1、編輯ppt彌漫長病變、小血管病變介入治療及器械選擇心內科編輯ppt編輯ppt什么是小血管病變？小血管小血管血管超聲血管超聲冠脈造影冠脈造影鈣化鈣化開口部位開口部位病變長度病變長度局限局限彌漫彌漫非開口非開口開口開口非鈣化非鈣化鈣化鈣化編輯ppt小血管病變定義小血管病變定義 小血管病變的概念來源于小血管病變的概念來源于STRESS試驗試驗和和BENESTENT試驗，這些試驗中將通試驗，這些試驗中將通過過QCA確定的參照血管直徑確定的參照血管直徑3mm的病的病變規定為小血管病變。但是也有較多研變規定為小血管病變。但是也有較多研究將其定義為參照血管直徑究將其定義為參照血管直徑2.7mm的病的病變。變

2、。編輯ppt小血管病變再血管化小血管病變再血管化小問題小問題編輯ppt小血管病變直徑的判斷 臨床上常通過QCA估計參照血管 以血管內超聲IVUS測定的中層-中層（media-media）直徑更確切編輯ppt血管直徑與PCI結果的關系研究者 mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組球囊組支架組P球囊組支架組Kastrati A2-2.8200204(multi-link)37.435.70.7416.520.1.35Park S330.935.7NSBriguori C39711238410.413334.50Savage MP3168163(PS)5534.001Koning R31891

3、92(Bestent)48.822.7Garcia E2.2-2.7214212(Bestent)37270.05編輯pptPCI再狹窄率高再狹窄率高 主要冠脈事件發生率高主要冠脈事件發生率高 再狹窄率較大血管高（再狹窄率較大血管高（32% VS 20%），），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復雜病具有再狹窄高危因素（糖尿病、復雜病變及長病變）的小血管病變支架術后再變及長病變）的小血管病變支架術后再狹窄率高達狹窄率高達55%編輯ppt小血管病變小血管病變PCI后再狹窄率影響因素后再狹窄率影響因素PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，其受其受操作因素操作因素和和真實血

4、管直徑真實血管直徑的影響。的影響。選用與真實血管徑相當的球囊選用與真實血管徑相當的球囊 和支架才能保證有較大的即刻管腔面和支架才能保證有較大的即刻管腔面積，因此積，因此IVUS對小血管病變有較大的對小血管病變有較大的意義。意義。編輯ppt支架？球囊？支架？球囊？編輯ppt小血管病變支架與球囊對比研究小血管病變支架與球囊對比研究研究者mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組（支架）球囊組支架組P球囊組支架組Kastrati A2-2.8200204（multi-link)37.435.70.7416.520.1.35Park S330.935.7NSBriguori C39711238410

5、.413334.50Savage MP3168163(PS)5534.001Koning R3189192(BeStent)48.822.7Garcia E2.2-2.7214212(BeStent)37270.05編輯ppt RAP研究-小血管病變球囊與支架前瞻性隨機對比研究 結論：支架降低小血管病變6個月再狹窄率和閉塞率。 IVUS指導小血管病變必要性支架術研究 結論：對小血管病變IVUS指導下的必要性支架術安全可行 SISA研究：小血管病變PCI 小血管病變PCI成功率高，支架組和球囊組再狹窄率相同。 主支和邊支再狹窄率相同，邊支支架可降低再狹窄率。 編輯ppt理想的單純球囊理想的單純球

6、囊PCI術更常用于小血管嗎？術更常用于小血管嗎？ 編輯ppt支架和支架和PTCA:持續性持續性是關鍵是關鍵 再狹窄再狹窄編輯ppt小血管支架和小血管支架和PTCA 編輯ppt關于小血管病變支架應用的臨床研究結論不一致的可能原因是: 血管平均直徑不同 支架長度和類型不同 支架廠家不同 支架材料不同 球囊壓力不同編輯ppt小血管病變小血管病變PCI技術操作要領技術操作要領小血管病變要求技術更熟練小血管病變要求技術更熟練 導管導管管腔小易造成嵌鈍，需要管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導的指引導管甚至帶側孔指引導管，保證同軸性和支管甚至帶側孔指引導管，保證同軸性和支撐力撐力 導絲導絲在小血管內操作導絲

7、難度增加，導絲在小血管內操作導絲難度增加，導絲前端的前端的J形變頭應短，以適應較小的管腔，形變頭應短，以適應較小的管腔，增進導絲控制能力；應采用頭端較軟導絲，增進導絲控制能力；應采用頭端較軟導絲，最好不用中硬導絲或更硬的導絲；硬桿導最好不用中硬導絲或更硬的導絲；硬桿導絲支撐力好，有助于支架放置絲支撐力好，有助于支架放置編輯ppt 球囊球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力選用小直徑球囊以提高通過病變能力 小血管病變常常較硬，需要高壓擴張，宜選用小血管病變常常較硬，需要高壓擴張，宜選用半或非順應性球囊以減少并發癥；半或非順應性球囊以減少并發癥； 小血管長病變兩端直徑差別較大，有時需選用小血管長病

8、變兩端直徑差別較大，有時需選用不同直徑的球囊分段擴張；不同直徑的球囊分段擴張； 癥狀許可下球囊擴張時間盡量長癥狀許可下球囊擴張時間盡量長球囊擴張理想結果的標準：無明顯撕裂、殘余狹球囊擴張理想結果的標準：無明顯撕裂、殘余狹窄窄16atm)捆綁牢固、捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血管的損傷支架覆蓋血管的損傷編輯ppt QCA支架支架/血管直徑比血管直徑比1：1 長病變和小血管病變往往伴隨，曾經提倡長病變和小血管病變往往伴隨，曾經提倡支架長度應盡量短，以能覆蓋列余狹窄支架長度應盡量短，以能覆蓋列余狹窄30%的血管段為標準，即的血管段為標準，即“點支

9、架點支架”（spot stenting）技術技術 支架通過病變用力適中，避免長時和過度支架通過病變用力適中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用用力操作，如果支架不易通過病變可采用deep sitting技術，但技術，但deep sitting后能過后能過分操作指引導管分操作指引導管編輯ppt 球囊擴張球囊擴張13atm以上或對遠端變細的以上或對遠端變細的血管用相對較大的短球囊在支架近端血管用相對較大的短球囊在支架近端擴張有助于獲得最佳支架結果擴張有助于獲得最佳支架結果 擴張之前多體位透視支架位置準確擴張之前多體位透視支架位置準確 對小血管病變支架后不能有擴張不充對小血管病變支架

10、后不能有擴張不充分和支架遠端殘余狹窄及撕裂，如果分和支架遠端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠有狹窄，應選用與血管直徑支架以遠有狹窄，應選用與血管直徑1 :1的球囊和低壓力時間擴張的球囊和低壓力時間擴張編輯pptSTRESS-:小血管小血管編輯ppt血管大小對再狹窄的影響血管大小對再狹窄的影響編輯ppt對術后結果的影響對術后結果的影響編輯ppt小血管支架不是越大越好小血管支架不是越大越好編輯ppt支架體厚度對小血管再狹窄率的影響支架體厚度對小血管再狹窄率的影響編輯ppt藥物涂層支架的沖擊藥物涂層支架的沖擊編輯ppt長病變定義長病變定義 局限型（局限型（discrete）：）：病變長度病變長度20mm

11、編輯pptPCI成功率低、 并發癥率高、 再狹窄率高編輯ppt長病變長病變PCI特征特征 多見于糖尿病，老年患者多見于糖尿病，老年患者 遠端血管徑較小遠端血管徑較小 不是不是CABG較好的適應證較好的適應證 往往涉及邊支血管往往涉及邊支血管 回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引 起臨床后果起臨床后果編輯ppt 往往涉及成角病變往往涉及成角病變 增加操作難度和并發癥增加操作難度和并發癥 長病變管徑逐漸變細長病變管徑逐漸變細 選擇球囊和支架困難選擇球囊和支架困難 對較長的病變需選用不同的球囊和支架對較長的病變需選用不同的球囊和支架 編輯ppt 斑塊負荷重斑塊負荷

12、重 易導致撕裂和夾層，從而相應地增加易導致撕裂和夾層，從而相應地增加再狹窄率再狹窄率 增加旋磨后無血流現象的發生率增加旋磨后無血流現象的發生率 鈣化鈣化 鈣化會增加操作難度和并發癥鈣化會增加操作難度和并發癥編輯ppt長病變應采用合理化支架術長病變應采用合理化支架術 由于長病變和長支架再狹窄率高，由于長病變和長支架再狹窄率高，因此支架僅應用于受益可能較大的病因此支架僅應用于受益可能較大的病變，根據病變的解剖和病變特征及球變，根據病變的解剖和病變特征及球囊擴張結果決定是否對長病變放置支囊擴張結果決定是否對長病變放置支架，即合理化支架術（架，即合理化支架術（provisional stenting）

13、原則原則編輯ppt 根據積極的球囊擴張后的結果決定根據積極的球囊擴張后的結果決定 *對局限性回縮或夾層處放置短支架，即對局限性回縮或夾層處放置短支架，即“點支架點支架”（spot stenting），），再狹窄再狹窄率和率和TLR較支架完全履蓋病變的低較支架完全履蓋病變的低。編輯ppt 病變兩端血管徑有明確差別病變兩端血管徑有明確差別 *分別放置不同直徑的支架，或分別放置不同直徑的支架，或 *根據遠端血管徑選擇長支架，而近端換根據遠端血管徑選擇長支架，而近端換用較大的球囊擴大用較大的球囊擴大編輯ppt 多段病變間隔以正常血管段多段病變間隔以正常血管段 *用短球囊或標準球囊分別擴張每段病變，用短

14、球囊或標準球囊分別擴張每段病變，用短支架分別放置于擴張處，或僅在最用短支架分別放置于擴張處，或僅在最重要的部分放置支架重要的部分放置支架編輯ppt新技術、新器械、新藥物新技術、新器械、新藥物的應用使長病變的應用使長病變PCI結果改善結果改善 增加指引導管支撐力增加指引導管支撐力 增加導絲支撐力、通過病變能力增加增加導絲支撐力、通過病變能力增加 去斑術可使鈣化等病變去斑術可使鈣化等病變PCI成功率提高成功率提高 抗血小板治療降低血栓并發癥抗血小板治療降低血栓并發癥 藥物涂層支架應用已證明可顯著降低再狹窄藥物涂層支架應用已證明可顯著降低再狹窄率率 生物降解支架有小樣本臨床應用報告，半年生物降解支架

15、有小樣本臨床應用報告，半年再狹窄率低再狹窄率低編輯pptSIRIUS-再狹窄和支架長度 支架段 支架長度支架長度再狹窄再狹窄編輯ppt長病變的長病變的PTCA和支架和支架ADVANCE試驗入組437名患者，34%患者行緊急支架術。288名患者被隨機植入NIR支架和單純球囊PCI。支架組再狹窄率低于單純PCI組（27%和42%，但9個月MACE沒有明顯差異）。Serruys PW et al.ACC Serruys PW et al.ACC 2002;39:393-9.2002;39:393-9.編輯pptSIRIUS支架長度亞分析支架長度亞分析 支架段再狹窄編輯ppt彌漫病變的支架術：彌漫病變

16、的支架術：ADVANCE試驗試驗再狹窄率再狹窄率編輯pptIVUS指導下的點支架技術指導下的點支架技術支架植入支架植入切割球囊切割球囊編輯ppt藥物涂層支架對PCI的影響1.技術 1.增加了“球囊損傷區”的意識 2.完全覆蓋病變“longer is better” 3.增長支架長度（平均5-10mm）和增高支架與病變比 4.增加直接支架術 5.明智的IVUS的使用 6.減少2b/3a受體拮抗劑的應用 7.提高介入醫生的技術水平編輯ppt編輯ppt藥物涂層支架對藥物涂層支架對PCI的影響的影響2.策略策略 1.對再狹窄的恐懼消失了 2.升高了公眾對PCI是可靠手術的認識 3.對復雜病人、病變采取

17、更積極的治療（曾行CABG）,包括糖尿病、彌漫長病變、分叉病變、CTO病變、開口病變、靜脈橋血管病變和左主干病變。 4.對臨界病變、中度病變采取更積極的治療。編輯ppt編輯ppt 藥物涂層支架在藥物涂層支架在2004被證實是安全和有效的編輯pptSirolimus藥物涂層支架世界范圍的臨床試驗編輯ppt TAXUS試驗試驗編輯pptTAXUS 4:對小血管和長病變的影響對小血管和長病變的影響編輯ppt藥物涂層支架用于長、彌漫病變藥物涂層支架用于長、彌漫病變 從從“點支架點支架” （裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架）（裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架） 再狹窄率(編輯ppt研究研究 研究

18、設計研究設計非非ST段抬高心梗段抬高心梗慢性穩定性心絞痛慢性穩定性心絞痛無癥狀心肌缺血無癥狀心肌缺血新生冠脈病變新生冠脈病變RVD2.75mm病變狹窄病變狹窄50-99%被被33mm支架完全覆蓋支架完全覆蓋Sirolimus藥物支架藥物支架非覆膜支架非覆膜支架 參考血管直徑參考血管直徑編輯ppt SES-SMART 支架段再狹窄支架段再狹窄編輯ppt 韓國多中心試驗韓國多中心試驗彌漫病變彌漫病變6個月個月 造影和臨床隨訪造影和臨床隨訪編輯ppt藥物涂層支架對于小血管長病變藥物涂層支架對于小血管長病變已經顯示出對于長彌漫已經顯示出對于長彌漫病變藥物涂層支架是安病變藥物涂層支架是安全、有效的全、有

19、效的編輯ppt“長藥物涂層支長藥物涂層支架架”在長冠脈病變置入藥物涂層在長冠脈病變置入藥物涂層支架的多中心、前瞻性注冊支架的多中心、前瞻性注冊研究研究編輯ppt入選標準 新生病變 冠脈造影 病變長度24mm 參考直徑2.5mm 管徑狹窄70% 治療的支架長度28mm編輯ppt排除標準 抗血小板治療的禁忌癥 左主干狹窄 橋血管病變 支架內再狹窄 慢性閉塞病變 48小時之內的急性心梗 左室功能減低 無能力遵守協議編輯ppt三三 項相關研究項相關研究編輯ppt基線概況基線概況編輯ppt病變位置編輯ppt使用支架總長度編輯ppt住院期間觀察結果編輯ppt支架直徑編輯ppt編輯ppt再狹窄率編輯ppt七

20、個月觀察結果編輯ppt編輯ppt結論結論結論這項多中心前瞻性研究顯示，兩種藥物洗脫支架包括（Cypher，Taxus），對冠狀動脈長病變的治療是安全有效的，未發現死亡、支架內血栓及Q波型心梗。無論病變的長短，藥物洗脫支架在防止支架內再狹窄及減少血運重建等方面均優于裸支架。編輯ppt編輯ppt研究設計編輯ppt入選標準編輯ppt八個月QCA編輯ppt八個月晚期丟失率編輯ppt編輯ppt結論 SIRIUSSIRIUS研究顯示，藥物洗脫支架的常規置研究顯示，藥物洗脫支架的常規置 入靶病變血運重建率為入靶病變血運重建率為0%0% 病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯 著降低（從著降低（從11.11.降至降至. .） SIR