1、單位工程質量驗收記錄表單位工程名稱;開工日期竣工日期施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號項 目驗 收 記 錄驗 收 結 論1分部工程 共 3 分部經查，符合標準規定及設計要求 3分部同意驗收。2質量控制資料核查共 10 項 經查符合要求 10 項 不符合要求0項 齊全完整。3實體質量和主要功能核查共核查 8 項符合要求8 項不符合要求 0 項符合要求。4 觀感質量驗收共檢查 7 項評定為合格的7 項 評定為差的 0 項合 格。5綜合驗收結論通過驗收。驗收單位施 工 單 位監 理 單 位勘察設計單位建 設 單 位中鐵XX局集團有限公司（公章）單位負責人年 月

2、日 (公章) 總監理工程師 年 月 日 (公章) 項目負責人 年 月 日 (公章) 項目負責人 年 月 日 單位工程質量控制資料核查表單位工程名稱施工單位中鐵XX局集團有限公司序 號 資 料 名 稱份 數 核 查 意 見 核 查 人1 圖紙會審、設計變更、洽商記錄 符合要求。2 工程定位測量、放線記錄 符合要術。3 原材料出廠合格證及進場檢(試)驗報告 符合要求。4 施工試驗報告 5 成品及半成品出廠合格證或試驗報告 6 施工記錄 符合要求。 7 工程質量事故及事故調查處理資料/8 施工現場質量管理檢查記錄 符合要求。9 分項、分部工程質量驗收記錄 符合要求。10 新材料、新工藝施工記錄11結

3、論：齊全完整。 施工單位項目負責人 總監理工程師 年 月 日 年 月 日單位工程實體質量和主要功能核查抽查記錄表單位工程名稱施 工 單 位中鐵XX局集團有限公司序 號項 目資料份數核查意見核查人l地(樁)基承載力試驗2樁基承載力試驗無損檢測3混凝土表面裂縫檢查4 鋼筋的混凝土保護層厚度檢查5混凝土強度無損檢測6渡槽、倒虹吸通水試驗7交通涵排水系統功能試驗8橋梁的動、靜載試驗910 結論：符合要求。 施工單位項目負責人 總監理工程師 建設單位項目負責人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注:檢查項目由驗收組協商確定單位工程觀感質量檢查記錄表單位工程名稱施工單位中鐵XX局集團有限公司序 號項 目

4、 名 稱質 量 狀 況質 量 評 定合 格差1端墻、涵身及頂板墩臺身混凝土表面平整，色澤均勻，外形整體輪廓清晰，線角順直。2翼墻梁體表面平整，色澤均勻，無明顯表面缺陷。泄水管暢通。全橋整體基本平順，梁縫基本均勻。3護坡4出入口鋪砌表面無明顯損傷，布設符合規定。接縫基本嚴密。5出入口泄床鋪砌配件齊全，聯結牢固，涂裝合格。6人行道(含避車臺)步行板平整，無明顯損傷，排列均勻，鋪裝平穩，嵌縫密實。攔桿、扶手無明顯缺陷，安裝牢固，涂裝合格，扶手基本順直。配件齊全。7錐體護砌砌體選料得當，坡度順直，勾縫無明顯缺陷，泄水孔暢通。8910檢查結論:合格。施工單位項目負責人 總監理工程師 建設單位項目負責人

5、年 月 日 年 月 日 年 月 日XX至XXX新建鐵路明挖基礎分部工程質量驗收記錄表單位工程名稱施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論1換填地基2基坑3模板及支架4混凝土5678質量控制資料共 8 項，符合要求。安全和功能檢驗(檢測)報告（說明：結構安全和使用功能的性能指標如路基壓實度、砂漿和混凝土的強度、電氣設備安裝性能等的檢驗、樁基無損檢測）驗收單位施工單位 項目負責人 年 月 日勘察設計單位 / 項目負責人 年 月 日 監理單位監理工程師 年 月 日換填地基分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程

6、名稱明挖基礎檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論說明： 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日基坑分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱明挖基礎檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論說明： 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日模板及支架分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱明挖基礎檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位

7、檢查評定結果監理單位驗收結論說明： 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日混凝土分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱DK9+310-DK10+500段涵洞工程分部工程名稱明挖基礎檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日新建XX至XX鐵路就地制作涵洞洞身分部工程質量驗收記錄表單位工程名稱施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人項目技術負責人項目質量負責人序號分項工程名稱檢驗批數施工單位檢查評定結

8、果監理單位驗收結論1模板及支架2鋼筋3混凝土4防水層5沉降縫7678質量控制資料共 8 項，符合要求。安全和功能檢驗(檢測)報告驗收單位施工單位 項目負責人 年 月 日勘察設計單位 / 項目負責人 年 月 日 監理單位監理工程師 年 月 日模板及支架分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱就地制作涵洞洞身檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論說明： 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日鋼筋分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱就地制作涵洞洞身檢驗批數施工單位中鐵XX

9、局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論說明： 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日混凝土分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱就地制作涵洞洞身檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論 監理工程師 年 月 日防水層分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱就地制作涵洞洞身檢驗批數施工單位中鐵XX局集團有限公司項目負責人序號檢驗批部位施工單位檢查評定結果監理單位驗收結論說明： 施工單位檢查評定結果 分項工程技術負責人 年 月 日監理單位驗收結論