1、咸陽市中心醫院2016 年度神經內科質里 控 制 計 劃11咸陽市中心醫院神經內科質控組織機構及職責一、組織機構組長：薛常虎主任成員：楊瓊護士長、杜翔主任、閆西茹主任、吳軍副主任、高鋒利主管醫師、韓濤主治醫師、陳鵬主治醫師、張艷醫師、張杰醫師。質控員：吳軍副主任職責：全面負責科室醫療質量與安全管理工作二、科室質量控制小組職責分工及成員（一）科室質量控制小組職責科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：1 、科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35 人組成。2、結合本科室特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、 藥物

2、使用范圍和比例、用藥規范，并組織實施、落實責任，與個人績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規及醫療質量管理制度，規范醫療行為，強化質量意識。4、按照醫院質量控制方案要求，每月組織科室醫療、護理、院內感染質量檢查，分析、總結檢查中存在的問題，填寫質控月報表， 科主任簽字后上報質控科，查糾醫院下發的質量通報中科室存在的問題，提出整改措施，并向科室全體醫護人員通報。5、每月向科室醫護提出質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。6、 參加質控科的會議，反映問題；收集與本科室有關的問題，提出整改措施。7、每季度對科室醫療質量控制情況進行總結、分析、制定整改計劃，落實整改方案，追蹤整改效果，全

3、面持續性改進科室質量。（二）具體分工薛常虎主任：對科室的醫療質量總負責。杜翔副主任醫師：協助科主任負責對科室的醫療質量進行和考核。楊瓊護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。高鋒利主管醫師：協助護士長負責對護理質量進行檢查和考核。院感、抗生素合理使用監控員：張艷醫師。醫療安全、科研、進修及實習人員管理、支農、醫保政策，新技術及新項目管理：閆西茹。單病種及臨床路徑監控員：韓濤醫師。農和政策、危急值管理、科室三級培訓、科室人員排班、藥物不良反應監控員：陳鵬主治醫師。病歷質量控制及病種管理、傳染病登記及培訓、超月患者管理、復診患者管理：韓濤。輸血監控、出院患者登記：張杰住院醫師。疑難、死亡、術前病歷討

4、論、會診、控煙教育、手術數據庫統計、不良事件監控、非計劃二次手術監控：陳鵬醫師。2016 年 02 月 24 日2016 年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術1. 重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基

5、本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1 .中醫病歷書寫規范的學習和領會，臨床、醫技科室醫療質量考核手冊講解和學習；2 .病歷書寫中的及時性和完整性；3 .體檢的全面性和準確性；4 .上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；5 . 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫師的醫療指示，發揮中醫藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6 .治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72 小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保

6、患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7 . 治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方 包括精神、麻醉處方的合格率等）；8 .歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；二、改進措施1 嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2 科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，治療的合理性等。3

7、 認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每月科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫特色項目的培訓和考核。5 加強中醫病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、 完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人。住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6 提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論一次。日常醫療質量管理與持續改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內容病歷質量檢查醫療質量存在問題改進措施效果評價質控員簽字2016年月日科主任簽字2016年月日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內容對患者進行主管醫師查房情況調 查醫療質量存在問題改進措施效果評價質控員簽字2016年月日科主任簽字2016年月日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄表（02月）檢查日期檢查人員主要檢查內容病歷抗菌素使用情況醫療質量存在問題改進措