1、精選優質文檔-傾情為你奉上 入 院 病 歷 姓名：* 職別：農民 性別：男 家庭住址： 年齡：61歲 籍貫： 婚否：已婚 入院日期：2012-06-04 16：00 民族：漢 記錄日期：2012-06-04 16：05 病情陳述者：本人 可靠程度：可靠主 訴：咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天現病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并出現心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住

2、院，自發病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。過去史：患者既往有慢性支氣管炎病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無食物、藥物過敏、中毒史，無手術及外傷史。無輸血史個人史：生于當地，無外地久居史。無血吸蟲疫水接觸史，喜嗜煙酒，現已戒。婚姻史：已婚，配偶及子女均體健。 家族史：家族成員體健，無傳染病史。 體 格 檢 查 T:36.6 P:106次/分 R:25次/分 BP:100/70mmHg 育正常，營養中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應靈敏，口唇、甲床明顯發紺

3、，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性

4、濁音。腸鳴音無亢進，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大 初步診斷:1、慢性肺源性心臟病（心功能不全級） 2、慢性阻塞性肺疾病 住院醫師： 2012年06月04日首次病程錄2012年06月04日 09：00患者葉水生，男，61歲，已婚，漢族，*村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節為甚，且逐年加重，近年來犯病時上述癥狀加重，并

5、出現心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院，自發病以來，患者精神、飲食一般，大小便正常。入院查體：發育正常，營養中等，主動體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤。表淺淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼閉合可，結膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應靈敏，口唇、甲床明顯發紺，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，耳廓無牽拉痛。外鼻無畸形，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無彎曲，張口無受限，扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，運動自如、可見頸動脈搏動，無頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無腫

6、大；桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音。腹壁平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未觸及腫大。肝濁音上界左鎖骨中線第5肋間，肝、脾區均無叩擊痛。雙腎無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。腸鳴音無亢進，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。脊柱、四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，肌張力及肌力正常。生殖器及肛門未檢，余（-）輔助檢查：心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，

7、胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大初步診斷：1、慢性肺源性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗墸?2、慢性阻塞性肺疾病診斷依據：1、患者老年男性，61歲，因“咳嗽、喘息10年余，心悸、活動后氣短1年。加重1天”入院2、口唇、甲床明顯發紺，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率106次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音3、心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大鑒別診斷：1冠心病：該病患者常有心絞痛或心

8、肌梗死病史，常并發高血壓、高血脂、糖尿病等，一般無反復咳嗽、咳痰及喘息病史，X線胸片一般無肺動脈高壓征象。2肺結核：病人有結核中毒癥狀，如：午后低熱、盜汗、食欲不振，X線可見肺內結核性病變，血沉加快，痰菌檢查可查到抗酸桿菌。診療計劃1入院后行相關檢查；2給予抗炎、止咳、化痰、強心、利尿等對癥治療； 住院醫師： 2012年06月04日 病 程 記 錄2012-06-05 8：00 *主治醫師查房記錄 入院后第一天，患者主訴心悸、氣短較昨日明顯緩解，仍咳嗽、喘息，今晨測血壓：105/80mmHg，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、

9、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率108次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音，血常規、尿常規、大便常規均正常，心電圖示：竇性心動過速，肺性P波，胸片示：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右心室增大，今崔六秀主治醫師查房后囑：患者有慢性支氣管炎病史，結合查體及輔助檢查，診斷COPD、肺心病成立，應積極控制支氣管肺部感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留，暫給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續觀病情變化，遵囑執行。 住院醫師： 2012-06-06 8：00 *副主任醫師查房記錄 入院后第二

10、天，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量仍較多，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音，今*副主任醫師查房后囑：臥床坐臥位休息，易于痰液咳出，續給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續觀病情變化，遵囑執行。 住院醫師：2012-06-07 8：00 入院后第三天，患者主訴無心悸、氣短，仍咳嗽、咳痰、喘息，痰量較前減少，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體

11、：桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音，今日查房后囑：續給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續觀病情變化，遵囑執行。 住院醫師：2012-06-10 8：00 *主治醫師查房記錄 患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，咳痰及喘息癥狀較前明顯緩解，無惡心、嘔吐及呼吸困難，查體：生命體征平穩，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心

12、濁音界縮小，心率110次/分，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音，今*主治醫師查房后囑：今日復查血常規，續給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續觀病情變化，遵囑執行。 住院醫師：2012-06-13 8：00 *副主任醫師查房記錄 患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平穩，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，哮鳴音較前減輕，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜音，今*副主任醫師查房后囑：續給予抗炎、強心、利尿、降壓等對癥治療，續觀病情變化，遵囑執行 住院醫師：2012-06-16 8：00 患者主訴無心悸、氣短，偶感咳嗽，無咳痰，查體：生命體征平穩，桶狀胸，運動正常，肋間隙增寬，叩診過清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音，較前減少，哮鳴音減輕，心尖搏動在左側第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，律不齊。劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級收縮期雜