1、2010年美國肝病研究學會與美國胃腸病學會實踐指南；酒精性肝病前言這些建議提供了一個有數據支持的方法，建議基于以下幾點（1）對全世界近期發表的該主題文獻進行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國內科醫師學會評估健康實踐和設計實踐指南的使用手冊1；（3）方針政策，包括AASLD在發展和運用實踐指南的政策以及ACG關于指南的政策聲明2；和（4）作者在該專業領域的經驗。這些建議的目的是給醫師提供診斷，治療和預防方面的首選方法。與標準的治療原則相比，這些建議應根據每例患者具體情況靈活運用，具體的這些建議來自于相關發表資料。為更充分的表示支持推薦意見的依據質量，AASLD實踐指南委員會給每項

2、推薦意見都提供了證據的評級（反映了利益與風險）和水平（評價其強度或可信度）（表1，選自美國心臟病學會和美國心臟協會實踐指南）3，4。 .流行病學與自然史酒精性肝病(ALD)包括一系列損害，從單純性肝脂肪變性到最終肝硬化，它是人類已知最老的肝損害形式，有證據表明至少早在新石器時期（大約10,000 B.C.）就存在釀造酒5，并且伴隨它肝臟疾病存在同樣長時間。酒精仍然是全世界范圍肝臟疾病的主要病因之一，ALD病人常常與同時發生的其他肝臟疾病（如并存非酒精性脂肪性肝病，慢些病毒性肝炎）共有危險因素。早在其它肝臟疾病被認識或具體測試可利用之前，ALD的許多自然史研究甚至治療資料已實施，因此，

3、在一些這樣的研究中酒精的個體影響就可能由于這些附加的其它肝臟損害所混淆，盡管有局限，關于ALD的資料仍然足夠闡述該病的病理生理。影響肝損害的發展可能因素包括酒精消費的劑量，時間和種類；飲酒模式；性別；種族；以及相關危險因素包括肥胖，鐵負荷，伴隨的病毒性肝炎感染和遺傳因素。 世界各地酒精攝入種類有地理差異6，大約2/3的成年美國人攝入一些酒精7，大多數攝入少量或中等數量并且這樣做沒有臨床疾病的證據8-10。然而，一種類型飲酒者大量攝入酒精發展為生理耐受和脫癮過程而被診斷為酒精依賴11，第二種類型為酒精濫用者和問題飲酒者，是有害的使用酒精，定義為發展的消極的社會和健康后果的飲酒（如無業者，失去家庭

4、，器官損害，意外傷害或死亡）12，還沒有認識到酗酒仍然是一個顯著的問題并且損害在預防和治療ALD病人上的努力13，14。雖然確切的流行病學尚不清楚，估計大約7.4%的成年美國人滿足1994年診斷酒精濫用和/或酒精依賴的DSM-IV標準15，非常近期的資料顯示4.65%滿足酒精濫用標準和3.81%滿足酒精依賴標準16，在2003年，44%的來源于肝臟疾病的死亡歸咎于酒精17.來源于酒精性肝病的人口死亡率水平與全國酒精飲料銷售數據顯示的人均酒精消費有關，關于葡萄酒飲用者可能較低的肝損害風險其資料有相矛盾之處18，19。一項流行病學研究預計人均酒精消費每增加1升（獨立型的飲料），男性肝硬化增長14%

5、而女性肝硬化增長8% 20，在限制配給酒精使用以及定義酒精性肝病上這些資料必須被考慮。科技文獻過去常常使用不同的標準飲用量定義（表2），許多研究是通過與病人或其家人面談以確定飲酒模式，這種方法受許多偏差的影響，可以導致無效的酒精消費的評估21. 雖然可利用的資料有其局限性，自1996年產生的世界衛生組織（WHO）全球酒精數據庫系統可用于評估世界范圍的酒精消費類型以及允許比較酒精相關發病率與死亡率22，在發達國家酒精相關性疾病的負擔最高，總傷殘調整生命年數值可高達9.2%，而且，甚至在世界發展中地區酒精也在全球疾病負擔中占有較大的比例，并且隨著時間的推移預計在這些地區將出現重大的增長2

6、2，23.疾病譜酒精相關性肝損害的疾病譜從單純性肝脂肪變性到肝硬化呈現多樣化，疾病發展沒有必然地截然不同的階段，反而，在個體中可同時出現多種階段24，25，ALD常常分為3種不同的病理類型；脂肪肝或單純性肝脂肪變性，酒精性肝炎，和慢些肝炎并肝纖維化或肝硬化26，后者有許多病理學改變（有不同程度的特異性ALD改變）包括Mallorys小體，巨大線粒體，或中央靜脈周圍和竇周纖維化24.攝入超過60g/天酒精的90%個體出現脂肪肝27，但也可發生在攝入少于上述量的個體人群28，單純無并發癥的脂肪肝通常無癥狀并且有自限性，在戒酒后4-6周可以完全可逆29，然而，幾項研究提示盡管戒酒仍有5%-15%的病

7、人進展為纖維化及肝硬化30，31，一項研究顯示持續的酒精使用(40g/天)增加30%的進展至肝硬化風險，以及纖維化或肝硬化風險達37% 32。纖維化相信起始于中央靜脈周圍區域并且受酒精攝入量的影響33，34，中央靜脈周圍纖維化與纖維連接蛋白沉積可發生在40%-60%平均25年每天飲酒超過40-80g的病人，中央靜脈周圍硬化是酒精性肝損害進展至纖維化或肝硬化的一個顯著的獨立危險因素33，35，ALD最終發展為肝硬化，通常為小結節型，偶然也可為混合型或大結節型36.部分ALD可發展為重度酒精性肝炎(AH)，總體上近期預后差37，重度酒精性肝炎亦表達了一種疾病譜，從輕度損害到嚴重的影響生命的損害，并

8、常常表現為慢性肝臟疾病背景下的急性改變38，39，其確切的患病率尚不清楚，但ALD病人的病理研究顯示AH可占住院酒精性肝病病人的10%-35% 40-42，通常，有癥狀的病人表現為晚期肝臟疾病，超過50%的病人伴隨有肝硬化并有急性失代償，而且，甚至相對較輕的病人也有高的進行性肝損害風險，50%的病人進展為肝硬化43，44，在持續濫用酒精的病人AH惡化至永久的損害的可能性增加，一項小的研究隨訪達18個月顯示戒酒并不能保證完全可逆，僅27%的戒酒病人有病理上的正常化，而18%得病人進展為肝硬化，其余病人有持續的AH 45。 .危險因素不像其它許多肝毒素，酒精誘導的肝臟疾病或肝硬化發展惡化

9、的可能性并不完全是劑量依賴性，因為它可僅發生在部分病人。許多危險因素被確認可影響發展和惡化肝臟疾病風險。酒精攝入量（獨立的攝入種類）是ALD發展的最重要的危險因素46，酒精攝入的數量與肝臟疾病的發展不是明確的線性關系47，48，然而，在人均酒精消費與肝硬化患病率之間存在顯著相關49，男性攝入酒精60-80g/天，女性攝入酒精20g/天10年發展為肝硬化風險增加6，50，然而，甚至攝入上述水平的酒精也僅有6%-41%發展至肝硬化6，51，一項基于人群的隊列研究近7000例兩個意大利北部社區人群，甚至在有非常高的每日酒精攝入量（120g/天）的病人，僅13.5%發展為ALD 50, 肝硬化或非肝硬

10、化慢些肝臟疾病的風險隨總的一生酒精攝入超過100kg 或每日攝入30g/天而增加50，與非飲酒者比較每日酒精攝入30g/天發展為肝硬化或低程度的肝臟疾病的概率分別為13.7和23.6 50.酒精消費的種類可以影響發展肝臟疾病的風險，民意調查超過30000例丹麥人群，攝入啤酒或烈性酒與攝入葡萄酒比較更可能與肝臟疾病相關18.另一種確認的因素是飲酒的方式，與僅在就餐時間飲酒比較，在就餐時間外飲酒據報道增加ALD風險2.7倍52。狂飲被一些研究者定義為一次就餐男性飲用5杯女性飲用4杯，顯示增長ALD風險以及全因死亡率53，54.女性對酒精介導的肝毒性敏感性是男性的2倍，與男性比較較低劑量和較短時間的

11、酒精消費也可以發展為更為嚴重的ALD 55，一些研究顯示在消費同樣數量的酒精后女性與男性的血液酒精水平不同56，這是由于胃的乙醇脫氫酶數量不同，女性身體脂肪比例更高，或月經周期酒精吸收的變化57。基于流行病學證據的酒精閾值效應，建議在沒有其它慢些肝臟疾病的人群男性“安全”酒精攝入限制在每周21單位女性限制在每周14單位（1個單位定義等同于8g酒精）58，59，然而，其它的資料認為更低的酒精數量對女性也是有毒的，表明女性更低的閾值或許是每周不超過7個單位47。更高的肝損害的風險可能是與個體的人種及種族遺傳有關60，非洲裔美國人與西班牙男性酒精性肝硬化比例高于高加索男性，并且西班牙男性死亡率最高6

12、1，這些差異與酒精消費數量的不同并沒有相關性62.蛋白質熱量營養不良出現及程度在ALD病人預后中起著重要的作用，死亡率增加與營養不良程度成正比，接近80%病人為重度營養不良（低于正常的50%）63，微量元素異常如肝臟維生素A消耗或維生素E水平下降也可以潛在的加重肝臟疾病64，在動物中攝取富含多不飽和脂肪加重酒精誘導的肝臟疾病65，但攝取富含飽和脂肪酸可以起預防作用，肥胖與超重與ALD風險增加有關66，67.另外環境因素，遺傳因素容易誘發酗酒和ALD 68-70，生長在領養家庭中的酗酒者小孩較非酗酒者領養的小孩有顯著高比例的酒精依賴（18%比5%）71。基于人口的研究顯示其中如有飲酒者則同卵雙胞

13、胎大約兩倍于雙卵孿生很可能飲酒，同卵雙胞胎更可能有相似的酒精消費頻率與數量72，并且，同卵雙胞胎酒精性肝硬化比例顯著高于雙卵孿生73.最后，基因多態性參與酒精的新陳代謝（包括乙醇脫氫酶，乙醛脫氫酶，和細胞色素P450系統），在這其中調節內毒素介導的細胞因子釋放與ALD有關74，75，然而，在資料中，酒精濫用的特異性易感基因異常與ALD發展還沒有牢固地確定。慢些病毒性肝炎與酒精之間有明確的協同作用，共同作用較單獨導致更晚期的肝臟疾病。丙型肝炎病毒與酒精結合較酒精單獨誘發更晚期肝損害76，77，患病年齡輕，更重的病理特征和生存率下降78。一項大的隊列研究輸血后丙型肝炎病人過量的酒精濫用的影響，顯示

14、肝硬化比例上升30倍79，雖然確切的酒精毒性閥值尚不清楚，在病人中風險可能是低的和非均勻的，但按照這些資料似乎應慎重的規勸丙型肝炎病人放棄甚至中等數量的酒精。 .診斷ALD的診斷是結合各種特征包括明顯的酒精攝入史，臨床肝臟疾病癥狀，和支持的實驗室異常80，令人遺憾的是，檢測這些的能力受病人和醫師因素的限制，和診斷性實驗室缺陷一樣，在這些病人中常見否認酒精濫用和少報酒精攝入量81，82，醫師低估酒精相關性問題并甚少提出具體的推薦意見83，84，醫師的發現與實驗室的證據對于ALD可能無診斷價值，特別是在輕度ALD和早期肝硬化病人85，因此，臨床醫師必需要有一個低的界限值以提高可能是ALD

15、的問題，并且依靠酒精濫用的間接證據，如問卷調查，來自于家庭成員的信息，或實驗室檢查以提高或確定臨床疑診86. A酒精濫用的篩選 臨床醫師通常未篩選病人，這樣就無法認識及恰當的治療酗酒者87。可以提示酒精濫用或酒精依賴的臨床病史包括酒精攝入的模式，種類和數量，及酒精濫用的社會與心理后果的證據，這從其它的損害或過去的創傷可得到提示，如頻繁跌倒，撕裂傷，燒傷，骨折或急診就治88，在篩選酒精濫用中生化試驗的敏感性低于問卷調查89，90，但在確認復發上有用91，92。各種問卷調查表用于檢測酒精依賴或濫用，包括CAGE，MAST（密歇根酗酒者篩選試驗），酒精使用障礙鑒別試驗(AUDIT).89，

16、93。使用結構性面談，用諸如終生飲酒史作為工具，常用作量化一生酒精消費的金標準94.CAGE問卷調查表起初用于確認住院病人的酒精問題，現在仍然是使用最廣泛的篩選工具，然而，在幾個度量上它還有缺陷，其著重在酒精消費的后果上而不是實際的飲酒數量上，并且它指的是一生的行為模式而不是短期或近期的變化，但是，其優點包括易于實施，短（4個問題），簡單（是或不是），且可與臨床病史結合或作為自填式書面文件，由于其持久性，被用作廣泛的人群檢測，一項薈萃分析其特征，超過2個陽性的應答作為界限值，發現總體上合并的敏感性和特異性分別為0.7與0.90 95，大多數醫師熟悉CAGE問卷調查表，建議作為一般性篩選使用96

17、（表3）。AUDIT包括10項問卷調查是由世界衛生組織（WHO）提出以避免種族和文化偏差97，并著重在確認過量飲酒者，與短的篩選工具比較它有更高的敏感性和特異性（在初級保健中敏感性51%-97%, 特異性78%-96%）98，與其它篩選試驗比較它有3個優點；可以確認現在還不是酒精依賴的飲酒者風險，包括測量酒精消費量，并且最后它包括當前和一生的飲酒時間跨度；AUDIT更可能檢測到明顯的酒精依賴或濫用被診斷之前的有問題的飲酒，這樣可以更穩健有效的用于各種各樣的人群99-101。對于臨床醫師一個可能的程序建議詢問酒精消費的數量，前一年過量飲酒天數的數值（即男性5杯/天，女性4杯/天），與1版AUDI

18、T問卷調查表一樣102（表4），AUDIT評分8，或有1個過量飲酒日構成一個陽性篩選的試驗，且應及時的進一步評估和排除酒精使用障礙102。  然而，不管選用哪種篩選工具，對于臨床醫師重要的是將篩選包含進他們的日常實踐中98，103，這點特別重要，因為一些資料顯示這些篩選工具可以改善醫師預測臨床長期預后的能力，包括住院治療酒精相關性診斷104.在許多門診包括大規模調查中長期使用生物標志物谷氨酰轉移酶(GGT)進行評估105，106，令人遺憾的是，敏感性和特異性偏低限制了GGT升高在酒精濫用診斷中的用途107-109，隨廣泛性肝損害GGT水平可波動110，文獻報道酒精性肝硬化病

19、人GGT低（100）或總膽紅素/ GGT1是1年死亡率的預測因素110，在其預后的能力方面雖然其它試驗室檢查尚不一致111，然而，結合其它的生物標志物在診斷酒精濫用或問題飲酒上GGT可以作為附加的獨立因素112，大紅細胞癥可見于濫用酒精的個體但還缺乏敏感性，在住院的病人中結合升高的GGT和平均紅細胞體積或隨著時間的推移這些參數的變化可以改善診斷酒精濫用的敏感性，多個其它可以客觀檢測酒精使用或濫用的候選生物標志物被研究113，114，缺糖轉鐵蛋白被充分的研究但其敏感性及特異性有限115，其受年齡，性別，體重指數，和其它慢些肝臟疾病影響116-118，盡管在酒精消費或濫用上可能的量化，可靠的檢測上

20、是有熱情的，但缺乏敏感性及特異性降低了對于任何單一的生物標志物的信心119.。 B. ALD的診斷 ALD的診斷依據酒精過量的記錄資料和肝臟疾病的證據120，沒有單一的實驗室標志物可以最終確定酒精是肝臟疾病的病因，此外，酒精是眾多引起肝臟損害的因素之一，在多重原因肝臟疾病的病人中很難評估單獨酒精在其中具體承擔的作用。文獻報道在酒精性肝損害病人可出現一些實驗室異常指標包括升高的血清轉氨酶，并用于ALD診斷121，重度酒精性肝炎血清谷草轉氨酶(AST)可特征性升高超過2-6倍正常上限，但AST 水平500IU/L  或ALT 200IU/L在酒精性肝炎中并不常見（除了酒精變質，

21、或隨之而來的對乙酰氨基酚用藥過量）122，這樣則應考慮其它的病因。大約70%的病人AST/ALT比值2，在無肝硬化的酒精性肝臟疾病其價值更高123-125，AST/ALT比值3高度提示ALD126. C.體格檢查 ALD病人體格檢查發現可以從正常到提示晚期肝硬化。如同其它類型的慢些肝臟疾病，雖然特異性較高，但體格檢查特征的敏感性低甚至是在晚期疾病或肝硬化中127，因此建議出現這些特征有助于“裁定”存在晚期疾病127，但明確為ALD的特征或許是非常困難確認。ALD的肝臟觸診可以是正常的且對于肝臟體積并不能提供精確地信息128，在酗酒者中可靠地體格檢查發現與肝硬化可能性高有關129，與非

22、ALD比較雖然在ALD中一些體格檢查發現十分常見（腮腺腫大，掌跖腱膜攣縮癥，以及特別是那些相關于女性化的體征），但對于ALD沒有單一或一系列的體格檢查發現有100%的特異性或敏感性130。一些體格檢查特征也可以傳遞獨立的預后信息，一些具體的特征與1年以上增長的死亡風險由關，包括（于之有關的相對風險）肝性腦病(4.0)，前腹壁上的可見靜脈(2.2)，水腫(2.9)，腹水(4.0)，蜘蛛痣(3.3)和乏力(2.1) 131，雖然臨床這些有點幫助，但來自于體格檢查的發現應慎重詮釋，因為當不同的檢查人員參與時在判定這些特征中的每一項均有相當大的異質性132。有學者報道在重度酒精性肝炎(AH)中可聞及肝

23、血管雜音133，在一些中心被用作AH的診斷標準134，然而，其敏感性和特異性尚不明確135，在一組280例連續的住院病人，僅4例（4/240; 1.7%）有AH和肝硬化的病人可聞及雜音136，因而忠告應慎重采納這條作為診斷標準137. 重要的是臨床醫師關懷病人并認識到ALD并不是孤立存在的，其它的酒精濫用相關的器官功能障礙可以與ALD一起存在，包括心肌病138，139，骨骼肌肉萎縮140，胰腺功能障礙，和酒精神經毒性141，在臨床檢查時必須尋找這些疾病的證據，以便提供恰當的治療142. D.肝臟影像 影像檢查常常用于肝臟疾病的診斷，但并不能確定酒精作為肝臟疾病的明確病因，然而，通過超

24、聲，CT掃描或MRI可以診斷脂肪變性，確診肝硬化和肝癌，并被實驗室檢查進一步確定143，144，影像檢查的主要價值是在濫用酒精的病人排外其它肝功能檢查異常的病因，如膽道阻塞病變，或肝臟浸潤型和非腫瘤性疾病145，MRI常用于肝硬化輔助診斷，鑒別病毒性肝炎相關的終末期肝病。特征性改變可提示酒精性肝硬化，包括尾狀葉高容積指數，常見右后肝切跡和與慢性病毒性肝炎所致肝硬化比較基于ALD所致的肝硬化的更小的肝再生結節146，雖然這些改變可在超聲和MRI上確認，但還不清楚這些結果是否有普遍性146，147. E. ALD的肝活檢 在處理ALD中雖然肝活檢并不是完全必要的，但它有助于確診144。多

25、達20%的有酒精濫用史的病人有繼發或共存的肝臟疾病病因148，在無失代償性疾病時臨床和生化指標不能明確肝臟疾病的程度，肝活檢有利于確定肝臟疾病的階段和程度144，149. 根據酒精誘導的肝損害病人的程度及階段其病理特征是不同的，包括脂肪變性，小葉炎癥，匯管區纖維化，Mallorys小體，核空泡，膽管增殖和纖維化或硬化24，然而，這些特征可以同時出現在一個活檢標本且并不是ALD單獨特有的。重度酒精性肝炎(AH)的臨床診斷是基于典型的臨床表現，過量酒精消費情況下嚴重的肝功能障礙，并排外其它原因所致的急性和慢些肝臟疾病。部分AH病人肝活檢有特征性病理改變；包括融合實質壞死，纖維化，竇內和竇周膠原沉積

26、，氣球樣變性，和早期影響中央靜脈周圍區域的小葉炎癥34，中性粒細胞浸潤肝臟，在胞質結構周圍特征性的聚集成群被稱為Mallorys小體150，表達聚集的細胞角蛋白中間絲和其它蛋白質。特征性肝活檢病理改變也表達了預后的重要信息，另外進一步確定診斷和疾病程度分級。炎癥程度（亦即中性粒細胞浸潤的程度）和膽汁淤積性改變與增長的差的預后有關，也可以預測皮質類固醇治療嚴重AH的應答151，152. 酒精性肝炎中的巨大線粒體與AH程度輕，肝硬化發病率低和并發癥少以及長期預后良好有關153，AH與中央靜脈周圍和胞周纖維化有關，這可以預示著進一步的肝硬化，特別是在繼續濫用酒精及并存有丙型肝炎病毒感染的病人中33，

27、154。Mallorys小體，巨大粒線體，中性粒細胞浸潤和纖維化也可以在其它情況下出現，而不僅僅是在ALD155. 雖然肝活檢并不適用所有的病人，但臨床醫師的臨床觀察與肝活檢病理發現僅中度的一致，包括所有疑診AH病人的肝活檢研究顯示僅70%-80%的病人得到病理證實156，這激發了做出確切的病理診斷，然而，部分由于肝活檢可能出現的風險，以及個別治療的風險，如ALD不需要治療或AH經非侵入性評估個體病人預后，通常不需要病理性診斷。也許，假如研究性治療或有相關風險的治療經過仔細考慮，包含行肝活檢的風險效益比是可以改變的。推薦意見；1.臨床醫師應該討論病人酒精的使用，并且任何懷疑可能酒精濫用或過度使

28、用應及時使用結構性問卷調查表并進一步評估 (I, C級).2.有酒精濫用或過度使用病史及有肝臟疾病證據的病人，應進一步行實驗室檢查以排除其它病因及明確診斷 (I, C級).3.有ALD和提示癥狀的病人應酌情篩選其它終末器官損害的證據 (I, C級).4.臨床診斷重度酒精性肝炎（AH）的病人其藥物治療經仔細考慮，或基本診斷有合理存在的不確定性的病人，應考慮肝臟活檢，這一決定取決于當地專家和在凝血障礙病人中實施肝活檢的能力，病人的病情嚴重程度，和在考慮中的治療類型 (I, C級). .預后因素A.酒精性肝炎的預后 治療的取決關鍵在于評估病人預后的能力。許多個體的臨床與實驗室因素以及單獨的

29、病理特征性改變被調查以度量疾病的預后。在酒精性肝炎（AH）中，馬德里判別函數(MDF),是一種特定疾病預后評分，被用于病人的病情嚴重程度的分層157，原始方案是由酒精性肝炎的臨床資料取得，之后修正為；MDF 4.6x(病人凝血酶原時間對照凝血酶原時間)+總膽紅素(mg/dL) 158，病人評分32死亡風險高，1個月死亡率率高到30%-50%151，特別是有肝性腦病和升高的MDF的這些病人死亡率最高。雖然基于常規實驗室檢查MDF相對容易實施，但使用MDF的幾個缺陷應該注意，盡管它是一種連續性檢查方法，但它的闡釋（使用32為閥值）使其基本上是明確的分類方法，一旦病人超過這一閥值，其死亡風險較高，但

30、無特異性。包含隨時間推移實驗室數據變化的動態模型也被用于評估病人的結果，包括住院第一周膽紅素的變化，而這與潑尼松龍治療的酒精性肝炎病人結果顯著相關159.， 表5列出了一些用于酒精性肝炎病人的預后評分系統其它的評分系統也被推薦用于病人的分層，包括結合臨床與實驗室的多倫多大學指數131，貝克萊爾模型151，MELD（終末期肝病模型）評分160，和格拉斯哥酒精性肝炎評分(GAHS) 161。至少在某些人群，在包括敏感性和特異性的具體特性檢測中，后兩種模型與MDF以及其它肝硬化評分系統（如Child-Turcotte- Pugh評分或CTP）比較162，163，因為包括制定檢測界限值的固有的權衡，這

31、些指數的最佳的切點還沒有明確的建立。一些研究者建議這些指數的特異性界限值包括MDF32或MELD11，顯示在能力上大致等同檢測病人預后差，具有相似的敏感性和特異性162，其它研究顯示MELD的界值分別為18164，19165，21.166（表6） 幾項研究認證了住院期間這些指數重復檢測及計算的實用性，包括在一周MELD或MDF評分和分數變化的程度，在第一周MELD評分變化2分顯示獨立預測住院的死亡率164，近期提出的GAHS評分其測試特征與MELD及MDF評分比較，雖然顯示較高的準確性，但在預測1個月與3個月死亡率上與MELD及MDF評分比較大體上敏感性低161。門靜脈高壓的程度也是肝損害嚴重

32、程度一個敏感的標志167，近期提出結合門靜脈高壓的指標與不對稱二甲基精氨酸及其立體異構體的評分系統以預測結果168，與CTP，,MELD以及MDF評分比較，顯示總體敏感性為73%及特異性為83%，提示至少與其他評分系統一樣有效168，然而，這些結果需要進一步資料確認。   作為以早期檢測高危預后差的病人為目的，需要充分利用這些檢測評分的敏感性，使用MDF（界值為32，和/或出現肝性腦病）以選擇治療的病人似乎是合理的推薦意見5.臨床高度疑診酒精性肝炎的病人，除其它可利用的臨床資料之外，應使用馬德里判別函數(MDF)對其差的預后風險進行分層，使用MELD評分連續計算評

33、估隨時間推移病人的病情也是合理的（I,B級） .治療 ALD的治療是基于疾病的階段和具體治療目標而定169，170，肝硬化并發癥包括肝功能衰竭（肝性腦病）和門靜脈高壓（腹水，靜脈曲張出血）的治療如同非ALD病人一樣，另外應注意的是與酒精明確相關的其它器官功能障礙170. A.戒酒 戒酒是ALD最重要的治療手段171，戒酒顯示能夠改善預后與肝損害的病理特征，降低門靜脈壓力及減緩肝硬化的惡化，改善ALD所有階段病人的生存率171-174.，然而，女性病人這些改善較少可能發生172，175，176，這種改善相對較快，66%酒精來源的病人可觀察到在3個月內有顯著的改善177，持續的

34、酒精消費導致增長的門靜脈高壓性出血風險，特別是在既往有出血史的病人，同時短期和長期生存率惡化178. 戒酒后再飲酒是任何時候所有病人的一個主要危險因素179，180，根據隨訪時間以及再飲酒定義（如任何酒精消費vs中等到有害的飲酒），估計各不相同，但超過1年復發率在67%-81%.181。因而，幾種藥物被嘗試用于幫助維持戒酒。使用的第一種藥物雙硫侖在1983年被美國食品和藥物管理局（FDA）認可，然而，復習已發表的文獻推斷雙硫侖提高戒酒的證據很少182，同時由于其耐受性差，該藥已被其它新藥所替代。在1995年納曲酮被證實用于酗酒的治療，它是一種純阿片拮抗劑能控制對酒精的欲望，但是，它也顯示能引起

35、肝細胞性損害，循征系統綜述29篇隨機臨床資料納曲酮和納美芬（另一種阿片類拮抗劑）的使用，推斷短期納曲酮治療能降低復發的風險183。阿坎酸是一種新藥，其結構類似于抑制性神經遞質氨基丁酸(GABA) ，可減少戒斷癥狀184，在15項對照資料中阿坎酸顯示減少戒斷癥狀包括酒精欲望，但它在生存率方面的影響目前還不清楚185，當結合心理咨詢和幫助時其效果非常明顯是維持而不是誘導緩解。在已戒酒的酗酒者中其顯示減少復發率，維持戒酒，和降低復發的程度，對尚未戒酒或未成為戒酒者的酗酒者無顯著影響，阿坎酸是否在聯合納曲酮使用中有附加的效果還有爭議。一項近期大規模隨機對照臨床資料顯示在維持戒酒中與納曲酮或特別心理咨詢

36、比較阿坎酸并無實質性益處186，有少量資料在晚期肝臟疾病中使用這些藥物，一項隨機臨床資料顯示在肝硬化病人中使用一種氨基丁酸b受體激動劑巴氯芬對實現和維持戒酒有益187.推薦意見6.在有酒精誘導的肝損害證據的病人，推薦嚴格戒酒，因為持續酒精使用與疾病惡化有關 （I, B級）7.納曲酮或阿坎酸可以考慮聯合心理咨詢以減少已戒酒的酒精濫用/依賴病人復發可能(I,A級). B.酒精性肝炎的治療 酒精性肝炎的治療基石是戒酒，雖然甚至已戒酒的病人仍有增長的進展為肝硬化的風險，但是在繼續飲酒的病人肝硬化風險明顯增高188，189，特別是在女性175，190。雖然沒有明確的劑量-效益資料，但發展為酒精

37、性肝炎仍存在界值，酒精消費超過40g/天者風險增加46，191，而且，如同酒精性肝炎能夠持續存在或再發，在AH發作后，沒有可推薦的安全的酒精消費數量，嘗試減少而不是完全戒酒的病人有顯著的再飲酒風險192，這樣推薦一生完全戒酒是合乎情理的。 MDF評分32無肝性腦病，或MELD評分低（如MELD18），或GAHS評分8有低的并發癥風險的酒精性肝炎病人不是迫切需要考慮治療，特別是那些在住院期間肝臟評分改善的病人，隨總膽紅素的下降，通過單獨戒酒和支持治療他們將有可能自發性改善。然而，對于那些有較差預后的更重的疾病應該考慮藥物治療。 1. 營養治療. 酗酒者常有顯著的蛋白質熱量營養不良表現，一定數量的

38、維生素和微量礦物質缺乏，包括維生素A，維生素D，維生素B1，葉酸，維生素B6和鋅193。一項涉及363例酒精性肝炎的退伍軍人管理局合作研究中，基于人體和實驗室檢查發現100%的病人有蛋白質和/或蛋白質熱量營養不良194，此外，營養不良的程度與疾病嚴重程度和結果相一致194。 早期的發現推動了許多合成類固醇，營養補充劑，積極腸道營養的臨床資料，這些研究中的部分資料顯示改善肝臟功能的生化指標和營養參數，但不能證實有短期生存率改善195，然而，至少在一些資料，達到營養目標和正氮平衡的亞組病人較未達目標的病人有生存率改善196，例如，在一項研究中30例達到正氮平衡的病人死亡率僅有3.3%而仍為負氮平衡

39、的病人死亡率為58% 196。 近期一項比較35例病人結果的營養治療研究，將病人隨機分為1個月腸內管飼2000kcal/天與40mg/天潑尼松治療197，結果發現死亡率無差異，但死亡時間進程不同，腸內管飼組死亡中位時間為7天，潑尼松治療組為23天，營養支持治療生存超過第1個月的病人與類固醇治療病人比較似乎有死亡率下降(8% 比37%).197，雖然從技術上講這是一項陰性的研究，但治療組間相似的總體死亡率提示了營養干預的作用198，特別是按照相對有利的風險-效益比。基于這些資料，對于有營養不良風險的AH病人其它學會推薦口服或胃腸外營養支持治療199。2. 類固醇. 基于近40年的13項臨床資料（

40、表7），酒精性肝炎中研究最廣泛的是類固醇治療。這些資料中多數例數較少，這樣限制了統計學檢測甚至中度的治療效果；5篇文獻顯示與安慰劑組比較類固醇治療組改善結果，短期死亡率下降，而8篇文獻顯示沒有效果，然而，重要的是應注意到這些資料使用了不同的收集與排除標準和藥物劑量，并且是在不同種類的病人人群中研究。來自于這些資料的3項薈萃分析顯示治療組生存率有改善200-202，然而，一項薈萃回歸使用不同的統計學加權不同的資料，未顯示任何差異203，最近期這些資料的薈萃分析雖然證實在有肝性腦病和/或MDF評分32的亞組病人類固醇治療有效果，但在全部治療組病人的死亡率上類固醇未能顯示有顯著的統計學效果204，但

41、在這一研究的亞組上相當大的統計學異質性亦限制了作者報道總體有益的效果，該發現的含意還不清楚，但當在亞組中的統計學異質性對研究中的臨床差異和/或方法學差異起作用時，這些分析可顯示偏差或混淆205，解決該問題一個潛在的方法是使用臨床試驗中的個體病人資料，這一相當于“金標準”的方法進行薈萃分析206，不過隨時間推移在這些研究存在大的變異，檢索及組合這一領域所有臨床試驗的原始資料是不現實的，這一方法是使用綜合數據集進行追蹤。使用聯合來自于3個安慰劑對照試驗的原始資料，在類似的疾病嚴重程度病人中（如MDF 32），結果顯示與對照組比較治療組病人短期生存率顯著增加，84.6%比65% 207，這顯示了適中

42、的絕對風險減少，但30%的相對風險減少，轉化為需要治療的人數為5，例如，需要治療5個病人以避免1個死亡。上述最近期的薈萃分析204也排除了一項近期比較類固醇和聯合抗氧化劑的試驗，該實驗顯示在治療組病人皮質類固醇有類似的保護作用208，雖然有可能抗氧化劑本身是有害的209。使用的劑量似乎不太可能說明生存率的差異，資料一致性建議類固醇的保護作用。 雖然這些臨床資料中類固醇治療的劑量和療程不同，但最適用的證據建議潑尼松龍的劑量（根據臨床情況，40mg/天x 4周,然后減量超過2-4周，或停用）可以使用強的松代替210。重要的是應認識到在重度酒精性肝炎伴胰腺炎，胃腸道出血，腎功能衰竭，或活動性感染的病

43、人類固醇的療效還沒有被評估，在許多酒精性肝炎的早期研究中上述疾病被排除在研究之外。 在所有的藥物治療的研究中有一個重要的問題，這一問題也是在文獻中被認識到相當長一段時間，就是這些治療可能在晚期肝臟疾病并不是有效的，正如使用類固醇有一個界值（如鑒別病人有高危死亡傾向，定義為MDF評分32），但也有一個上限，超過它則以減少炎癥級聯反應為目的的藥物治療導致的害處將超過其益處，一項研究調查了該問題，認為MDF54的病人使用類固醇治療較未使用者有更高的死亡風險211，然而，其界限值還需要進一步證實。 近期一項在所有類固醇治療的病人中使用6個變量預測6個月死亡率的衍生模型，包括年齡，腎功能不全（血肌酐1.

44、3或肌酐清除率40），白蛋白，凝血酶原時間，膽紅素和超過一周膽紅素變化，顯示與MDF或GAHS評分比較能改善預測能力212，這一模型可從互聯網獲取（），其允許鑒別通過了其它治療仍處于高危的病人。 3. 抗細胞因子治療 大量證據顯示細胞因子異常表達，包括腫瘤壞死因子(TNF)及大量下游細胞因子在AH的病理生理中起著重要的作用，因此，一些文獻研究了對免疫環境，針對特定細胞因子特別是TNF的影響， 其中首先被研究的是一種口服磷酸二酯酶抑制劑己酮可可堿，它也是TNF分泌的抑制劑，一項隨機安慰劑對照臨床資料在101例有臨床證據的重度AH檢測了己酮可可堿的應用213，顯示住院死亡率為40%低于安慰劑對照組

45、，減少的大部分與大體上低的肝腎綜合征(HRS)可能性有關，HRS與治療組12例死亡中的50%有關，而安慰劑組24例死亡中91.7%與HRS有關.。 其它被研究的特定TNF抑制劑包括一種單克隆嵌合抗TNF抗體英利昔單抗，和依那西普，一種包含人類TNF受體配體結合部分和人類IgG1Fc段的融合蛋白214。在英利昔單抗的第一個臨床資料中，20例肝活檢證實為酒精性肝炎且MDF評分在32-55之間（基于原始的MDF評分，證實評分93有增長的死亡風險）的病人，隨機接受英利昔單抗5mg/kg+ 強的松40mg/天（11例）或強的松單獨治療215，在總體死亡率上未發現重大差異，但在其它預后標志上有明顯下降，包

46、括聯合治療組的細胞因子水平和MDF評分。另一項在法國19個中心實施的資料，隨機分配36例肝活檢證實為酒精性肝炎且MDF評分32的病人接受潑尼松龍(40mg/天4周)，比較單獨潑尼松龍治療與潑尼松龍+英利昔單抗治療（10mg/kg；在0，2，4周）216，在潑尼松龍+英利昔單抗治療組發生7例死亡后該研究被提早結束，單獨潑尼松龍組有3例死亡，潑尼松龍+英利昔單抗治療組7例死亡中的4例與感染有關，而單獨潑尼松龍組僅1例與感染有關。該研究的設計特別是研究中的英利昔單抗的劑量被批評易誘發感染217。在48例中重度酒精性肝炎(MELD評分15)病人中檢測依那西普(3周給于6次)的療效，令人遺憾的是，治療組

47、與安慰劑組比較1個月死亡率未見顯著差異，并且在6個月有增長的死亡率218. 雖然有強有力的理由仍支持在酒精性肝炎中使用抗TNF治療，但也有最小程度抑制TNF的理論基礎，因為它在肝再生及細胞凋亡中起著一定的作用219，這樣，按照來自最大的英利昔單抗資料和依那西普研究被觀察到的差的臨床結果，胃腸外使用這些TNF抑制劑應限制在臨床試驗中，關于具體治療的推薦還需要等待這些試驗的結果，目前還沒有比較類固醇或營養與具體的抗TNF治療的重大臨床資料。 4. 聯合治療 盡管認為這些治療各自可能經由獨立的機制而作用，但僅有很少的資料比較序貫治療或聯合治療方法的益處，一項研究檢測了己酮可可堿在29例重度AH（MD

48、F32）病人的使用，這些病人均為根據潑尼松龍治療1周后膽紅素下降水平對類固醇治療無應答的病人，與先前治療的病人（盡管缺乏膽紅素反應仍繼續類固醇治療）比較，2個月死亡率無改善，因此不支持早期轉換到己酮可可堿治療的兩步策略220，幾個老的研究調查了合成類固醇和營養干預（基于假設兩種治療經由相似的機制起作用，如糾正蛋白質熱量營養不良）的作用221，一項初步研究在13例重度AH病人中評估了類固醇聯合腸內營養的作用，發現總體死亡率15%-可能有來自預期的改善222。隨著新的治療的出現，有必要重新考慮藥物治療的風險-效益比，建議有可能在疾病嚴重程度的界限值較低時使用低毒性的治療，然而，這些新治療確切的作用

49、以及它們開始使用的界限值仍然不清楚。 5. 其它治療 在酒精性肝炎中許多其它的治療方法也被研究，但還不能顯示出令人信服的益處，包括抗氧化劑（維生素E，水飛薊素，聯合抗氧化劑），抗纖維化藥物（秋水仙堿），抗甲狀腺藥物（丙硫氧嘧啶；PTU），肝再生促進劑（胰島素和胰高血糖素），合成類固醇（氧甲氫龍和睪酮），以及鈣通道阻滯劑（氨氯地平），多不飽和卵磷脂，和大量的補充和替代藥物（OShea和McCullough報道224）。除直接作用于基礎病理生理異常的治療之外，一些研究也調查了在AH病人中其它積極的干預措施，如分子吸附再循環系統225，雖然早期的研究結果是樂觀的，在治療組好于預期的結果，但進一步的系

50、列病例報道喪失了人們對它的期望226。也有病例報道在類固醇治療失敗的重度AH病人使用白細胞清除療法的結果227，228，這些報道是有希望的，但在推薦它們適當使用之前必須等待這些病人結果的比較研究成果出來。圖1顯示推薦的治療酒精性肝炎的程序 推薦意見8. 所有酒精性肝炎的病人均應勸告完全戒酒 (I, B級).9. 所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均應評估營養缺乏（蛋白質熱量營養不良），和維生素及微量礦物質缺乏，那些有嚴重疾病的應積極地予以腸內營養治療 (I, B級)10.輕中度酒精性肝炎的病人定義為MDF評分32，無肝性腦病，并且在住院第1周血膽紅素有改善或MDF下降-應密切監測，但除了

51、營養支持和戒酒之外可能并不需具體的藥物治療而且也沒有益處 (III, B級)11.有嚴重疾病的病人（MDF評分32，有或無肝性腦病）并且無類固醇使用禁忌癥應考慮4周療程的潑尼松龍（40mg/天x 28天，一般隨后停用或2周減量） (I, A級).12. 有嚴重疾病的病人（如MDF評分32）應考慮己酮可可堿治療（400mg口服 tid，4周），特別是假如有類固醇使用禁忌癥 (I, B級). . ALD的長期治療 圖2顯示推薦的治療酒精性肝炎的程序 1.      營養治療ALD中常見蛋白質熱量營養不良，與肝硬化主要的并發癥（感

52、染，肝性腦病和腹水）比例增加有關，并預示著預后差194.。總共13項研究（7篇為隨機研究，6篇為開放研究）在酒精性肝硬化病人中調查了口服或腸內營養支持的療效，治療時間3天-12個月（Stickel 等綜述229），這些研究中的多數受標本數量少和療程短限制。在一項研究中，35例住院的嚴重營養不良或失代償酒精性肝硬化病人腸內營養3-4周與對照的予以常規口服飲食比較，似乎改善生存率(P 0.065)，肝性腦病，肝功能和Child-Pugh評分197。長期研究中，在慢性肝性腦病病人3-6個月相等含氮數量支鏈氨基酸(BCAA)與酪蛋白補充劑飲食比較230，顯示改善肝性腦病，氮平衡和血膽紅素。在失代償酒精

53、性肝硬化病人補充蛋白質和1000kcal熱量超過1年也顯示降低住院感染231。有研究支持在酒精性肝硬化病人長期積極地腸內或口服途徑營養治療，顯示能夠改善病人營養狀況232，233，雖然有爭議，但有可能防止肝硬化并發癥195，234。強調早餐與夜間點心的多樣飲食和高于正常飲食攝入（蛋白質1.2 -1.5g/ kg，熱量35-40kcal/kg）的規范經口飲食似乎是有益的235，236，最后，在間歇性急性疾病或基礎慢性肝臟疾病惡化時，上限的蛋白質（1.5g/ kg）和熱量攝入(40kcal/kg)可改善蛋白質熱量營養不良234，在治療這些病人時應考慮到。推薦意見13.酒精性肝硬化病人應該接受較短的時間間隔給食，強調夜間點心和早餐，以改善氮平衡(I, A級).2. 藥物治療 在ALD病人中許多其它的藥物被分析，這其中包括PTU，被認為可減少酒精誘導的高代謝狀態237，238，一項循證綜述6篇PTU在酒精性肝臟疾病中使用的隨機對照資料，共710例住院病人接受PTU或安慰劑治療