1、附件3建筑安全生產標準化標項目和企業考評主體備案表項目考評主體：項通信地址及郵碼：目負責人姓名：考聯系電話（手機）：評聯系人姓名：主工作電話（固定）：手機：體電子郵箱：QQ號碼：企業考評主體：企通信地址及郵政編碼：業負責人姓名：考聯系電話（手機）：評聯系人姓名：主工作電話（固定）：手機：體電子郵箱：QQ號碼：省轄市、縣（行政主管部門章）：時間:編號:河南省建筑施工安全生產標準化項目考評申請表項目名稱：施工單位：考評主體:申請日期：年 月 日河南省住房和城鄉建設廳監制填表說明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業應如實逐項填寫，不應有空項。如沒有填寫的內容 請填寫“無”。三、本表

2、一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。四、本表及附件，一律使用 A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，項目部、建設單位、施工企業、項目考評主體各一份。六、統一編號，格式：年份+地名（地市或縣區）+XK （項目 標準化考評簡寫）+序號（四位數字）。例：2017鄭州 XK0001 。項目名稱工程地址施工許可證號碼規模或投資額（m2或萬元）開工日期結構層數建設單位施工單位企業注冊地資質等級安全生產許可證正號施工單位法人聯系人電話項目經理安全考核證書號聯系電話項目專職安全員安全考核證書號聯系電話項目專職安全員安全考核證書號聯系電話項目專職安全員安全考核證書號聯系電話監理單位資質等級總監理工程師

3、注冊證書號碼聯系電話分包單位項目負責人分包單位項目負責人項目開展安全生產標準化自評工作情況（可附頁）項目獎懲情況項目發生安全生產事故情況其它需要說明情況項目自評得 分本項目主要依據建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011 ）等進行自評，累計平均得分：。折合后項目自評得分（占綜合得分 30% ）:項目負責人（簽字）：（項目部章）年 月 日企業階段性檢查和考評得分我單位依據建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011 ）對本項目進行安全檢查和管理，累計平均得分：。折合后企業考評得分（占綜合得分 20%）為：企業安全部門負責人（簽字）：（企業公章）年 月 日建設單位 意見項目負責人（簽字）：（單位公

4、章）年 月 日監理單位意見總監理工程師（簽字）：（監理部章）年 月 日安全監督機 構監管考評 得分根據日常安全監督管理情況，本項目考評得分。折合后安全機構監管（占綜合得分50%）得分：考評人：年 月 日（注：考評人需兩人簽字）項目 考評 主體 審查 意見項目綜合得分：評價等級：（填寫優良、合格、不合格）項目考評主體負責人（簽字）：（項目考評主體章）年 月 日建筑施工安全生產標準化項目月自評情況匯總表企業名稱：企業安全生產許可證編號：檢查評定時間年 月 日項目名稱形象進度總計得分（滿分100 分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）

5、模板支架（滿分10分）高處作業（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升 機與施工 升降機（滿 分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）項目自評機構自評意見：項目負責人簽字：（施工單位項目部章）建設單位監督檢查意見建設單位項目負責人：（建設單位公章）監理單位監督檢查意見總監理工程師：（監理單位項目部章）注：1、本表應按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011 ）進行檢查，附相應建筑施工安全分項檢查評分表2、分項內容現場沒有的填“無”，該項不計入評分。總分按檢查標準計分辦法計算。2、本表一式四份，建設單位、項目部、施工企業、項目考評主體各一份。建筑施工企業對項目安全生

6、產標準化工作階段性檢查評定表企業名稱：安全生產許可證編號：檢查時間年 月 日項目名稱評價階段形象進度自評（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機（滿分10分）塔式起重 機與起重 吊裝方面 （滿分10分）施工機具（滿分5分）檢查情況項目負責人簽字：企業安全生產管理機構負責人簽字：建筑施工企業安全生產管理機構(公章或專用章)：注：1、本表應按建筑施工安全檢查標準(JGJ59-2011 )進行檢查，附相應建筑施工安全分項檢查評分表2、評價階段欄填寫：

7、基礎、主體、裝飾。形象進度欄填寫具體施工進度。如主體10層。3、分項內容現場沒有的填“無”，該項不計入評分。總分按檢查標準計分辦法計算。4、本表一式四份，建設單位、項目部、施工企業、項目考評主體各一份。編號：（與申請表編號一致）項目安全生產標準化考評結果告知書（施工單位名稱）：你單位施工的（工程名稱、編號）項目已完工，參建各方為：建設單位：負責人：施工單位：負責人：監理單位：負責人：在你單位自評的基礎上，我們結合日常安全監督情況，本項目安全生產標準化考評綜合得分為： 考評結果為： （填寫優良、合格或不合格）（不合格理由： 對考評結果有異議的，請在收到本告知書 5個工作日內向我 單位或上級考評主

8、體提由復核申請，并提交相關資料。聯系人： 聯系電話：接收人（項目負責人）簽字：項目安全生產標準化考評主體（蓋章）年 月日（一式四份，項目部、建設單位、施工企業、項目考評主體各一份）附件3編號:河南省建筑施工安全生產標準化企業考評申請表申請企業： （蓋章）企業注冊地： 考評主體： 申請日期： 年 月 日河南省住房和城鄉建設廳監制填表說明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業應如實逐項填寫，不應有空項。如沒有填寫的內容 請填寫“無”。三、本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。四、本表及附件，一律使用 A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式三份，企業考評主體1份、建筑施工企業2

9、份, 1份企業留存，1份用于安全生產許可證延期。六、各地市、直管縣統一編號，格式：年份+地名（市或縣區） +QK （企業標準化考評簡寫）+序號（四位數字）。例：2017鄭州 QK0001 。企業名稱安全生產 許可證證號安全生產許可證后的時間資質等級法定代表聯系人聯系電話企業注冊 詳細地址郵政編碼企業自評結果每年根據施工企業安全生產評價標準（JGJ/T77-2010 ）等進行自評，三年內自評匯總平均分數得分：。折合后企業自評得分（占綜合得分 25% ）:企業承建項目考評結果三年內企業承建項目平均得分：。折合后企業項目考評得分（占綜合得分40%）得分：企業三年內開展安全生產標（可附頁）準化情況的報

10、告企業三年內獎罰情況、生產 安全責任事故 情況其它需要說明 情況對以上內容真實準確性負責企業審企業法人簽字：（企業公章）核意見年 月 日企業考評主體核查得分企業考評主體核查得分。折合后考評主體核查得分為（占綜合得分 35% ）:考評人簽字年 月 日（注：考評人需兩人簽字）企業考評結果綜合得分：考評等級：（填寫優良、合格、不合格）企業考評主體負責人（簽字）：（企業考評主體公章）年 月 日建筑施工企業安全生產標準化年度自評表年度評價結果評價內容零分項（個）應得分數（分）實得分數（分）加權分數無施工表A-1安全生產管理X0.3=項目表A-2安全技術管理X0.2=表A-3設備和設施管理X0.2=表A-

11、4企業市場行為X0.3=匯總分數 二表A-1表A-4加權值X0.6=有施工項目表A-5施工現場安全管理X0.4=匯總分數=匯總分數X0.6+（表A-5） X0.4令.評價意見：評價等級（合格、基本合格、不合格）評價年 月日負責人企業簽字：（企業公章）負責人年 月日注：表A-1至表A-5參照JGJ/T-2010施工企業安全生產評價標準中附錄 A。施工企業安全生產標準化考評項目三年內匯總表企業名 稱聯系人聯系電話項目 安全生 產標準 化考評 結果清 單序號工程項目名稱項目 所在地項目考評主 體綜合 得分考評等 級（可續頁）項目平 均得分企業審 核意見企業法人簽字：（企業公章）年 月日編號：（與申請

12、表編號一致）企業安全生產標準化考評結果告知書 （企業名稱）：根據河南省建筑施工安全生產標準化考核評價辦法（試行）, 在你單位自評基礎上，結合我們對你單位安全生產標準化工作的 了解和掌握，經考評，你單位（安全生產許可 證： ）從年 月日至 年 月 日期間， 企業建筑施工安全生產標準化考評綜合得分為： 。考評 等級結果為： （填寫優良、合格、不合格）。（不合格 理由：對考評結果有異議的，請在收到本告知書 5個工作日內向我 單位或上級考評主體提由復核申請，并提交相關資料。聯系人： 聯系電話：接收人簽字：企業安全生產標準化考評主體（蓋章）年 月 日（本表一式3份，企業考評主體1份、施工企業2份）附件4

13、河南省XXX市建筑施工項目安全生產標準化考評結果匯總表（年第月）項目考評主體（章）：聯系人：電話:序號項目名稱考評時間項目所在市縣施工企業企業安全生產許可證號企業資質等級企業注冊地考評得分考評結果注：“考評結果”分為“優良、合格、不合格”;“考評時間”格式：年/月/日。附件5河南省XXX市施工企業安全生產標準化考評結果匯總表（ 年第季度）企業考評主體（章）：聯系人：電話:序號企業名稱考評時間安全生產許可證證號企業資質等級企業注冊地考評得分考評結果備注注：1、“考評結果”分為“優良、合格、不合格” ；2、如復核后合格，在備注欄中填寫“整改后合格” ；3、“考評時間”格式：年/月/日。附件6河南省XXX市（縣）2015-2017年竣工項目考評匯總表項目考評主體（章）：聯系人：電