1、精選優質文檔-傾情為你奉上一、新生兒溶血病產前和產后免疫學檢測及防治（一）什么是新生兒溶血病? 在臨床上，常見新生兒出生后，黃疸逐漸加重，在l5天內達到最高值，大大超出生理性黃疸的水平，有些還伴有貧血、肝脾腫大胎兒期水腫等癥狀，黃疸在一周后逐漸消失。這類患兒經治療后大多數會康復，少數患兒會產生核黃疸，導致嚴重后果。這種疾病就是新生兒溶血病。（二）新生兒溶血病的后果如何? 新生兒溶血病除了貧血本身會對新生兒造成傷害外，最嚴重的危害來自溶血后產生的黃疸。由于游離的膽紅素可以進入大腦，損害神經細胞。輕度患病或得到及時治療的患兒絕大多數可以康復，重度患兒可以出現神經組織的永久性損傷，造成智力、運動等方

2、面的障礙，甚至造成死亡。(三)是什么原因造成新生兒溶血病? 新生兒溶血病主要是由于母嬰之間的血型不合造成的。 其實臨床上造成胎兒、新生兒溶血性貧血疾病的原因有很多種，如G-6-PD缺乏，a-地中海貧血，遺傳性球形紅細胞增多癥，病毒感染等，但這些病因只占新生兒溶血的少數。所以“新生兒溶血病”這一病名就特指由母嬰之問的血型不合造成的胎兒、新生兒溶血(Haemolitic disease of the llOW 1)0n1簡寫為HDN)。(四)母嬰血型不合是怎樣造成新生兒溶血的? 妊娠期間，由于母嬰血型不合，胎兒紅細胞會少量進入母體循環，刺激母體產生了相應血型抗體。抗體通過胎盤回到胎兒體內，使胎兒紅

3、細胞產生同程度的溶血，這是造成大月齡胎兒死亡的常見原因。如果胎兒存活，來自母體的抗體繼續造成新生兒紅細胞溶血，嚴重的造成新生兒死亡或形成核黃疸，核黃疸會嚴重影響智力和運動機能。(五)為什么“天然抗體”不能引起新生兒溶血病? 天然存在的抗體，并不是由某種血型抗原刺激后所產生，但它是怎樣產生的，目前尚不清楚。它是完全抗體，為一種免疫蛋白M(IgM)，其分子量很大，不能通過胎盤，所以不引起新生兒溶血病。而被動性(獲得性)免疫抗體是不完全抗體，屬IgG，分子量小易通過胎盤。如Rh血型系統所形成之“免疫性”抗體，絕大部分為不完全抗體，所以獲得性IgG的產生才是新生兒溶血病發病的主要原因。(六)哪些血型會

4、造成新生兒溶血病?其嚴重程度如何? 較常見的主要有ABO血型系統和Rh血型系統。前者病情通常較輕，一般無需換血；后者較少見，但病情嚴重，大多數需要換血。(七)為什么ABO溶血病的癥狀比Rh溶血病輕? 因正常胎兒體液中的血漿、唾液、胃液、細胞問液等含有可溶性A或B物質，這種物質能中和從母體來的抗A或抗B的抗體，從而保護胎兒紅細胞，起到阻止ABO新生兒溶血病的發生或緩解其臨床表現的作用。而Rh血型抗體只能由人類紅細胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產生，并且需多次刺激產生大量抗體后才能致病，故癥狀較重。(八)ABO系統溶血與Rh系統溶血同時存在時為什么以ABO系統溶血為主? 當胎兒ABO血型與孕婦不

5、合時，可以減少Rh新生兒溶血病的發生，這是由于胎兒紅細胞進入孕婦體循環后，因為ABO血型不合，先遭到孕婦體內抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用。(九)是不是只有0型或Rh陰性的孕婦才需要做產前檢查? 不是。人類的血型極為復雜，能造成新生兒溶血病的血型有幾十種之多，通過產前檢查可以排除所有血型系統可能造成的新生兒溶血病，因此，為了優生優育所有產婦都有必要做血液免疫學產前檢查。(十)新生兒溶血病的發病率 ABO新生兒溶血病的發病率約為5，其中O型母親生出A型、B犁新乍兒總膽紅素>18mgdl(300 u molL)的新生兒ABO溶血病發病率達20。Rh陰性孕婦新生兒溶血病的發病率

6、約為60(第二胎)(十一)為什么新生兒Rh溶血病很少發生在第一胎，而ABO溶血病卻能發生? Rh陰性型的血清中并不存在天然的抗Rh抗體，抗Rh抗體僅能由人類的血細胞作為抗原刺激而產生，并且僅在反復刺激后才產生(與ABO血型不同)。Rh陽性胎兒紅細胞經胎盤失血進入Rh陰性母體循環中，被母脾臟的巨噬細胞所吞噬，經較長時間才能釋放出足夠量的抗原，此抗原抵達脾臟淋巴細胞的相應抗原受體而產生Rh抗體，此種初發免疫反應發展緩慢，常歷時2個月以L甚至6個月，所產生的抗體常較弱，并是IgM，不能通過胎盤。第一胎娩出時僅處于初發免疫的潛伏期。因此，一般第一胎不發病。當發生原發免疫反應后后，再次懷孕，即使經胎盤失

7、血量很少亦能很快的發生次發免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與胎兒紅細胞結合而導致溶血。 ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使孕婦產生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統新生兒溶血病在第一胎就可以發病。(十二)新生兒ABO溶血病為什么以母親O型者較多? 新生兒ABO溶血病中，以母親O型而胎兒A(B)型時最多見，約占95。其原因可能是由于“O”型母親含有I g G類抗A(B)的抗體的量較“A”型或 “B”型的多。或是“O”型母親機體在受到A或B型抗原刺激后，所產生的I

8、gG抗體A(B)抗體，其分子量小，效價較高，并易通過胎盤。而A或B型母親的機體，受異型血型抗原刺激后，主要產生的是I g M抗A(B)抗體，分子量大不能通過胎盤，故O型母親懷有A(B)型胎兒時易發生新生兒ABO溶血病。(十三)胎兒血型抗原是怎樣進入母體的? 胎盤是胎兒與母體之間的一道屏障，使胎兒與母親的血循環不相混淆，但胎兒需要通過胎盤與母體進行氣體與物質交換，故胎盤實際只有一層合體細胞將胎兒血管與母親的血竇分隔，而且這一層合體細胞還有細小的裂隙，胎兒血液即由此漏出。妊娠早期血液不易漏出，當妊娠第4-6個月后可有漏出現象，在分娩的第三產程時漏出的血液最多。(十四)為什么在母子血型不合時僅有少數

9、胎兒或新生兒發病? 免疫學研究證明，只要有0.030.07ml的血液進入母體，即可導致母體的免疫反應。漏出的血越多，母體的免疫反應越強，新生兒溶血病的發病率越高。從Rh溶血病來看，當胎兒血進入母體如少于0.1 ml時，產生Rh免疫反應的可能性是3；如為0.25一lml時則為25；如大于或等于5ml則可達65，但大多數產婦(75)經胎盤漏出的血少于0.1 ml。因此母子血型不符不一定都發病，發生溶血病的仍屬少數。(十五)發生新生兒溶血病的常見夫婦、母嬰血型組合是什么? 造成新生兒溶血的常見夫婦、母子血型如： 婦 夫 母 子血型 O A，B，AB O ABA BAB A BABB AAB B AA

10、B Rh陰性 Rh陽性 Rh陰性 Rh陽性 (十六)產前免疫血液學檢查能解決什么問題? 通過產前免疫學檢查可預知胎兒發生新生兒溶血病的可能性和嚴重程度。 (十七)孕婦產前免疫血液學檢查如何采血? 檢查用的血樣為孕婦靜脈血5毫升，一般為不抗凝血(普管)，無需空腹。同時，提供34毫升孕婦丈夫的血樣，對判斷母子血型的配合與否是十分有益的。(十八)產前免疫血液學檢查的試驗內容包括哪些? 產前免疫血液學的常規檢查包括：1夫婦ABO血型鑒定。二Rh血型鑒定。3孕婦不規則抗體篩檢(不規則抗體多為免疫性不完全抗體，且多為IgG抗體，可通過胎盤影響胎兒，妊娠婦女施行不規則抗體篩檢并鑒定抗體特性，可預測新生兒溶血

11、病。)。4對篩檢陽性者進行抗體鑒定。5同種免疫件抗體的效價測定。(十九)孕婦在孕期的什么時候進行產前免疫血液學檢查最適宜? 1精確的檢查：第一次測定可在妊娠第l 6周進行，以了解夫婦基礎資料和抗體基礎水平。然后于2830周作第二次測定，以后每隔24周重復測定一次，了解抗體上升速度。 2一般的檢查：可在妊娠期測定一次，時間一般為妊娠第2832周。(二十)測得胎兒存在溶血病危險時，如何在產前進行預防與治療? 一旦證實，在妊娠期間應該隨診，以便估計發病的程度，確定最適分娩的時間，并引起醫師重視，做好治療新生兒的準備。 對孕婦進行血漿置換術。控制當前的抗體濃度不再進一步升高。 孕婦口服中成藥已被證實為

12、另一有效的預防新生兒溶皿的方法。（二十一)產前免疫血液學檢查能為產后新生兒溶血診斷與治療提供哪些有利條件? 1如果是可能造成死胎的嚴重情況，可提早分娩。 2如果分娩后新生兒可能需要換血，可提前準備所需的血源以及相應的血液處理。為臨床對新生兒的搶救贏得寶貴的時間。減少核黃疸及新生兒死亡率。 3如果新生兒的臨床溶血癥狀表現不明顯，它為臨床提供有價值的診斷方向。(二十二)產前免疫血液學檢查能為孕婦提供什么益處? 產前免疫血液學檢查在預測胎兒與新生兒患免疫性溶血病可能性的同時，也為孕婦本身的同種免疫情況提供了檢測。孕婦的血型鑒定與抗體篩選、抗體鑒定、效價測定等試驗可提示孕婦是否存在經胎盤出血或其它途徑

13、受到外來抗原的刺激，是否需用特異性免疫球蛋白(特別是Rh陰性孕婦)治療，以防止今后的輸血事故和再次妊娠問題的發生。(二十三)產前免疫血液學檢查方法及參考值? 1微柱凝膠法抗人球蛋白試驗：操作簡單、快捷，結果準確，易于判讀，標本用量少，易于標準化。2凝聚胺試驗：操作簡單、快捷，但只是篩查實驗，可存在漏檢現象。3試管法抗人球蛋白試驗：結果準確；但操作煩瑣，需要多次洗滌，操作不當可出現漏檢，需要時間長。參考值：1試管法抗人球蛋白試驗(常用參考值) (1)母嬰Rh血型不合的孕婦IgG抗體效價1：16時才有意義。 (2)母嬰ABO血型不合的孕婦IgG抗體效價1：64時才有意義。2微柱凝膠法抗人球蛋白試驗

14、測得的孕婦IgG抗體效價值較試管法抗人球蛋白試驗測得的孕婦IgG抗體效價值高l-2滴度。(二十四)產后新生兒溶血病免疫血液學檢查的試驗內容包括哪些? 包括新生兒血型鑒定、抗人球蛋白試驗直接試驗、釋放試驗和游離試驗 1直接試驗陽性說明嬰兒紅細胞已被血型抗體致敏。 2釋放試驗陽性，診斷即成立，因致敏紅細胞通過加熱將抗體釋放出來，釋放液中抗體的特異性可用標準紅細胞來確定。 3游離試驗陽性說明在新生兒血清中有不配合的抗體，然而尚未致敏紅細胞，表明可能發病。(二十五)O型血孕婦血清抗體效價與新生兒溶血病的關系孕婦血清IgG抗體效價 新生兒溶血病發病率 =l：64 1 5 =l：l 28 30 l：256

15、 50 動態監測孕婦血清IgG抗體效價升高2個或2個以上滴度時，新生兒溶血病發病率可達80。(二十六)產后免疫血液學檢查結果與臨床發病率的關系放散試驗 直抗(DAT) 游離(IAT) 血清學診斷 臨床發病率 + + + 新生兒溶血病 30 + 一 + 新生兒溶血病 20 + + 一 新生兒溶血病 20 + 一 一 新生兒溶血病 5 一 一 一 不能診斷 0 (二十七)影響ABO新生兒溶血病嚴重程度的因素 1孕婦體內I gG抗A、抗B以及抗AB抗體的濃度。當母體內存存能夠破壞胎兒紅細胞的IgG類ABO血型抗體，并不意味著新生兒一定罹患ABO新生兒溶血病，一般認為只有當該抗體效價i>64時才

16、有可能造成新生兒溶血病。當母體內抗體效價256時，新生兒患病的可能性就變得比較高了。但是母體內IgG抗體效價的高低與ABO新生兒溶血病嚴重程度之間的關系并不緊密，因為還有許多其它影響因素。 2新生兒抗原的強弱。ABO抗原在56周的胎兒身上已經可以檢測出來，但直至出生其抗原發育仍不完全，無論在數量還是在質量上都與成人紅細胞有著較大差距。結果是每個新生兒紅細胞上只能結合很少IgG抗A抗B以及抗AB抗體(相對于每個紅細胞上幾十萬ABO抗原而言)，并且存在個體差異。紅細胞上結合IgG抗體數量的差異與溶血關系密切。 3IgG亞類。結合在胎兒紅細胞上的IgG抗體亞類與新生兒溶血病嚴重程度強弱相關。IgGl

17、和IgG3型抗體的量與溶血嚴重性有線性關系。IgG4則關系不大。 4胎盤的作用。IgG類抗體是通過胎盤的絨毛膜上的IgG受體，主動吸收到胎兒血液循環中來的。吸收IgG抗體的速度以及亞類與IgG受體的數量和種類有關，因此胎盤對新生兒溶血病的嚴重程度也有影響。 5型物質的含量。在某些胎兒的體液中含有可溶性A或B物質，這種物質能中和抗A或抗B的抗體，從而保護胎兒紅細胞，起到阻止ABO新生兒溶血病的發生或緩解其臨床表現的作用。(二十八)影響Rh新生兒溶血病嚴重程度的因素 1如果孕婦體內存在IgG類Rh抗體，同時胎兒紅細胞又存在相應的Rh抗 原，則胎兒幾乎一定會患Rh新生兒溶血病。母體內IgG類Rh抗體

18、的濃度與Rh新生兒溶血病嚴重程度之間的關系十分密切，這一點有別于ABO新生兒溶血病，主要原因是新生兒的Rh抗原已經發育成熟了，結合抗體的能力很強，因此相應抗體的量成了關鍵因素。根據經驗，在妊娠后期，孕婦體內IgG類Rh抗體效價64時，新生兒預后較好，當抗體效價256時，胎兒可能嚴重受害。 2Rh新生兒溶血病一般不會發生在第一胎，只要沒有輸血、妊娠等明顯的免疫過程，孕婦一般不會產生IgG類Rh抗體。即使在妊娠后期，由于經胎盤出血，少量胎兒紅細胞進入母體，母親被免疫并產生抗體一般需要26個月的時間，這時妊娠過程已經結束了，不會對胎兒造成危害。 3如果孕婦體內已經存在Rh抗體，同時胎兒紅細胞又存在相

19、應的R11抗原，這時母嬰之間的免疫反應起著十分關鍵的作用。由于受胎兒紅細胞的刺激作用，母體內的抗體濃度不斷地升高，越到妊娠后期升高的速度越快。如果不進行治療，極易造成死胎。 4孕婦體內Rh抗體的效價及其變化情況，除了取決于孕婦本身的個體差異外，還與母嬰之間ABO血型是否相合有著較大的關系。如果母嬰之間A B 0血型不合，意味著胎兒紅細胞進入母親體內后，將立即被母體內的相應ABO抗體破壞掉，因此無法有效地刺激母體內Rh抗體效價的升高。這種情況下新生兒所患的Rh溶血病往往較輕。(二十九)新生兒溶血病的預防與治療 1免疫血液學檢查 產前和產后免疫血液學檢查對新生兒溶血病的診斷、預防與治療有重要意義。

20、通過檢查可了解：母嬰血型是否不合、母親血清是否存在與患兒紅細胞相對應的IgG性質的抗體、患兒紅細胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏，從而對新生兒溶血病進行預防診斷和治療。2產前治療 1)孕婦治療： (1)綜合治療：為減輕癥狀，減少流產、早產或死胎，對IgG抗A(B)效價1：64孕婦服用茵陳湯加減(基礎成分：茵陳、黃芩、制大黃、甘草等)，20 d一療程。中、晚期孕婦(24周，32周)外加西藥綜合治療50葡萄糖，40m l，維生素C 500 mg每天靜脈注射1次；l 0 d一療程，全程口服維生素E l 00 m g每天3次。IgG抗A(B)效價1：l 28的孕婦終止妊娠前1周靜脈注射免疫球蛋白20

21、0m g·k g·d，7 d一療程。 (2)靜脈注射免疫球蛋白：其作用為抑制母體IgG抗體產生，阻止母體IgG抗體進入胎兒體內，阻止胎兒紅細胞被破壞。 (3)血漿置換：血漿置換可以降低抗體水平至75，但是經常出現反彈。 2)胎兒處理 (1)宮內輸血：可糾正貧血，防止胎兒宮內死亡，僅限于嚴重受累，肺部尚未發育成熟的胎兒。 (2)提前分娩：妊娠越接近足月，抗體產生越多，對胎兒影響越大，部母體IgG抗體過高時胎兒接近足月時可考慮提前分娩。3產時處理 溶血病新生兒因紅細胞破壞過多，出生時容易窒息，臨產時應做好搶救準備，防止窒息。胎兒娩出后立即鉗住臍帶，以免臍血流入胎兒體內過多。保留

22、臍帶56 cm以被換血用。留取臍帶血35ml，用于血常規、血型、血型抗體和膽紅素測定。仔細進行體檢，判斷溶血程度。4新生兒治療 1)糾正貧血和心力衰竭：胎兒出生后，立即吸氧，用藥物控制心衰。 2)黃疸的治療：主要方法有光照療法、藥物治療、交換輸血，可降低血清膽紅素，以避免膽紅素腦病發生。 3)靜脈注射免疫球蛋白：可阻斷Fc受體，抑制溶血過程，使膽紅素產生減少。 4)換血療法：可去除抗體、減輕溶血、降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病發生。附表一 新生兒溶血病卡II的結果判讀新生兒血型 A細胞 B細胞 O細胞 結果_A型 + 0 0 陽性 + + 0 陽性 0 0 + 陽性(ABO以外抗體引起溶血病)

23、0 + 0 陰性_ 附表二 新生兒溶血病血清學診斷標準直抗試驗 游離試驗 釋放試驗 結論_0 0 0 不能證實為由血型免疫抗體引起的新生兒溶血病+ 0 0 可疑為新生兒溶血病0 + 0 可疑為新生兒溶血病0 0 + 可以證實為ABO新生兒溶血病+ 0 + 可以證實為ABO新生兒溶血病+ + 0 可以證實為ABO新生兒溶血病+ + + 可以證實為ABO新生兒溶血病0 + + 可以證實為AB0新生兒溶血病 _附表三 三種方法測定產前母體抗體效價結果比較微柱凝膠法抗人球蛋白試驗 凝聚胺試驗 試管法抗人球蛋白試驗 _檢出率 90 70 50抗-A 256 128 128抗-B 512 128 128抗

24、-D 512 128 32抗-E 512 64 32_參考文獻1吳曉翠，陳新新生兒黃疸M】人民軍醫出版社，20012金漢珍，樊紹曾新生兒溶血病與母嬰血型不合【M上海科學技術版社，l 98 13王夢玖產科免疫學M】吉林人民衛生出版社，l 9854李勇，楊貴貞人類紅細胞血型學實用理論與實驗技術M】中國科學技術出版社，1 9995劉達莊免疫血液學M】上海科學技術出版社，20026楊波，王玉林新生兒疾病問答【M】濟南出版社，l 9967黃道連，王冬娥，王勝嵐，等新生兒溶血病血型免疫抗體研究J臨床血液學雜志，2004，17(4)：202-2038林甲進，朱碎永三種方法檢測產前免疫性抗體與新生兒溶血病結果

25、比較 J】江西醫學檢驗2003，2 l(4)：300-30 19雷紅霞，牛芳，屠曉華，等孕婦血型IgG抗體與新生兒溶血病關系研究J中國輸血雜志，2004，1 7(5)：344-3461 O趙黎，黃醒華，王琪母子Rh血型不合的孕期治療J中華婦產科雜志，1998，33(7)：406-4081 1汪群英孕婦IgG血型抗體與新生兒溶血病關系探討J】河南醫科大學學報，l 998，33(4)：741 2包于勤，朱自嚴，金麗，等產前免疫血液學檢查6365例分析中華血液學雜志，l 997，l 8(1)：371 3謝作聽，王春香，陳欽宏，等三種方法測定人血清IgG抗A、抗B效價的 比較J】臨床輸血與檢驗，200

26、2，4(1)：25-261 4王云英，李興祿，陳安明動態監測孕婦抗體效價的意義【J】現代醫藥衛生，2004，20(4)：229-23015黃瑞玉，周才，賴有行孕婦IgG抗體效價與新生兒ABO型溶血病的相關性探討J醫學臨床研究，2005，22(1)：64-651 6朱碎永，林甲進孕婦血清低IgG血型抗體效價定期檢測的臨床意義【J】江西醫學檢驗，2004，22(5)：464 二、血小板相關知識(一)血小板(PLT)血型抗原及分類 血小板抗原泛指存在于血小板膜的能夠刺激機體產生抗體、并與之結合的血小板膜蛋白質和糖分子。主要有三大類： 1血小板相關抗原： (1)ABO系統血型抗原； (2)H LA系統

27、血型抗原 2血小板特異性抗原(HPA)：HPA l-HPA5 3藥物抗原： (1)奎寧奎尼丁類； (2)肝素類； (3)抗小素類(二)血小板抗體與血小板免疫疾病 以上抗原作用于人體產生相應的四類抗體，分別是：同種異體抗體，自身抗體，同種抗體和藥物依賴性抗體。這些抗體作用于人體血小板，產生相應的血小板免疫性疾病。血小板同種異體抗原抗體反應所致疾病主要有：血小板輸注無效癥、胎母同種異體免疫血小板減少癥、輸血后紫瘢、被動同種異體免疫血小板減少癥、移植相關同種異體免疫血小板減少癥等。血小板自身抗原抗體反應所致疾病主要有：自發性血小板減少癥、繼發于母體“自發性”血小板減少癥的新生兒血小板減少癥等。 血小

28、板同種抗原抗體反應所致疾病病例有格蘭茨曼血小板功能不全病(Glanzmann，s thrombasthenia)，該類病人缺失血小板GPb一a，產生同種抗體。藥物抗體所致血小板病依據血小板免疫疾病分類屬自身免疫性疾病，也稱之藥物誘導血小板自身免疫疾病。(三)血小板抗體篩查及配型的目的和意義 檢測受者血清中是否存在待輸血小板的抗體，或反之患者反復輸注血小板、全血及含有血小板的血液制品后產生血小板抗體，導致輸注血小板無效只有經過血小板抗體篩查及配型，輸注與患者相合或基本相合的血小板，才能達到安全有效的輸注血小板療效，另外血小板抗體篩查可協助診斷某些血小板減少癥。(四)血小板抗體篩查及配型可以解決哪

29、些問題 1解決反復血小板輸注無效問題，避免血小板輸注反應； 2用于自身免疫性血小板減少癥的診斷； 3習慣性流產的血清學診斷及新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜的診斷。(五)免疫性血小板減少癥 1自身免疫性血小板減少癥(AITP) 1)自發性血小板減少癥； 2)繼發于母體的自發性血小板減少癥； 3)慢性血小板輸注無效自身免疫血小板減少癥 2同種免疫性血小板減少癥 1)輸血后血小板減少性紫癜(PTP)； 2)血小板輸注無效(PTR)； 3)新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜(NAITP) 3藥物誘導免疫性血小板減少癥(六)血小板輸注 目的：主要是防止出血。 指征：血小板數量減少或功能異常患者。 原則：

30、手術或產科病人：PLT<50×109L時，一般需要預防性輸注；PLT在50100×109L時，視病情而定；PLT>100×109L時，通常不需輸注。 輸注劑量：一般23×1011以上 適應癥：(1)血小板功能障礙，近期有服用阿斯匹林等血小板抑制藥者：即使血小板計數>l 00×109L，在估計其治療中會有出血傾向時，也應輸注血小板。 (2)大量使用RB C制劑或全血l 520單位以上者：應輸注血小板。 (3)ITP、藥物引起的血小板減少癥等：除非有大出血危險，一般不宜輸血小板。 禁忌：血栓性血小板細胞減少性紫瘢患者和溶血性尿毒癥

31、綜合癥 (七)血小板輸注無效血小板輸注無效的特征是多次輸血小板均未取得滿意效果。有些病人可能有一次輸血小板效果不好，而以后幾次效果不錯。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。 (八)血小板輸注無效的原因 有多種原因可以導致血小板輸注效果不佳，可以分為免疫、非免疫和血小板質量低下三類。 1免疫類：主要的免疫原因是HLA同種免疫反應，這在有妊娠史的女性中常見。其他免疫原因包括HPA(人類血小板抗原)同種免疫反應，AB0血型不合，血小板自身抗體和藥物相關的血小板抗體。HLA同種免疫反 應的發生率因下列情況而異：輸注血液成份的類型，病人的基本情況、妊娠史和輸血史。例如，再生

32、障礙性貧血患者HLA同種免疫反應的發生率就比急性白血病患者高。減少血小板輸注同種免疫反應的實驗發現： 給急性粒細胞白血病患者輸注未去白細胞的血液成份，無妊娠史的病人HLA同種免疫反應發生率為33，有妊娠史的病人為62；輸注去白細胞的血液成份的病人中，其發生率分別為9和32。 2非免疫類：目前血小板輸注無效的主要原因是非免疫性的臨床因素引起血小板壽命縮短，例如，感染及用抗生素和抗真菌藥物治療，DIc和脾腫大。 3血小板質量低下：血小板質量低下可能因為其保存條件：時間過長、溫度過低或過高，混懸血小板血漿質量(PH值過高或過低，滲透壓過低值等)，血袋質量低劣， 以及未均勻地搖晃等原因使血小板活力不好

33、， 或因此已發生血小板破壞，溶解后輸給了病人。此外血小板中混有較大量白細胞，更嚴重的是血小板被細菌感染而未能及時發現，輸給了病人，都極可能發生血小板輸注無效。(原因分類詳見19頁附表一)(九)血小板輸注無效判斷原則 不正常反應：l小時血小板回收率(PPR)<30或血小板壽命<2天。（十)臨床上診斷和治療血小板輸注無效病的要點： 1血小板輸血失敗，檢查血小板輸注后l小時CCI<75。則考慮選擇新鮮的與病人ABO血型一致的血小板輸血。再次輸血小板后l小時榆測CCI。同時盡早確定發生PTR的危險因素：是否存在非同種免疫因素和ILA的同種異體免疫的危險性，確定受血者血清中存在的抗體是

34、否為l-LA抗體。也有必要考慮是否所用藥物所致PTR。 2如果再次輸用新鮮的ABO血型一致的血小板后仍發生PTR。 3如果存在同種異型抗體，則比較明確是輸血所致免疫性原因PTR。選擇HLAHPA配合的血小板供者。 4如果不存在同種異體抗體，則選擇治療方案：如存在自身抗體考慮應用靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)，如存在藥物依賴抗體，停止所用藥物改用其它藥物。如患者病情很重，考慮增加輸血次數。(十一)血小板輸注無效的處理 1如果在初始血清學篩選時檢測到HLA抗體，應當輸注HLA相合的血小板。 如果來不及做血清學檢測或篩選只做了HLA淋巴細胞毒試驗(LCT)，特別當輸注無效和出血有關時，也應當輸注HL

35、A相合的血小板。如果全面血清學檢查沒有發現HLA抗體，則不需輸HLA相合的血小板。這時應當進一步考慮是否存在非免疫性臨床因素，如果不存在，則應當進行HPA抗體檢測。 2應當密切注意輸注HLA相合血小板后的效果，最好做輸血后l小時和20- 24小時的血小板計數。如果效果改善，應當繼續輸注HLA相合隨小板。如果效果不佳，要尋找原因，包括HLA不合(很可能發生在有罕見HLA血型的病人身上，很難找到相合程度高的獻血者)，非免疫件血小板損耗， HPA不合以及ABO血型不合。 包括HPA抗體檢測在內的血清學試驗此時也許能夠區分這些可能性。根據這些檢測的結果，如果能鑒別出HPA抗體的特異性，合適的處理方法有

36、使用ABO血型相同或HPA相合的血小板。對某些有非特異性HPA抗體的病人，做血小板交叉配型可能有用。3有些病人發生HLAHPA同種免疫反應，又找不到合適供血者，對他們的處理是很困難的。沒有證據表明輸注不相合的血小板給發生同種免疫反應的病人對病人有好處，這種輸注不會增加血小板計數，而且應當 停止預防性血小板輸注。如果發生出血，輸注隨機獻血者或最匹配獻血者的血小板(盡管不完全相合)可能會緩解出血嚴重程度，雖然這時需 要更大劑量的血小板。用于處理嚴重同種免疫輸注無效的其他措施方法如大劑量靜脈輸注免疫球蛋白，脾切除手術及血漿置換，效果并不好。4處理發生非免疫性血小板損耗的病人同樣有很多問題。通常的辦法

37、是繼續每日輸血小板作為預防性支持，但還不知這個辦法是否有效，或者應當停止輸血小板，亦或增加血小板劑量。(十二)血小板輸注的要點： 1HLA抗體篩選陰性，隨機輸注；考慮檢測HPA抗體，特別是在排除非身疫因素引起血小板輸注無效的情況下。僅有ABO系統抗體，使用ABO血型一致的血小板或O型血小板。 2HLA抗體陽性，但PRA<70，隨機血小板使用交叉配型方法，或選擇相關HLA抗原陰性的血小板進行交叉試驗。 3臨床上血小板輸注無效通常是非免疫性因素引起的。同種免疫性血小板輸注無效多由HLA抗體引起。輸血和妊娠是引起HLA同種免疫兩種主要的危險因素。 4對血小板抗體進行篩選和鑒定，而后選擇相應抗原陰性的血小板進行交叉配型，陰性者進行輸注，這種類似于目前紅細胞配血的方法，是最有效的PTR應對策略。5應當密切觀察血小板輸注的效果，可以通過評估它止血的效果(如果有出血)和測量所有輸注后血小板計數增加值來進行(C等，IV級)。只有在2次及2次以上輸血小板效果都不好，才能診斷為血小板輸注無效。它可能由免疫或非免疫血小板破壞引起。6對血小板輸注無效的病人，重要的是鑒別是否HLA抗體引起，因為提供HLA匹配的血小板可能會改善效果(B等，III級)。做HPA配型后，查明血小板輸注無效