常,因此在治療上要權衡得失。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p36 治療觀念的變化 藥物治療地位藥物治療地位: 控制心律失常急性發作,如房顫復律、控制室率、終止室上性心動過速、室速發作等; 輔助復律治療,減少電復律后心律失常復發; 不接受埋藏式

21、心臟轉復除顫器(ICD)、消融治療患者的替代治療,或已置入ICD或已接受消融治療者的補充治療,如房顫消融后仍有復發、ICD后頻發放電等; 雖不危及生命的心律失常,但構成癥狀(如早搏、非陣發性心動過速等)采用AAD緩解癥狀。 可見現今的藥物治療決不是單純的AAD應用問題。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p375 心律失常藥物治療 室性心律失常室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常特殊臨床情況下快速心律失常特殊臨床情況下快速心律失常3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p38 室性心律失常室性心律失常3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及

22、應用的理念和策略101p39室性心律失常的分類 以心臟基礎分類以心臟基礎分類 不合并器質性心臟病不合并器質性心臟病 合并器質性心臟病合并器質性心臟病 以預后分類以預后分類 良性：無器質性心臟病者發生的室良性：無器質性心臟病者發生的室 性心律性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。速。 潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續室性心動過速或心室顫動。室性心動過速或心室顫

23、動。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p40室性心律失常的危險分層和處理 無器質性心臟病的室早和室速無器質性心臟病的室早和室速 有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速 有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速和室顫3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p41無器質性心臟病的室性早搏進行危險分層 單發室早： 預后良好，不作常規治療 鎮靜劑：小劑量阻滯劑，短期Ib、Ic類藥 治療目的：緩解癥狀 不是室早數目明顯減少3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p42無器質性心臟病的室性早

24、搏良性室性早搏的確定：良性室性早搏的確定： 應該避免將器質性心臟病漏診的情況應該避免將器質性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質性心目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質性心臟病的診斷根據。臟病的診斷根據。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病 室性早搏確實可以與某些心血管系統的疾病并存，但室性早搏確實可以與某些心血管系統的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關系互相之間卻沒有因果關系 醫生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。醫生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及

25、應用的理念和策略101p43無器質性心臟病的室速 發作時的治療：發作時的治療： 對起源于右室流出道的特發性室速可對起源于右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心室快速刺激室快速刺激 對左室特發性室速，首選維拉帕米靜對左室特發性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效脈注射，普羅帕酮也有效 持續發作時間過長且有血流動力學改持續發作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉復變者宜電轉復3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p44無器質性心臟病的室速 預防

26、復發的藥物治療：預防復發的藥物治療： 對右室流出道室速，對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米和阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、類（如普羅帕酮、氟卡尼）或氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，類（如普魯卡因胺，奎尼丁）藥物，胺碘酮和索他洛爾的有效率為胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右左右 對左室特發性室速，可選用維拉帕米，對左室特發性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天天 特發性室速（右室流出道和左室分支性）可特發性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高用射頻消融根治，成功率很高3/6/2022醫學抗

27、心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p45室性心律失常的危險分層和處理 無器質性心臟病的室早和室速無器質性心臟病的室早和室速 有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速 有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速和室顫3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p46SCD的預防一級預防一級預防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發作失常發作二級預防二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史已有威脅生命的室性心律失常史3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p47 無威脅生命快

28、速室性心律失常發作史無威脅生命快速室性心律失常發作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 頻發室早伴晚電位陽性、頻發室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發電生理誘發 +3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p48SCD的一級預防一級預防 CAST-英卡尼，氟卡尼英卡尼，氟卡尼/莫雷西嗪莫雷西嗪 -受體阻滯劑- ATMA-胺碘酮胺碘酮 SWORD- d-索他洛爾索他洛爾 MUSTT and MADITII, MADITII,SCD-HEFT和AVID試驗-ICD3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p49有器質性心臟病的室性早博 1.多形

29、、成對、成串+EF預后差 2.根據病史、心功、室早復雜程度分層 3.首先治療原發病，控制促發因素 4.心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興奮，腎素度興奮，腎素-血管緊張素系統的激活，電血管緊張素系統的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。解質紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效療效.3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p50有器質性心臟病的室性早博 5.一般不要使用一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早類抗心律失常藥，如果早博很多，或有博很多，或有心功不全多形復雜室早，

30、可多形復雜室早，可以使用以使用III類藥物類藥物 . 6.6070年代認為發生于急性心梗中頻發室早(5次/分)是預警性心律失常,曾建議預防性應用利多卡因,但并未能收到應有的效果,90年代已放棄。 7.陳舊性心梗單純室早也不再推薦應用類AAD。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p51有器質性心臟病的室性早博 治療目標 不強調室早總數的減少 高危患者仍強調減少室早數目 急性治療 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 嚴重心衰、心臟復蘇后 VT頻繁發作 QT間期延長 其他急性情況：低氧血癥、電解質紊亂3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p52有

31、器質性心臟病的非持續性室速 發生于器質性心臟病患者的非持續室速很發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆可能是惡性室性心律失常的先兆 應該認真評價預后并積極尋找可能存在的應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因誘因 心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一 3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p53有器質性心臟病的非持續性室速 EP可以誘發持續室速：可以誘發持續室速： 安裝安裝ICD（MADIT適應癥）適應癥） 無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療 EP未誘發持續室速：未誘發持

32、續室速： 藥物治療藥物治療3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p54有器質性心臟病的非持續性室速藥物治療：藥物治療： 治療器質性心臟病治療器質性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因毒等誘因 應用應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后阻滯劑有助于改善癥狀和預后 對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常藥，預防或減少發作律失常藥，預防或減少發作 3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p55室性心

33、律失常的危險分層和處理 無器質性心臟病的室早和室速無器質性心臟病的室早和室速 有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速 有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速和室顫3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p56有器質性心臟病的持續室速、室顫 發生于器質性心臟病患者的持續性室速多發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死預后不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身的誘發因素外，必須及時治療室速本身 常見的誘發因素包括心

34、功能不全、電解質常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等紊亂、洋地黃中毒等 對室速、室顫的治療包括終止發作和預防對室速、室顫的治療包括終止發作和預防復發復發3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p57需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常l室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發短陣室速可以室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發短陣室速可以觀察。持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急觀察。持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理。診處理。l心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，

35、及早電除顫。顫。l某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發嚴重心律延長綜合征、可誘發嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發病失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發病和誘發因素的治療。和誘發因素的治療。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p58持續室速：終止發作血流動力學穩定的室速：血流動力學穩定的室速： 可首先進行藥物治療

36、可首先進行藥物治療 應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他）、索他洛爾（洛爾（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續使用其他藥物短，便于接續使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮心功能好者也可試用普羅帕酮 可以使用電轉復可以使用電轉復 原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p59持續室速：終止發作

37、 對反復多次發作者，應在電轉復的基礎上對反復多次發作者，應在電轉復的基礎上使用藥物使用藥物 可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止終止 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯合可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯合b類藥物（利多卡因、美西律）或類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）（美托洛爾、艾司洛爾）3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p60室顫和有血流動力學障礙的持續室速：終止發作 首先進行首先進行1次次360J除顫（除顫（類）類） 不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療程

38、序進行治療（包括腎上腺素、氣管治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p61持續室速或室顫：預防發作類藥物在治療中的地位明顯下降類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用藥物若無明確適應癥不應使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美

39、西律合用與美西律合用 c類藥我國現常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬類藥我國現常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p62持續室速或室顫：預防發作-阻滯劑的應用日益增多阻滯劑的應用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心阻滯劑能夠減少猝

40、死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用衰病人的總死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，聯合使用在已使用胺碘酮的病人，聯合使用-阻滯劑的呼聲甚高，阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性抗心律失常藥物預防發作目前以抗心律失常藥物預防發作目前以類胺碘酮為主類胺碘酮為主3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p63持續室速或室顫：預防發作lIC

41、D適應證 排除急性心梗、電解質紊亂 藥物等可造成一過性因素lCASH和AVID試驗結果 ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死， 療效明顯優于胺碘酮等藥物l無條件安置ICD 首選胺碘酮，次選阻滯劑3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p64室上性心律失常室上性心律失常3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p65需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發熱，缺氧速的原因進行治療（如心衰，發熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。等），而不是

42、強行減慢心率。 房性心動過速：主要指持續、無休止發作和房性心動過速：主要指持續、無休止發作和某些頻繁的短陣發作。折返性者可以終止發某些頻繁的短陣發作。折返性者可以終止發作，自律性增高者（如慢性持續性房速）急作，自律性增高者（如慢性持續性房速）急診以減慢心室率為主。診以減慢心室率為主。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p66需要急診處理的快速心律失常l室上性心動過速：一般均可以終止發作。室上性心動過速：一般均可以終止發作。l心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發房心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發房顫最好能終止發作，大多數病例以減慢心室顫最好能終止發作，大多數病例以減

43、慢心室率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗率為急診處理目標。但若伴有預激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，阻性心肌病和其他可造成血流動力學障礙者，即使是陣發房顫、房撲，也應緊急終止。即使是陣發房顫、房撲，也應緊急終止。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p67室上性心律失常的急診藥物治療室上性心動過速室上性心動過速 首先試用首先試用迷走神經刺激。迷走神經刺激。 無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）和腺苷地爾硫卓）和腺苷 也可選用也可選用阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。 藥物不能終

44、止時可考慮食管心房調搏或電轉藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。復。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p68室上性心律失常的急診藥物治療房顫房顫/房撲房撲 血流動力學不穩定的快速房顫、房撲，不論持續血流動力學不穩定的快速房顫、房撲，不論持續時間長短，均應立即電轉復時間長短，均應立即電轉復 控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫、房撲，控制心室率：血流動力學穩定的快速房顫、房撲，不論持續時間長短，均需用藥物控制室率。不論持續時間長短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滯劑、鈣拮抗劑、地阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛（高辛（b）。對常規控制室率措施無

45、效或有禁）。對常規控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。忌時可考慮用靜脈胺碘酮。 心功能受損（心功能受損（LVEF40%）時可考慮地高辛、）時可考慮地高辛、地爾硫卓、胺碘酮。地爾硫卓、胺碘酮。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p69室上性心律失常的急診藥物治療房顫房顫/房撲房撲 預激伴房顫預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復。若考房撲一般應立即電轉復。若考慮藥物治療時：慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，心功能正常者：普羅帕酮、索他洛爾，普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（心功能受損者只能選擇胺碘酮

46、（b）。）。3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p70室上性心律失常的急診藥物治療房顫房顫/房撲房撲 轉復竇律：轉復竇律： 電轉復效果最確實，成功率高，副作用小。電轉復效果最確實，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉復：伊步利特（伊步利特（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、普羅帕酮）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、）、索他洛爾（索他洛爾（b）。）。 頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮600mg。 心功能受損時選用靜脈胺碘酮（心功能受損時選用靜脈胺碘酮（b）。）。 目前新開發的目前新開發

47、的類藥物許多有轉復房顫的作類藥物許多有轉復房顫的作用，如用，如多非利特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p71室上性心律失常的慢性治療 室上性心動過速室上性心動過速: 首選射頻消融首選射頻消融 藥物治療不合并器質性心臟病者可考藥物治療不合并器質性心臟病者可考慮慮Ic類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑類藥物，無效可使用胺碘酮。鈣拮抗劑療效較差療效較差 有器質性心臟病患者應使用胺碘酮有器質性心臟病患者應使用胺碘酮3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類

48、及應用的理念和策略101p72室上性心律失常的慢性治療 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房顫。若是否合并其它心律失常，如房顫。若合并按房顫處理合并按房顫處理 不合并其它心律失常者可以觀察，早不合并其它心律失常者可以觀察，早搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控搏多且影響患者者可使用抗心律失常藥控制癥狀，如制癥狀，如-阻滯劑，阻滯劑，Ic類藥物。類藥物。不主張使不主張使用胺碘酮用胺碘酮3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p73心房顫動 房顫病人維持竇性心律的好處房顫病人維持竇性心律的好處 癥狀少，運動耐受性

49、好癥狀少，運動耐受性好 卒中的危險小卒中的危險小 不用長期抗凝不用長期抗凝 生活質量高生活質量高 生存改善生存改善是否如此是否如此?3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p74AFFIRM 試驗 目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較心室率的療效，主要是總死亡率的比較 病人：病人：4060例房顫病人，例房顫病人，65歲以上，歲以上，12周周內至少有一次房顫發作，至少具備一項卒內至少有一次房顫發作，至少具備一項卒中的危險因素，可耐受抗凝治療中的危險因素，可耐受抗凝治療 隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維

50、隨機：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率持竇律，另一組用藥控制心室率 隨訪：平均隨訪：平均3.5年年3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p75AFFIRM 試驗 結果結果 二組臨床特征具有可比性二組臨床特征具有可比性 總死亡率二組無統計學差異：室率控總死亡率二組無統計學差異：室率控制組制組306人，維持竇律組人，維持竇律組356人（人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯合終點二組無差異合終點二組無差異 住院率分別為住院率分別為70%和和78% 卒中在維持竇律組更多一些卒中在維持竇律組更多一些3/6

51、/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p76AFFIRM 試驗結論：結論： 在持續房顫的病人，控制心室率是可在持續房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實維持竇律的特殊效益沒有得到證實 有卒中危險的所有房顫患者進行持續有卒中危險的所有房顫患者進行持續抗凝是有利的抗凝是有利的3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p77誰適用于AFFIRM試驗的結果？ AFFIRM試驗并不能推廣到所有房顫病人試驗并不能推廣到所有房顫病人 其結果僅適用于其結果僅適用于 老年人老年人 既有控制心室率的適應癥也有轉復竇既有控制心

52、室率的適應癥也有轉復竇律的適應癥律的適應癥3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p78轉復還是控制心室率3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p79房顫指南中藥物和電轉復的建議房顫指南中藥物和電轉復的建議 類：類： 1.伴有伴有AMI、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發、有癥狀的低血壓、心絞痛、心衰的快速陣發房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應立即電轉復房顫，藥物治療措施不能立即取得療效，應立即電轉復 2.雖無血流動力學不穩定但房顫的癥狀不可接受，可以轉雖無血流動力學不穩定但房顫的癥狀不可接受，可以轉復復 a類類 1.第一次發生的房顫，為盡

53、快轉復為竇律，可以用藥物或第一次發生的房顫，為盡快轉復為竇律，可以用藥物或電轉復電轉復 2.持續房顫估計不會很快復發者可以電轉復持續房顫估計不會很快復發者可以電轉復 3.第一次成功轉復但因未用抗心律失常藥而復發，可以轉第一次成功轉復但因未用抗心律失常藥而復發，可以轉復，并用藥物預防復發復，并用藥物預防復發3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p80房顫指南中藥物和電轉復的建議房顫指南中藥物和電轉復的建議 b類：類： 1.持續性房顫進行藥物轉復持續性房顫進行藥物轉復 2.院外病人對首次發作的陣發或持續的房顫進行院外病人對首次發作的陣發或持續的房顫進行藥物轉復，盡管這種轉復

54、方法的安全性已經證實藥物轉復，盡管這種轉復方法的安全性已經證實 類：類： 1.在短時間內房顫與竇律交替出現者進行電轉復在短時間內房顫與竇律交替出現者進行電轉復 2.病人轉復并用抗心律失常藥物維持治療而復發病人轉復并用抗心律失常藥物維持治療而復發者再次進行轉復者再次進行轉復3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p81如何確定是否應除顫 1.是否有急診轉復的適應癥？是否有急診轉復的適應癥？ AMI 出現心絞痛或心絞痛加重出現心絞痛或心絞痛加重 有血流動力學變化，如出現心衰或心有血流動力學變化，如出現心衰或心衰加重衰加重 可能進展為惡性心律失常，如預激綜可能進展為惡性心律失常

55、，如預激綜合征合征 單純心室率控制不能解決問題單純心室率控制不能解決問題3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p82如何確定是否應除顫 2.轉復后病人是否能獲益？轉復后病人是否能獲益？ 心功能改善心功能改善 減少血栓栓塞危險減少血栓栓塞危險 減少癥狀，提高生活質量減少癥狀，提高生活質量3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p83如何確定是否應除顫 3.轉復后維持竇律的可能性有多大？轉復后維持竇律的可能性有多大？ 房顫持續的時間房顫持續的時間6 左房的大小左房的大小50 基礎心臟病情況，是否為瓣膜病基礎心臟病情況，是否為瓣膜病 年齡年齡 能否耐受抗

56、心律失常藥物治療能否耐受抗心律失常藥物治療3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p84轉復方法藥物轉復藥物轉復電轉復電轉復療效療效稍差稍差較好較好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并發癥栓塞并發癥相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p85藥物轉復 方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付作用律失常藥的毒付作用 發作發作7天之內者較有效天之內者較有效 對短效的藥物，主要療效在對短效的藥物，主要療效在24小時之內，小時之內，24小時以上逐漸減低，對持續房顫療效較

57、小時以上逐漸減低，對持續房顫療效較差差 對房顫和房撲的療效差別不清對房顫和房撲的療效差別不清 注意與華發林的相互作用注意與華發林的相互作用3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的理念和策略101p86竇律的維持一般原則 單一用藥無效，可考慮聯合用藥，如單一用藥無效，可考慮聯合用藥，如-阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加阻滯劑，索他洛爾，胺碘酮加c類藥類藥 注意藥物相互作用，特別是促心律失常作注意藥物相互作用，特別是促心律失常作用，在冠心病和心衰時尤其容易發生用，在冠心病和心衰時尤其容易發生 用用c類藥時類藥時QRS寬度較用藥前不應超過寬度較用藥前不應超過150%，用，用a和和類藥時類藥時QT不應超過不應超過520ms（胺碘酮除外）（胺碘酮除外） 定期復查血鉀，腎功能，評價左室功能定期復查血鉀，腎功能，評價左室功能3/6/2022醫學抗心律失常藥物分類及應用的