1、總 論中國糖尿病防治指南全國推廣項目指導(dǎo)組一、“中國糖尿病防治指南”項目背景 世界糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢 糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的發(fā)病率，無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，均明顯增加 DM 的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因 美國每年用于DM的醫(yī)療費用約1000億美元 DM已經(jīng)成為世界各國的主要衛(wèi)生保健問題 對DM及其并發(fā)癥防治的研究是20世紀(jì)后20年國際研究的重點From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003 糖尿病的發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢 世界各國DM的發(fā)病率均在上升

2、，其中90%為2型糖尿病 據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現(xiàn)有糖尿病（已經(jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億 發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家。（200%比45%），21世紀(jì)DM 將在中國、印度等發(fā)展中國家流行 中國糖尿病流行的現(xiàn)狀 近20年我國T2DM患病率急劇上升 全國部分省市的調(diào)查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元2002年 45% 人均年收入 7078元 我國DM患病率還會繼續(xù)增加 糖尿病合并癥患病率高問題嚴(yán)重 2001年糖尿病學(xué)會對30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者 60%合并腎

3、病、眼病患者各占 34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因 糖尿病人的醫(yī)療費用成為社會主要負(fù)擔(dān) 美國DM醫(yī)療費約1987年240億美元1998年980億美元2002年1320億美元 中國2002年17省會城市調(diào)查：DM醫(yī)療費188.2億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）糖尿病年人均治療費用（歐元）T1DM：T2DM： 糖尿病防治工作中存在的主要問題 對糖尿病的認(rèn)識公眾對糖尿病認(rèn)識差，防病意識差已診病人對治療認(rèn)識差專業(yè)人員的認(rèn)識不足 人員問題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡 經(jīng)費不足 根據(jù)我國

4、糖尿病流行現(xiàn)狀與存在的問題為了加強我國糖尿病的防治工作，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會受衛(wèi)生部疾病控制司委托，組織編寫中國糖尿病防治指南并將在全國推廣將首先在全國省市級以上城市組織以中國糖尿病防治指南為中心內(nèi)容的教育培訓(xùn)工作主要目的是通過貫徹與推廣指南，使我國糖尿病防治規(guī)范化，提高我國糖尿病防治工作的整體水平中國糖尿病流行現(xiàn)狀中國糖尿病防治指南全國推廣項目指導(dǎo)組糖尿病患病率與日俱增 近年來，隨著世界各國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會問題，從而引起各國政府、衛(wèi)生部門以及大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視1型糖尿病（T1DM）T1

5、DM發(fā)病率特點 世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國家為最高，而東南亞國家則相對較低 中國是世界上發(fā)病率最低的國家之一，1996 年 T1DM發(fā)病率為 0.5710萬，全國約300萬 中國人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病患者的絕對例數(shù)亦不少,約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右 T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點1996年1型糖尿病發(fā)病率（1/10萬）人群芬蘭美國日本中國發(fā)病率35.515.81.50.6年齡校正發(fā)病率（14歲以下人群）年齡校正發(fā)病率相對危險度 （OR）04歲0.261.0059歲0.592.301014歲0.933.60 2型糖尿病(T2DM)及糖耐量受損 T2DM患病率特點 患病率急

6、劇增加 發(fā)病年齡年輕化 血糖升高，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在 各地發(fā)病狀況差異巨大 農(nóng)村城市化，糖尿病患病率增加患病率急劇增高 T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全國約4000萬T2DM發(fā)病年齡的年輕化 逐代年輕現(xiàn)象：子代發(fā)病年齡低于父母 近年來兒童2型糖尿病患病率迅速增加，值得關(guān)注血糖增高者大量存在(%)時間糖尿病IGT19892.022.9519942.513.2019963.214.72糖尿病分層標(biāo)化患病率分層 DM IGT省會城市4.585.78中小城市3.374.29富裕縣城鎮(zhèn)3.295.74富裕縣農(nóng)村2.655.02

7、貧困縣城鎮(zhèn)2.834.11貧困縣農(nóng)村1.713.141996年資料年齡對糖尿病患病率的影響年歲DMIGT200.561.98301.363.25403.025.74507.047.846011.3411.62r0.9590.9851996年資料全國住院病人慢性并發(fā)癥調(diào)查 2001年，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織對全國30省市自治區(qū)2萬余例住院糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)疾病狀況進(jìn)行了回顧性分析 為資料準(zhǔn)確起見，研究中所觀察的對象均為大城市大醫(yī)院內(nèi)分泌科住院病人，而不包括門診或者其他科室的患者 這次調(diào)查首次提供了關(guān)于我國糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)血管疾病較完整、可靠的第一手資料，樣本量大，分布平衡

8、 中國糖尿病伴發(fā)疾病患病率并發(fā)疾病1型（%）2型（%)總計（%）高血壓9.134.231.9腦血管1.8 12.612.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經(jīng)病變44.961.860.3診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)人民軍醫(yī)出版社1995版 我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點 我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平 心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥 腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國家相差無幾 糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個重大公

9、共衛(wèi)生問題我國糖尿病住院病人大血管病變現(xiàn)狀 高血壓患病率增高的倍數(shù)與國外相似，而冠心病及腦卒中的患病率增高的倍數(shù)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國外資料 可能是由于在我國，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏簡便易行的流行病檢測手段，難以進(jìn)行人群普查，表中所列的總?cè)巳喊俜直容^實際為低。本研究為住院病人，糖尿病相關(guān)大血管病變的檢出率較高我國糖尿病住院病人微血管病變現(xiàn)狀 雙目失明患病率增高的幅度較小，僅為非糖尿病者失明率的2倍左右。可能由于我國非糖尿病人群雙目失明患病率很高所致 尿毒癥患病率在糖尿病患者中增幅極高，可能說明糖尿病腎病是對我國糖尿病患者的巨大威脅糖尿病并發(fā)癥危險因素 包括糖尿病家族史、糖尿病的類型、發(fā)病年齡、病程

10、，以及體質(zhì)指數(shù)、高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙和性別等等 糖尿病發(fā)病年齡及病程與多種糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變密切相關(guān)，而且危險系數(shù)較高。發(fā)病年齡越低，病程越長，慢性并發(fā)癥的患病率越高 代謝控制與慢性并發(fā)癥（1） 在危險因素中，體質(zhì)指數(shù)、高血壓和血脂異常出現(xiàn)的頻率較高 體重大的患者胰島素抵抗明顯，這可能是引起體質(zhì)指數(shù)與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)的原因，同時提示減肥有可能利于糖尿病慢性并發(fā)癥的防治代謝控制與慢性并發(fā)癥（2） 高血壓與大血管并發(fā)癥、微血管、神經(jīng)并發(fā)癥均密切相關(guān)，收縮壓與各種并發(fā)癥均相關(guān)。高血壓是可以控制的因素，說明預(yù)防和治療高血壓的重要性 高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C

11、血癥和低HDL-C血癥等血脂異常對并發(fā)癥的影響，提示我們在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防中，不但要關(guān)注血壓的控制，也要關(guān)注血脂的調(diào)節(jié) 代謝控制與慢性并發(fā)癥（3） DCCT和UKPDS等研究報告，已經(jīng)確定血糖與微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)關(guān)系糖尿病的診斷及分型中國糖尿病防治指南全國推廣項目指導(dǎo)組目 錄 糖尿病的診斷 糖尿病前期 糖尿病分型糖尿病的診斷普通人群中空腹及2小時血漿糖水平的頻率分布0%10%20%30%40%0%5%10%15%靜脈全血（含水73%） 糖值15%全血標(biāo)本室溫放置1小時，血糖值下降3-6%全血標(biāo)本室溫放置4小時，血糖值下降10-30%全血標(biāo)本0-4放置6小時，血糖值下

12、降0.3-3%立即離心后血漿標(biāo)本室溫放置6小時，血糖值下降0% 推薦測定靜脈血漿葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖測定血糖測定 如用全血（靜脈或毛細(xì)血管）測定葡萄糖值，其診斷分割點如下 7.0(126)7.0(126)6.1(110)6.1(110) 空腹或荷后2小時或兩者糖尿病靜脈毛細(xì)血管靜脈血漿 全血血糖濃度(mmol/L(mg/dl)10.0(180)11.1(200)11.1(200)11.1(200)糖尿病診斷注意點 在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其

13、他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查糖尿病診斷注意點 流行病學(xué)調(diào)查最好進(jìn)行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查，但是僅2小時血糖增高的糖尿病者會被遺漏糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損（IGR） 糖調(diào)節(jié)受損 （Impaired Glucose Regulation，IGR) 任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態(tài)空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1負(fù)荷后2小時血糖 mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病 糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(Impaired G

14、lucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l負(fù)荷后2小時血糖 mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常6.17.8IGRIFG 6.1-7.07.8IGT6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1糖尿病7.011.1IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖濃度(mmol/L(mg/dl)血漿全血7.0(126) 11.1(200)6.1(11

15、0)11.1(200)6.1( 110) 10.0(180)糖尿病 空腹 或 負(fù)荷后2小時 或 兩者7.0(126)7.8(140) -11.1(200)6.1(110) 7.8(140) -11.1(200)6.1(110) 6.7(120) -10.0(180)糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測) 及 負(fù)荷后2小時6.1(110) -7.0(126)7.8(140)5.6(100) -6.1(110)7.8(140)5.6(100) 6.7(120)空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負(fù)荷后2小時(如行檢測)6.1(110)7.8(140)5.6(100)7.8(140)5.6(100)6

16、.7(120) 正常 空腹 負(fù)荷后2小時靜脈毛細(xì)血管靜脈-6.1(7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0 生活方式的干預(yù)-飲食治療 飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重 飲食治療的目標(biāo)和原則 控制體重在正常范圍內(nèi), 保證青少年

17、的生長發(fā)育 單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓) 飲食治療應(yīng)盡可能做到個體化 熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應(yīng)測定血、尿酮體 血糖自我監(jiān)測的注意事項血糖自我監(jiān)測的注意事項 血糖監(jiān)測時間 每餐前 餐后2小時 睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測的注意事項糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評價血糖控制方案的金標(biāo)準(zhǔn)

18、血糖控制未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者應(yīng)每年至少檢查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平 %平均血糖估計值30.9(糖化血紅蛋白值)60.6糖化血紅蛋白每變化1% 所對應(yīng)的平均血糖的變化為30mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整治療糖化血清蛋白 反映1-2周內(nèi)的血糖平均水平 在一些特殊情況下，如透析性的貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥物調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反映短期內(nèi)的平均血糖變化 不能做為血糖控制的目標(biāo) 尿糖和尿酮體的監(jiān)測 尿糖的監(jiān)測 尿糖的監(jiān)測不能代替血糖的監(jiān)測 尿糖陰性時應(yīng)依靠血糖監(jiān)測

19、來了解血糖的變化情況 尿糖的控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮體的監(jiān)測 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要組成部分 糖尿病的治療-口服降糖藥 促胰島素分泌劑:包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平 雙胍類藥物: 主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用 糖尿病的治療-口服降糖藥 -糖苷酶抑制劑:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮類藥物:屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項 肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇 聯(lián)合

20、用藥宜采用不同作用機(jī)制的降糖藥物 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療選擇降糖藥物應(yīng)注意的事項 三種降糖藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用的安全性和花費-效益比尚有待評估 嚴(yán)重高血糖的患者應(yīng)首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案 糖尿病的治療胰島素 正常人胰島素素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐

21、時吸收的葡萄糖的利用和儲存 基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐時胰島素分泌1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素）常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-