1、附件1：編號:-污泥利用處置管理臺帳（集中式污水處理廠）單位名稱：（公章）聲明：我特此確認，本臺帳所填寫的內容均為真實。本單位對本臺帳的真實性負責，并承擔內容不實的后果。單位負責人/法定代表人簽名：產生和流向基本信息:貯存情況散裝堆放 編織袋包裝歷史貯存量（噸）:利用處置類型自行 委托利用處置方式 建材利用（如生產陶粒、制磚） 肥料利用（用于生產肥料的原料） 農用（直接施入農田） 土地利用（園林綠化和山體修復） 焚燒（含火電、水泥窯和垃圾等摻燒） 填埋 貯存 其它（請自填）委托利用處置（含貯存）單位名稱:聯系人:聯系電話:地址:流向信息變更記錄:1、變更項目:變更日期:年月日變更內容:2、變更

2、項目:變更日期:年月日變更內容:3、變更項目:變更日期:年月日變更內容:4、變更項目:變更日期:年月日變更內容:5、變更項目:變更日期:年月日變更內容:6、變更項目:變更日期:年月日變更內容:日常記錄表（單位：噸）日期產生數量自行利用處置情況委托貯存、利用處置情況剩余數量備注填表人利用（處置）數量貯存數量利用（處置）數量(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)月度合計集中式污水處理廠污泥利用處置臺帳統計表污水處理廠名稱：（公章） 污水處理量（萬噸）：設區市縣（市、區）泥質監測情況（達標/不達標）污泥產生量(噸)自行利用處置委托利用處置委托貯存剩余貯存量(噸)歷史貯存量（噸）方式數量(噸

3、)方式企業名稱數量(噸)企業名稱數量(噸)統計周期： 年 月 日至 年 月 日填報日期： 年 月 日 填報人： 聯系電話：附件2：編號:-污泥利用處置管理臺帳（工業企業）單位名稱：（公章）聲明：我特此確認，本臺帳所填寫的內容均為真實。本單位對本臺帳的真實性負責，并承擔內容不實的后果。單位負責人/法定代表人簽名：環保部門核查記錄:1、核查時間：年月日環保核查人員：企業人員簽字：存在問題及整改要求：2、核查時間：年月日環保核查人員：企業人員簽字：存在問題及整改要求：3、核查時間：年月日環保核查人員：企業人員簽字：存在問題及整改要求：4、核查時間：年月日環保核查人員：企業人員簽字：存在問題及整改要求

4、：產生和流向基本信息:貯存情況散裝堆放 編織袋包裝歷史貯存量（噸）:利用處置類型自行 委托利用處置方式 建材利用（如生產陶粒、制磚） 肥料利用（用于生產肥料的原料） 農用（直接施入農田） 土地利用（園林綠化和山體修復） 焚燒（含火電、水泥窯和垃圾等摻燒） 填埋 貯存 其它（請自填）委托利用處置（含貯存）單位名稱:聯系人:聯系電話:地址:日常記錄表（單位：噸）日期產生數量自行利用處置情況委托貯存、利用處置情況剩余數量備注填表人利用（處置）數量貯存數量利用（處置）數量(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)月度合計工業企業污泥利用處置臺帳統計表填報單位名稱：（公章） 污水處理量（萬噸）：設區市縣（市、區）單位名稱污泥產生量(噸)自行利用處置委托利用處置委托貯存剩余貯存量(噸)歷史貯存量（噸）方式數量(噸)方式企業名稱數量(噸)企業名稱數量