1、ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜治療指南病人鎮痛鎮靜治療指南 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言 ICU的重癥病人處于強烈的應激環境之中，這讓病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，是對病人的惡性刺激。國外學者的調查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言 “無助”和“恐懼”的常見原因：自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。環境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床

2、病人的搶救或去世 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 。對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言重癥醫學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮痛與鎮靜應作為ICU內病人的常規治療。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言 推薦意見推薦意見1:鎮痛鎮靜治療應作為鎮痛鎮靜治療應作為ICU治療的重治療的重要組成部分要組成部分 (B級級) ICU

3、病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言 鎮痛與鎮靜治療的目的和意義：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言鎮痛與鎮靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎

4、之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南引言引言推薦意見推薦意見2：實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可：實施鎮痛鎮靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級級)推薦意見推薦意見3：對于合并疼痛因素的病人，在實：對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療。施鎮靜之前，應首先給予充分鎮痛治療。(E級級)ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別術中麻醉的區別 接受麻醉的病人多數為擇期手術，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征

5、趨于穩定。由于手術時間罕有超過24小時者，且全麻手術時需要病人喪失一切感覺與意識，包括自主呼吸；因此手術麻醉病人在短時間內所達到的鎮痛鎮靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手中重癥病人的鎮痛鎮靜治療與手術中麻醉的區別術中麻醉的區別 而ICU病人則不然，一方面其需要鎮痛鎮靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智、感覺與運動功能；同時由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必

6、須考慮彼此間的相互影響；因此ICU 病人具有鎮痛鎮靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩定，需要經常判斷鎮痛鎮靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點，與手術麻醉不同。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南通過鎮痛鎮靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。原因：原發疾病、各種監測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。 危害：應激、

7、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 焦慮焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態，50以上的ICU病人可能出現焦慮癥狀。原因：病房環境、對自己疾病和生命的擔憂、高強度的醫源性刺激、各種疼痛、原發疾病本身的損害、對診斷和治療措施的不了解與恐懼。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮痛，完善環境和使用鎮靜藥物等。因此，焦慮病人應在充分鎮痛和處理可逆性原因基礎上開始

8、鎮靜。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 推薦意見推薦意見4：對焦慮病人應在祛除各種誘因基：對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮靜治療礎上給予鎮靜治療(D級級) ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70以上的病人發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。病人因躁動時，可采取鎮痛和鎮靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應激反應，使病人耐受治療。 ICU病人

9、鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 推薦意見推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療。（躁動的病人應該盡快接受鎮靜治療。（C級）級）推薦意見推薦意見6：為改善機械通氣病人的舒適度和：為改善機械通氣病人的舒適度和人人-機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療。機同步性，可以給予鎮靜鎮痛治療。(E級級)推薦意見推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛。和依從性，可預防性采取鎮靜鎮痛。 (E級級) ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 譫妄譫妄

10、：是多種原因引起的短時間內出現意識混亂狀態。病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環不穩定、神經系統病變等。機械通氣病人譫妄發病率可達7080%，且譫妄病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 推薦意見推薦意見8: ICU病人一旦出現譫妄，應及時病人一旦出現譫妄，應及時處理。（處理。（B級推薦）級推薦）ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 睡眠障礙：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節律障礙等。盡管采用各種非藥物措施（減少環境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內許多病人仍然有睡眠困難，多數病人需

11、要結合鎮痛、鎮靜藥物以改善睡眠。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南ICU病人鎮痛鎮靜指征病人鎮痛鎮靜指征 推薦意見推薦意見9：應該采取適當措施提高：應該采取適當措施提高ICU病人病人睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩睡眠質量，包括改善環境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（緊張情緒。（B級）級） 推薦意見推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級級)ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛、意識、鎮痛鎮靜療效的評價疼痛、意識、鎮痛鎮靜療效的評價 相對于全身麻醉病人的鎮靜與鎮痛，對ICU病人的鎮靜鎮痛治療更加強調“適度”的概

12、念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛評估疼痛評估 最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。 語言評分法語言評分法：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。視覺模擬法視覺模擬法：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛評估

13、疼痛評估 不痛 疼痛難忍 0分 100分 視覺模擬評分法ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛評估疼痛評估 數字評分法數字評分法：是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛 0 5 10不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛評估疼痛評估 面部表情評分法：面部表情評分法：由六種面部表情及0-5分構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛評估疼痛評估 術后疼痛評分法術后疼痛評分法：胸腹部手術后疼痛的評估 術后疼痛評分法 分值 描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時

14、無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受ICU病人鎮痛鎮靜治療指南疼痛評估疼痛評估 推薦意見：推薦意見：11. 應對應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼痛程度及治療反應并記錄。時評估疼痛程度及治療反應并記錄。(C級級)。12病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠病人的主訴是評價疼痛程度和鎮痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用數字評分法的標準。推薦臨床使用數字評分法 來評估疼痛程度。來評估疼痛程度。 (B級級)。13.觀察與疼痛相關的行為觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢運動、面部表情和

15、姿勢)和生理指標和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率心率、血壓和呼吸頻率)，并且監測鎮，并且監測鎮痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。尤其是對不能交流的病人。(B級級)。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜評估鎮靜評估 目前臨床常用的鎮靜評分系統有Ramsay評分、Riker鎮靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮靜評分以及腦電雙頻指數（BIS）等客觀性鎮靜評估方法。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜評估鎮靜評估 Ramsay評分 分值 描述 1分 焦慮、激動、躁動 2分 表現合作、定向力好、安靜 3

16、分 對呼喚有反應 4分 對光聲音和刺激眉間反應迅速 5分 對聲音和刺激眉間反應遲鈍 6分 對聲音和刺激眉間無反應ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜評估鎮靜評估 Riker鎮靜躁動評分鎮靜躁動評分( SAS) 分值 描述 定義 7 危險躁動 拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越 床欄，攻擊醫 護人員，在床上輾轉掙扎。 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管 插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜。 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令。 3 鎮靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令， 但又迅即入睡。 2 非常鎮靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有

17、自主 運動。 1 不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜評估鎮靜評估 肌肉活動評分法肌肉活動評分法(MAAS)：自SAS演化而來， 對危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的鎮靜水平，是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應在鎮靜治療開始時就明確所需的鎮靜水平，定時、系統地進行評估和記錄，并隨時調整鎮靜用藥以達到并維持所需鎮靜水平 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜評估鎮靜評估 客觀性評估是鎮靜評估的重要組成部分。但現有的客觀性鎮靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。 腦電雙頻譜指數（Bispectral Index， BIS指數）：

18、1996年，FDA批準用于手術麻醉過程的監測。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜評估鎮靜評估 推薦意見：推薦意見：14.應個體化制定應個體化制定ICU病人的鎮靜目標，及時病人的鎮靜目標，及時評估鎮靜效果評估鎮靜效果 (C級級)。15.應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度進應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度進行評估行評估(B級級)。16.在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。在有條件的情況下可采用客觀的評估方法。(E級級)。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南譫妄評估譫妄評估 譫妄的診斷主要依據臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態評估法”。主要包含以下幾個方面：病人出現突然的意識狀態改變或波

19、動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。 推薦意見推薦意見17：應常規評估：應常規評估ICU病人是否存在病人是否存在譫妄；譫妄； ICU譫妄診斷的意識狀態評估法是對譫妄診斷的意識狀態評估法是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級級)。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇 鎮痛治療鎮痛治療疼痛治療包括兩方面：即藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥 所

20、有阿片受體激動藥的鎮痛作用機制相同，但某些作用，如用藥后峰值效應時間，作用持續時間等存在較大的差異，所以在臨床工作中，應根據病人特點、藥理學特性及副作用考慮選擇藥物。 阿片類藥物的副作用主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重煩躁。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥 治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統一般無明顯影響。對低血容量病人則容易發生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產物可造成延時鎮靜及副作用加重 。芬太尼具有強效鎮痛效應，其鎮痛效價是嗎啡的100-180倍，靜

21、脈注射后起效快，作用時間短，對循環的抑制較嗎啡輕。但重復用藥后可導致明顯的蓄積和延時效應。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥 瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，在ICU可用于短時間鎮痛的病人，多采用持續輸注。對呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復自主呼吸。舒芬太尼的鎮痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續時間為芬太尼的兩倍。哌替啶（杜冷丁）鎮痛效價約為嗎啡的1/10，大劑量使用時，可導致神經興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發生率高。所以在ICU不推薦重復使用哌替啶。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛

22、藥 阿片類藥間斷肌肉內注射是一種傳統的術后鎮痛方法，但臨床上需反復注射給藥、藥物起效所需時間等綜合因素使鎮痛效果不盡人意。這種方法從根本上說不可能消除病人的藥效和藥代動力學的個體差異，尤其在血流動力學不穩定的病人不推薦使用肌肉注射。持續靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對血流動力學影響相對穩定，對一些短效鎮痛藥更符合藥效學和藥代動力學的特點，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥 推薦意見：推薦意見：18應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標（個病人制定治療計

23、劃和鎮痛目標（C級）級）19對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇對血流動力學穩定病人，鎮痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考嗎啡；對血流動力學不穩定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。級）。20急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼。（急性疼痛病人的短期鎮痛可選用芬太尼。（C級）級） ICU病人鎮痛鎮靜治療指南阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥 推薦意見：推薦意見：21瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短瑞芬太尼是新的短效鎮痛藥，可用于短時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎時間鎮痛或持續輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（功不全病人（C級）

24、。級）。22持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是持續靜脈注射阿片類鎮痛藥物是ICU常常用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調用的方法，但需根據鎮痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的（整用藥劑量，以達到滿意鎮痛的目的（C級）。級）。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南非阿片類中樞性鎮痛藥非阿片類中樞性鎮痛藥 近年來合成的鎮痛藥曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥。曲馬多可與阿片受體結合，但親和力很弱，相當于嗎啡的1/6000，臨床上此藥的鎮痛強度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術后輕度和中度的急性疼痛治療 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南非

25、甾體類抗炎鎮痛藥非甾體類抗炎鎮痛藥(NSAIDs) NSAIDs的作用機制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關鍵酶-環氧化酶達到鎮痛效果。非甾體類抗炎鎮痛藥用于急性疼痛治療已有多年歷史。雖然有不同的新型NSAIDs問世，但其鎮痛效果和不良反應并無明顯改善。其主要不良反應，包括胃腸道出血、血小板抑制后繼發出血和腎功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有腎功能不全的病人,更易引發腎功能損害。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南局麻藥物局麻藥物 局麻藥物主要用于術后硬膜外鎮痛，其優點是藥物劑量小、鎮痛時間長及鎮痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。局麻藥加阿片類用于硬膜外鎮痛，不但

26、降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮痛效果也得到增強，同時鎮痛時間延長。但應注意嗎啡和芬太尼在腦脊液中的長時間停留可能導致延遲性呼吸抑制。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南局麻藥物局麻藥物 推薦意見推薦意見23局麻藥物聯合阿片類藥物經硬局麻藥物聯合阿片類藥物經硬膜外鎮痛可作為膜外鎮痛可作為ICU術后病人的鎮痛方法，術后病人的鎮痛方法，但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監但應合理選擇藥物、適時調整劑量并加強監測（測（C級）。級）。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜治療鎮靜治療 鎮靜藥物的應用可減輕應激反應，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等

27、。保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎。 目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類是較理想的鎮靜、催眠藥。有劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用。其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異，用藥上須按個體化原則進行調整 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物 可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應經常評估病人的鎮靜

28、水平以防鎮靜延長。ICU常用的苯二氮卓類藥為咪唑安定、氯羥安定及安定。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南咪唑安定咪唑安定 苯二氮卓類中相對水溶性最強的藥物。其作用強度是安定的23倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續時間短，清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人。但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產生耐受現象。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南氯羥安定氯羥安定 是ICU病人長期鎮靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動。氯羥安定

29、的優點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用。缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南安定安定 具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動病人的治療。但其代謝產物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮靜作用延長。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南苯二氮卓類藥物有其相應的競爭性拮抗劑氟馬西尼 。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南丙

30、泊酚丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮靜藥物；特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用 。丙泊酚單次注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用時可出現外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續緩慢靜脈輸注方式。另外，部分病人長期使用后可能出現誘導耐藥 。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南丙泊酚丙泊酚 肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學參數影響不明顯。丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油

31、三酯血癥的發生率 ，因此更適宜于ICU病人應用。老年人丙泊酚用量應減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜藥物的給予鎮靜藥物的給予 鎮靜藥的給藥方式應以持續靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮靜目標。經腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮靜且無需頻繁用藥的病人。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜藥物的給予鎮靜藥物的給予 短期(3天)鎮靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現低血壓，而咪唑安定易發

32、生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產生更多的遺忘。氯羥安定更適合在長期鎮靜時使用。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南常用藥物的負荷劑量與維持劑量 藥物名稱 負荷劑量 維持劑量咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/hr氯羥安定 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/hr安 定 0.02-0.1mg/kg 丙 泊 酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/hrICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜治療鎮靜治療 為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態，該方案可減少用藥量，減少

33、機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜治療鎮靜治療 大劑量使用鎮靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜治療鎮靜治療 推薦意見：推薦意見：24對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮

34、靜。定或丙泊酚來獲得快速的鎮靜。 （C級）級）25需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。需要快速蘇醒的鎮靜，可選擇丙泊酚。 （B級）級）26短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。短期的鎮靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級級) ICU病人鎮痛鎮靜治療指南鎮靜治療鎮靜治療 推薦意見：推薦意見：27長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血長期鎮靜治療如使用丙泊酚，應監測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養支持的總熱量中。支持的總熱量中。(C級級)28對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每對接受鎮靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。日喚醒計劃。(A級級) 29鎮靜藥長期（鎮靜藥

35、長期（7天）或大劑量使用后，天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。(C級級)ICU病人鎮痛鎮靜治療指南譫妄治療譫妄治療 譫妄狀態必須及時治療。一般少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙。 但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發生。 氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。其副作用為錐體外系癥狀，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南譫妄治療譫妄治療 臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發作譫妄的病人需給予負荷劑量，以快速起效。 推薦意見：推薦意見：30躁動型譫

36、妄必須及時治療，氟哌啶醇為躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。常用藥物。(C級級)31使用氟哌啶醇過程中須嚴密監測心電圖使用氟哌啶醇過程中須嚴密監測心電圖變化。（變化。（B級級 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南器官功能的監測與保護器官功能的監測與保護 鎮痛鎮靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫生必須重視的問題之一。在實施鎮痛鎮靜治療過程中應對病人進行嚴密監測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比 ICU病人鎮痛鎮靜治療指南 呼吸功能呼吸功能 多種鎮痛鎮靜藥物都可產生呼吸抑制。深度鎮靜還可導致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復和氣道分泌物清除，增加肺部感染機會。不適當的長期過度鎮靜治療可導致氣管插管拔管延遲，ICU住院時間延長，病人治療費用增高 。ICU病人鎮痛鎮靜治療指南 呼吸功能呼吸功能 強調呼吸運動的監測，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節律、呼吸周期比和呼吸形式，常規監測脈搏氧飽和度，酌情監測呼氣末二氧化碳，定時監測動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，對機械通氣病人定期監測自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量