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“走進希望小學”需求調查表內蒙古 市(盟) 旗縣 填報日期:學校名稱請附校牌照片和校園照片校址郵編校長姓名聯系電話辦公室: 手機:學校情況和需求:校舍情況教學用房平房 教學樓 生活用房宿舍:平房 樓房 餐廳:平房 樓房 師資情況師資結構總人數 其中代課教師 人。專科 本科 研究生 培訓需求學科:語文 數學 英語支教需求學科:學生情況生源結構學生總人數: ;其中留守兒童: 班級數: 困難學生困難學生人數: 其中:留守兒童 人現有教學器材設備課桌椅現有數量: 配齊率: 完好程度: 電腦室無有現有數量: 型號: 能否正常使用: 多媒體教室無有現有數量: 使用情況: 圖書室無有現有數量: 音樂室無有現有種類、數量和質量美術室無有現有種類、數量和質量體育器材無有現有種類、數量和質量住宿學生生活情況和需求寄宿制學校廚房設備情況學校食堂就餐人數:現有廚房設備情況:飲食質量及營養水平早餐 元;午餐 元;晚餐 元。食譜搭配(參照)標準:取暖設備現狀:急需解決的困難請就學校當前急需解決的一項困難做詳細說明(若為設備更新,請附現狀照片):校長簽字、學校蓋章: (蓋章) 年 月 日縣級希望工程工作機構意見(蓋章) 年 月 日填表說明:1、 表中“”為選擇項;2、 “支教需求”項,學科包含當前小學全科,根據學校需求情況自填;3、 紙質調查表一式三份
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