1、中醫特色護理查房記錄*性別男4002住院號888888入院時間：2017-8-5入院診斷：中醫：水火燙傷、熱毒血瘀證西醫：右足熱姜水燙傷 2魅n度查房日期： 2017-9-20查房地點：燒傷整形科醫生辦公室主持人 *主查者：*查房內容：一、責任護士匯報 1.現病史2.護理體檢（生命特征、中醫四診內容、心理社會評估）3.辨證分型4.主要護理問題5.護理措施（臨證護理、飲食護理、用藥護理、健康指導）二、討論（按發言順序、發言人姓名及職稱）三、主持人提問（姓名、職稱）四、護士 長總結（最后評價：總體情況、護士儀表儀容、匯報病史、護理問題、是否體現病人及疾病 特征、護理措施、護士參與度）五、反饋一、責

2、任護士匯報1.現病史：患者于入院前 6天（2017.7.31 ）不慎被熱姜水燙傷右足，伴劇烈疼痛，即刻起 皰，部分皰皮剝脫，當時未至我院就診，自體藥膏（具體不詳），后創面腫脹疼痛明顯，故于周四至我科門診就診，予清創包扎，后門診每日換藥，現為進一步治療，門診擬“右足熱姜水燙傷2%D度-IV度”收治入院。入院時：神清，精神尚可，訴創面疼痛，口干喜飲、小 便短赤，食欲欠佳，夜寐欠安，大便干結。專科檢查：右足可見熱姜水燙傷創面共約2% ,創面腫脹，創周紅腫，皰皮剝脫，基底大部分蒼白，部分干痂壞死，右足 2、3趾完全壞死，觸痛遲鈍。患者舌紅，苔黃，脈滑數。中醫辨證為：熱毒血瘀證。施治原則：清熱解毒、活

3、血化瘀。患者入院時否認糖尿病史，追問病史，患者近 1年自覺口干、多飲、多尿，雙足麻木，足趾重。化驗患者空腹血糖15.97 mmol/L。輔助檢查：2017-8-7臨檢檢驗報告：中間細胞計數0.80*10人9兒 T ,白細胞數9.90 *10A9/L T ,中性粒細胞 %77.6 %T，淋巴細胞%14.3 % 中性粒細胞數 7.68 *10A9/L T, C-反應蛋白46.76 mg/L T。總蛋白64.0 g/L 白蛋白 36.5 g/L J。患者入院后完善相關實驗室檢查，靜脈補液，頭抱硫瞇抗炎，活血化瘀，通絡止痛，服用四 妙勇安湯合桃紅四物湯清熱解毒、活血化瘀，外用冬菊洗液創面浸浴熏洗，化腐

4、清創，于8.10在腰麻下行“右足清創 +截趾+VSD術”，8.11測葡萄糖15.97 mmol/L ,予監測血糖，胰島素治療，內分泌會診，創面持續負壓引流，8.15 在腰麻下行“右足創面擴創 +右足第 4、5趾截趾術+VSD負壓引流術”，8.19因血糖控制不佳，波動于在 14.6 - 27.6mmol/L。再次 請內分泌科會診，調整胰島素用量；8.23在腰麻下行“右足創面擴創+VSD負壓引流術”，9.15 在腰麻下行右足擴創自體植皮術，目前停止負壓引流，創面沖洗清創換藥。目前情況：目前生命體征平穩，訴創面時有疼痛。胃納夜眠欠佳，二便尚可。近期血糖控制尚可，清晨空腹血糖9.8mmol/l 。舌質

5、淡紅，苔薄黃，脈細數。右足四趾已截趾，目前第1趾發黑壞死，足底可見肌腱血管暴露，肉芽生長不良，少量膿性分泌物，伴有異味。治療原則：1. 局部持續負壓引流。2. 抗生素控制感染。3. 營養支持。4. 血糖控制。2. 護理體檢：（ 1）生命體征：T 36.8 P 78 次 /分 R 18 次 /分 BP 128/65mmHg。（ 2）中醫四診：望診：神志清楚，精神略煩躁，體型中等，語言基本清晰創面紅腫，有膿血性分泌物，肢端潰爛，新肉不生，舌紅，苔黃，脈滑數。聞診：語言低微，創面滲液無異味。問診：乏力，口干，目澀。胃納不佳，夜寐差，便秘，小便短。切診：脈滑數，脘腹正常。（ 3）專科體檢：右足可見熱姜

6、水燙傷創面共約2% ，創面腫脹，創周紅腫，皰皮剝脫，基底大部分蒼白，部分干痂壞死，右足2、 3 趾完全壞死，觸痛遲鈍。（ 4）心理社會評估：情志：焦慮。對疾病：認識模糊。自理能力：部分自理。生活起居：需部分協助。3. 辨證分型：熱毒血瘀證。4. 主要護理問題現存的護理問題:1）皮膚完整性受損- 與糖尿病足部潰瘍感染有關2）焦慮- 與創面經久不愈，經費困難有關3）生活自理能力下降- 與足部創面有關4）營養失調，低于機體需要量- 與胰島素分泌不足、飲食不合理有關5）精神萎軟，夜寐差與焦慮擔心預后有關潛在的護理問題：1負壓引流療效不佳一一與導管護理不恰當，VSD參數設置不當有關2)血糖控制不佳 與飲

7、食不當、服藥不當有關。5 護理措施( 1 )臨證護理觀察生命體征、睡眠、胃納、精神狀態、汗出情況，脈象、舌象的變化。早期清創時，要把皮膚皺紋中的污物清除干凈，修剪指甲，并同時洗清創面周圍正常皮膚。觀察肢端血運、有無疼痛或麻木，嚴密觀察肢端血液循環，有異常時應及時通知醫師。創面完全愈合即可開始鍛煉，防止瘢痕增生。抬高患足，注意足部的保暖，防止受壓有利于血液循環。生活起居：病室定時開窗通風，空氣新鮮，協助漱口洗臉，及床上大小便，勤換衣褲。密切觀察負壓引流的效果，觀察不同體位引流量的變化。保持負壓引流通暢，管道無扭曲，觀察引流液的色、質、量；及時傾倒，及時記錄。( 2) 飲食護理患者有糖尿病，飲食應

8、有有節制，少量多餐，勿隨意攝入食物，可多食用苦瓜或苦瓜茶以降糖。患者證屬于熱毒血瘀證：易食清淡易消化的高蛋白高熱量飲食，如雞、鴨、魚、肉、蛋以補充能量，選用香菇、黑木耳、海蜇、蜂蜜等食物活血化瘀，禁辛辣刺激性食物及海鮮等發 物。選用蓮子、百合等安神食物。(3)用藥護理創面用雙氧水、含碘溶液等清洗，貝復劑外用促上皮愈合；磺胺喀咤銀霜局部抗感染包扎。入院后予以中藥外治：選用冬菊洗液煎液400ml,配溫溶液1000-1500ml (35-37 C),浸泡創面，清熱解毒，活血化瘀、消腫止痛、去腐生肌。熱毒血瘀證選用四妙勇安湯合桃紅四物湯加減，以清熱解毒、活血化瘀，宜飯后溫涼服，每日 2 次。西醫治療：

9、1) .抗炎：抗炎：NS100ml+頭抱硫瞇 2.0g/ivgtt bid ;2) . 補液支持：參麥注射液100ml/ivgtt qd ；3) . VSD 負壓引流管沖洗：甲硝唑、康復新液沖洗BID.4) . 三餐前 +21:00 測血糖：三餐前諾和靈R 6U-6U-6u 、諾和平晚20u ih ；（ 4）健康教育講解糖尿病的有關知識，使其血糖控制在理想范圍，。生活有規律，多吃蔬菜，盡可能不在短時間內吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品。適當按摩患肢、保暖、運動促進血液循環，改善神經營養供給。保持心情愉快，積極配合治療。防止足部受傷。二、討論（一）糖尿病足的辨證分型1、寒凝血瘀，脈絡阻滯證由于寒凝血瘀

10、，脈絡阻滯，致肢端缺血，肢端壞疽，顏色紫暗，肢體發涼怕冷，疼痛麻木，感覺遲鈍，皮膚蒼白，舌苔薄白，舌暗紅，脈沉細弱。2、濕熱下注，瘀血內阻證由于濕熱下注，瘀血內阻，致脈絡不通，局部失養，肢端壞疽，潰爛肉腐，顏色紫紅，瘡面滲出物較多。濕熱下注，故患者肢體腫脹，疼痛劇烈，皮膚發紅，小便黃赤，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數。3、熱毒血瘀，陰傷血瘀證由于熱毒血瘀，淤血內阻，故肢端壞疽，疼痛劇烈，熱盛內腐，故肉腐糜爛，熱毒熾盛，故口渴多飲。灼熱腫痛，瘡面有膿性滲出。熱盛陰傷，故舌紫暗，苔黃燥，脈細數。4、氣陰兩虛，精傷血瘀證壞疽后期，氣陰兩傷，精傷血瘀證，由于氣陰兩虛，淤血內阻，肢端潰爛，正氣大衰，精血不足，故

11、新血不生，新肉不長，愈合遲緩，皮膚干燥，肌肉萎縮。氣血兩虛，吐頭暈，乏力， 口干， 目澀。 正虛血瘀，氣陰兩傷，故舌暗淡，脈細弱或細澀。患者消渴病一月有余，皮膚破潰6 日，未及時有效治療，故氣陰兩傷，精傷血瘀。患者肢端潰爛，新血不生，新肉不長，皮膚干燥，肌肉萎縮，頭暈，乏力，口干，目澀。舌淡紅，苔光剝，脈細弱，符合此證的大多數臨床表現。（ 二 ） 糖尿病與感染的關系1. 糖尿病患者體內代謝紊亂，抗病能力顯著下降，尤其在酮癥酸中毒時，粒細胞功能受到抑制，白細胞吞噬能力減弱，炎癥反應性明顯下降，抗體生成亦降低。2、高血糖為糖尿病的重要特征，是感染的發病根源。首先，高濃度的血糖抑制了白細胞的吞噬作用

12、，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎雙球菌、大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌，它們在高濃度的葡萄糖組織中極易生長，因此，皮膚感染、肺炎、泌尿系感染 在糖尿病患者中極為常見。3、糖尿病并發神經病變的患者，幾乎大多伴有神經性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的細菌生長，易上行感染而致腎盂腎炎的發生和發展。4、糖尿病容易發生血管病變，除因血流障礙，抗體分泌減少，影響白細胞的吞噬功能外， 還由于血流量下降，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌的生長，可發生組織變性和壞疽，這種 現象多見于糖尿病足、糖尿病下肢血管病變。三、主持人提問1 .糖尿病的危害？糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢

13、性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷， 或者兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂。隨著病程延長可出現多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂。2 .治療糖尿病足的五忌？答：一忌降糖過度二忌減肥過度三忌運動過度四忌思慮過度五忌節食過度3 .影響糖尿病足愈合的因素答：糖尿病足病變最嚴重的層次在皮下筋膜層。1）感染感染是影響病變愈合的重要的因素。以往以為創面感染的原因主要是細菌的侵襲，但實際情況并沒有這樣簡單。 創面是否感染除了與細菌侵襲有關以外，人

14、體的抵抗力大小也非常重要。研究表明，糖尿病足病容易感染與患者免疫功能減退有密切的關系。2）缺血缺氧 組織的修復依賴充足的氧氣供應。一旦糖尿病足病的組織嚴重缺血缺氧，修復過程就會停止。3）壞死組織的不良影響 糖尿病足病的壞死組織會抑制創面的愈合。它們不僅為細菌的生長提供了充足的營養，增加感染的危險；而且能釋放出毒素，抑制參與修復的細胞從血管進 入病變區域。4）其他因素 年齡、糖尿病的年數、血糖監測的狀態、營養狀況等。4 .糖尿病足部的保養？答：每天檢查足和下肢；每天以肥皂和溫水洗腳；趾甲前端應剪平；穿清潔、干燥的襪子；穿松軟的鞋子；盡早和定期向醫生報告足部的問題；發生足部外傷或感染時，應及早去醫院治療；發生糖尿病足時，要及早去醫院治療5 . 低血糖的預防及處理？答： 按時進食，生活規律 不可隨便增加藥量 每次用胰島素均應仔細核對劑量 運動量恒定 常測血糖 隨身帶糖果以備用四、護士長總結：糖尿病足(Diabetic Foot , DF)又稱糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性動脈閉塞癥，屬于中醫“消渴”、 “脫疽”的范疇。它是糖尿病嚴重的并發癥之一，也是糖尿病患者致殘致死的重要原因，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15 倍。早在宋代諸瑞章衛生寶鑒中已有