1、 醫療核心制度醫療核心制度 1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。 3. 被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。 6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 9. 首診醫

2、師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。病歷管理制度病歷管理制度 6. 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史. 7. 有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定等法規的規定。 8. 本院醫師經醫療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病

3、歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。 9. 住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照統計法予以保密。術前討論制度術前討論制度 一、凡重大、疑難、新開展及二級以上手術，均需進行術前討論，一級急診手術也要在術前準備時，由手術負責醫師召集有關人員進行必要的討論。 二、二級以上手術討論應由科主住任主持，參加會議人員由主持者決定，科內所有醫生均應參加，手術者、護士長、責任護士必須參加。 三、大手術討論由科主任主持，手術者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫師擔任術者。 四、凡風險性較大的手術、新開展手術、診斷未確定的探

4、查手術或病情危重又必須手術時，討論須由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長及有關人員參加，由科副主任或副主任醫師以上醫師擔任術者。 五、討論前，經治醫師應做好充分的術前準備，準備好病歷、醫療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應提前一天請相關會診科室會診，使大家有所準備。 六、術前討論內容包括診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、術中及術后可能發生的問題及對策、必要的藥品器械和設備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術方案、麻醉方案、并發癥的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術后觀察注意事項及護理要求等，確定手術者和助手。 七、經治醫師

5、在術前討論會上，應首先就上述內容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術前討論人員，應認真檢查傷病員，詳細分析病情及輔診資料，提出對手術方案的看法及術中、術后可能發生的問題及其對策。 八、主持者應根據討論結果，積極做好思想、組織技術、物資等準備工作，決定手術人選，如重大手術，按照規定填寫重大手術申請單報醫務科審察批準。 九、非急診的大、中級手術的術前討論應在手術前一天完成，會議經過由主管醫師或主治醫師記錄并整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審簽后列入病案和記錄本內。死亡病例討論制度死亡病例討論制度 1 凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報

6、告做出后一周進行。2 由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓，4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。疑難、重危病例討論制度疑難、重危病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷，治療的變更；治療效果不佳，院內感染者；疑難手術。重危病例：病情危重或病情突然發生變化者。 1、科室進行討論：討論會由科主任或副主任主持，病區醫師均參加。 2、討論前，負責床位的住院醫師或進修醫師收集齊病例資料，住院醫師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫師應詳細分析病情

7、，提出討論目的及觀點；主任醫師、副主任醫師結合國內、外資料分析制定診治措施。 3、如討論后診斷仍不明確，科室需將患者病情報告醫務科，根據具體情況醫務科組織內、外科系統或全院進行討論。 4、內、外科系統或全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室和醫務科，醫務科通知并組織討論并備案。 5、認真進行討論，盡早明確診斷，修定治療方案。討論經過，由經治醫師記錄整理，經主任醫師（副主任醫師）或主治醫師審查后，分別記入病程錄和專設的記錄本。三級查房制度三級查房制度 1.科主任、主任醫師查房每周次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。 2. 對危

8、重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。 3. 查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5. 查房的內容：5.1 科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。5.2 主治醫生查房，要求對所管病人分

9、組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。5.3 住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。會診管理制度與流程會診管理制度與流程一、科內會診：本病區或本科內的會診。由主治（

10、主管）醫師提出，經科主任同意后，召集本病區或本科室的醫護人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）。二、科間會診：1、在本專科領域內對病人的診治有困難，需要相關學科協助的，可提出科間會診。2、急會診：應邀科室應在接到會診邀請后10分鐘內前往會診；普通會診：應邀科室應在接到會診邀請后24小時內前往會診；嚴禁應邀醫師未查看患者而直接行電話會診。3、科間會診原則上由各科主班醫師（或由科主任指定人員）負責完成，并做好會診的登記工作，如碰到較為疑難的會診，或同一病人經兩次會診后仍未明確診治意見的，會診醫師應立即如實地匯報科主任，由科主任安排醫師處理。4、住院病人的普通會診由管床醫師提出，經主治醫師同意后，由

11、床位醫師填寫會診邀請單。會診單上應詳細寫明患者的病情、邀請會診的目的和要求，由主治醫師簽字確認后送至被邀請科室。被邀請科室醫師前來會診時，必須有分管的床位醫師陪同，以便共同討論。會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在會診單上，同時在會診記錄本上簽字。床位醫師也應及時將會診意見記錄在病程錄中。5、住院病人的急會診由主管醫師提出，經上級醫師同意后，可直接電話聯系被邀請科室，后補填寫會診邀請單，會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在會診單上。中午及夜間急會診必須是主治醫師以上職稱的醫師或經二線醫師同意后，方可提出邀請。6、急診病人的急會診由急診當班醫師提出，可直接電話聯系被邀請科室，

12、后補填寫會診邀請單。三、全院疑難、危重病例會診三、全院疑難、危重病例會診1、住院病人病情診斷有困難或病情危重需要他科協助診治的，可提出全院會診。全院會診由床位分管醫師提出，經科主任同意后，由床位醫師填寫會診邀請單。會診單上除了需要詳細寫明患者病情、會診的目的和要求外，應在會診單右上角標明“全院會診”字樣，并明確寫明會診的時間、地點、邀請會診的專家，經副主任以上醫師確認簽字后送至被邀請科室，并報醫務科。全院會診可實行點名會診，未點名者應邀科室應安排主治以上醫師參加，必要時可邀請分管院領導或醫務科同志一起參加。全院會診由科主任主持，并指定專人記錄，會診結束后由床位醫師及時將會診意見記錄在病程錄中。

13、2、門診病人經兩次就診仍不能明確診斷者，門診醫師要向科主任提出會診申請，流程參照住院病人。會診結束后應及時將會診意見記錄在門診病歷卡上，供門診醫師參考。四、院外會診或遠程醫學會診四、院外會診或遠程醫學會診1、本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治問題時，可提出院外會診。經治科室應當向患者或其授權委托人說明會診、費用等情況，征得患者或其授權委托人同意后，由經治科室科主任提出，書面報醫務科批準；當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。2、院外會診由床位分管主治醫師提出，經科主任同意后，由管床醫師填寫院外（遠程醫學）會診邀請單，內容包括擬邀請醫院、醫師姓名、專業

14、及技術職稱、會診的目的、理由、時間、地點、費用和聯系人等情況，并附會診患者病歷摘要。經審核后加蓋醫務科公章，由醫務科（節假日及夜間為行政值班）或遠程醫學中心工作人員向被邀請醫院發出書面會診邀請函。3、院外（遠程醫學）會診由科主任負責接待會診專家，必要時可邀請分管院領導或醫務科同志一起參加，指定專人記錄，會診結束后由床位醫師及時將會診意見記錄在病程錄中。五、會診登記本的記錄科間會診與全院疑難、危重病例會診的會診登記本的一般項目由經治科室醫務人員填寫，后與會診申請單一起送達擬邀請科室。 雙方醫務人員在邀請科室會診登記本上簽字確認送達時間。被邀請會診的醫師在到達科室后在會診登記本簽字確認。六、會診費

15、用的收取。科間會診與全院疑難、危重病例會診的會診費用由提出邀請的科室按物價部門規定收取會診費，并歸入科室。各科室每月5日前將上一月的會診情況進行詳細統計，由科主任或護士長簽字后上報 醫務科審核，再交財務科做表。院部對會診醫師補助10元/次。屬我院診療需要請外院專家的會診費、差旅費等均由院方承擔，會診科室按物價部門規定收取相關費用。支付方式由科室先墊付后再由醫院報銷。屬患方主動要求邀請的，會診費、差旅費等均由患方承擔。交接班制度交接班制度1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交

16、班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。5. 交班內容及要求：5.1 交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當

17、日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。手術分級管理制度手術分級管理制度 2. 分級管理范圍應包括各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。 6. 醫院應根據外科手術技術操作常規確定出手術級別，建立手術準入管理、執業醫師手術授權管理及手術分類細則。

18、并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術原則上應由副主任醫師承擔。 7. 各級醫師的授權必須在遵循中華人民共和國執業醫師法的前提下，根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，確定該醫師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。 10.嚴格執行中等以上手術必須進行術前討論的管理措施，手術者及麻醉師須參加討論。術前討論應包括：診斷、手術適應癥、手術方案及麻醉的選擇、術中醫療風險以及手術后并發癥的防范措施等

19、內容。 11.各級手術醫師應尊重病人的知情權和選擇權。由手術者（或第一助手）向病人（或委托授權人）及其家屬就病人病情、手術方式、可能發生的并發癥及可采取的措施等進行充分、明確的術前告之，并有簽字認可。 12.如果手術過程中手術方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術技術須征得病人（或委托授權人）及其家屬同意。 13.手術/或有創操作記錄應由手術者（或第一助手）負責在術后24 小時內完成書寫，詳細記述手術過程、術中病理大體所見、術中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術后首次病程錄應由由手術者（或

20、第一助手）負責在術后8 小時內完成書寫，除記述手術的重點內容外，還應記錄對術后并發癥預防、標本去向等項內容。 危重病人搶救及報告制度危重病人搶救及報告制度 1. 凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，按醫院規定的制度及時報告醫療管理部門和分管院領導。 2. 上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫療管理部門和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。 5. 上述所有醫療活動

21、，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。臨床用血審核制度臨床用血審核制度4、經治醫師申報輸血或血液制品時，必須在臨床輸血治療申請記錄本上認真填寫申請日期、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、臨床診斷、輸血或血液制品原因、各種相關檢查指標（緊急出血或危重患者搶救外）、擬定輸血液或血液制品、數量、擬輸時間，報上級醫師審批。5、每次住院的病人，首次輸血或輸血液制品時，必須按衛生部衛醫發2000184號衛生部關于印發臨床輸血技術規范的規定，對受血者進行血液傳染病項目（ALT、HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒的抗原和抗體）的檢測，防范醫療糾紛的

22、發生。6、臨床醫師應本著節約用血，合理用血的原則，杜絕輸安慰血和營養血。臨床上不宜輸血或血液制品，應盡量采用其它的治療方案。對于病人或病人家屬或病人親屬好友強烈要求給予輸血或血液制品，但臨床卻不宜輸血或血液制品，臨床醫師應耐心說服，取得病人或病人家屬或病人親屬好友的完全配合臨床治療。禁止由于病人或病人家屬或病人親屬好友的要求而盲目給予輸血或血液制品，造成血液資源的浪費。 醫療機構臨床用血管理辦法（衛生部令第醫療機構臨床用血管理辦法（衛生部令第85號號）第二十條 醫療機構應當建立臨床用血申請管理制度同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師

23、核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。 8、臨床醫師在決定給予病人采用輸血或血液制品時，必須與病人或病人家屬或病人親屬好友說明輸血或血液制品的副作用及可能發生的血液傳播疾病的危險性，并予實行簽字制度。并將談話內容、時間及時報上級醫師和記錄在案。9、臨床醫師在決定給予病人采用輸血或血液制品治療時，必須根據病情的需要，結合輸血

24、的原則和目的，選擇某種血液或血液制品的品種輸注。輸血或血液制品盡量一次性補足，達到其臨床治療目的，禁止少量多次反復輸血或血液制品。上級醫師應掌握臨床的病人病情予以控制。手術安全核查制度手術安全核查制度一、醫護人員在醫療活動中要嚴格執行術前討論制度、圍手術期管理辦法及手術準入制度。二、手術科室擇期手術需在手術前一日北京時間16點之前將手術通知單送達手術室，手術科室醫生在術前做好術前準備，包括病歷、術前各項檢查、切口位置、手術方式以及手術目的的填寫。凡麻醉科查看病人之后送達的手術通知單視為下一日的擇期手術。三、麻醉科醫師必須術前查看病歷，了解病人基本情況，切口位置、手術方式及手術目的。準備必備物品

25、，確定麻醉方式。認真填寫術前訪視單及病人麻醉知情同意單，凡無病歷及必要的檢查單者停止次日該手術。五、手術前手術科室醫師、麻醉科醫師、手術室護士認真核對患者，填寫手術安全核查表及手術風險評估表，并與手術結束后完成這兩項表格的填寫。六、手術科室嚴格執行手術準入制度，嚴禁無執業證醫師單獨施行手術。七、患者手術部位的標識標記實施：由主刀醫師或第一助手會同責任護士和患者共同參與完成。口腔科、眼科、耳鼻咽喉科的手術患者，在手術前一天，管床醫生必須在即將手術的患者身體相應部位用記號筆標注。其余手術科室的手術患者，在手術前一天或備皮時，主管醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆標注。同時責任護士負責進行

26、手術部位及切口部位標示的審核。八、患者手術部位標記方法：只有一個切口的手術，在患者身體切口位置用記號筆畫一直線；腔鏡手術，在患者身體切口位置用記號筆畫三個“”；雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術時，在患者身體切口位置用記號筆畫一直線，并在直線旁寫二個數字，標記如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2以此類推，前一位數字表示本次手術切口的個數，后一位數字表示手術的順序，如3.2是指本次手術有三個手術切口，該切口為第二個手術切口。九、手術室工作人員到病區接病人時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室（急診除

27、外）。此環節發現未按要求標示者，每發現1例給予主管醫師經濟處罰100元，責任護士經濟處罰50元，并予以院內通報。十、麻醉醫生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守查對制度，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有記號筆標示，并查對術前切口標示是否和患者即將進行的手術部位一致，并認真填寫手術安全核查表。若發現無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫生拒絕為患者進行麻醉手術。在此環節發現未按要求標示者，每1例給予主管醫師經濟處罰100元，責任護士經濟處罰50元，手術室接病人工作人員經濟處罰50元，并予以院內通報。十一、發現未標示而進行麻醉者，每1例給予主管醫師經濟處罰100元，責任護士經濟處罰50元，

28、手術室接病人工作人員經濟處罰50元，麻醉醫師經濟處罰50元，并予以院內通報。十二、手術醫師、麻醉醫師及手術室巡回護士按要求認真填寫手術安全核查表，不得敷衍應付，不得提前填寫。醫患溝通制度醫患溝通制度（一）醫患溝通的時間 1、院前溝通：門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往史、現病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志上。 2、入院時溝通：病房接診醫師在接收患者入院時，應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時內即與患者或家屬進行疾病溝通。 3、入院后溝通：醫護人員在患者入院2天內必須與患者進

29、行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 4、住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。 5、出院時溝通：患者出院時，醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫療后果自負”的簽字。（二）醫患溝通的內容 1、診療方案的

30、溝通：（1）既往史、現病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預后判斷等。 2、診療過程的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。（三）溝通方式及地點（三）溝通方式及地點 1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內，向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。 2、分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。 對于普通疾病患