1、楊陵仁和中醫醫院院感染管理手冊 科室：2011年度楊陵仁和中醫醫院院感科編印醫院感染管理手冊使用說明根據醫院感染管理辦法的有關規定，為了加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，使臨床各科室的醫院感染管理規范化，我們特制定了醫院感染管理手冊。要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監測記錄（空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫護人員職業暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：

2、1、  本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核依據，各項內容必須如實填寫，字跡清楚。2、  本手冊應由監控小組長（科主任或護士長）妥善保管，不得讓無關人員隨意翻閱。3、  院感科工作人員將定期對科室醫院感染管理的質量進行考核（標準附后），考核結果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、  如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、  本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄臨床科室醫院感染管理小組職責 5 頁 醫院感染管理監控醫師職責 6

3、頁 醫院感染管理監控護士職責 7 頁 醫務人員在醫院感染管理中的職責 8 頁 本科室醫院感染管理小組成員 9 頁 科醫院感染管理小組年度工作計劃 10 頁 一季度醫院感染管理活動記錄 11、12 頁 一季度醫院感染培訓記錄 13 頁 1月份醫院感染管理質量考核記錄 14 頁2月份醫院感染管理質量考核記錄 15 頁 3月份醫院感染管理質量考核記錄 16 頁一季度醫院感染病例登記表 17 頁一季度監測登記表 18 頁一季度抗生素使用登記表 19 頁一季度其他消毒設備監測記錄 20 頁一季度職業暴露登記表 21 頁二季度醫院感染管理活動記錄 22 頁二季度醫院感染培訓記錄 23 頁4月份醫院感染管理

4、質量考核記錄 24 頁5月份醫院感染管理質量考核記錄 25 頁6月份醫院感染管理質量考核記錄 26 頁二季度醫院感染病例登記表 27 頁二季度監測登記表 28 頁二季度抗生素使用登記表 29 頁二季度其他消毒設備監測記錄 30 頁二季度職業暴露登記表 31 頁三季度醫院感染管理活動記錄 32 頁三季度醫院感染培訓記錄 33 頁 7月份醫院感染管理質量考核記錄 34 頁8月份醫院感染管理質量考核記錄 35 頁9月份醫院感染管理質量考核記錄 36 頁三季度醫院感染病例登記表 37 頁三季度監測登記表 38 頁 三季度抗生素使用登記表 39 頁 三其他消毒設備監測記錄 40 頁 三季度職業暴露登記表

5、 41 頁 四季度醫院感染管理活動記錄 42 頁 四季度醫院感染培訓記錄 43 頁 10月份醫院感染管理質量考核記錄 44 頁 11月份醫院感染管理質量考核記錄 45 頁 12月份醫院感染管理質量考核記錄 46 頁 四季度醫院感染病例登記表 47 頁 四季度監測登記表 48 頁 四季度抗生素使用登記表 49 頁 四季度其他消毒設備監測記錄 50 頁 四季度職業暴露登記表 51 頁 上半年紫外燈管監測記錄 52 頁 下半年紫外燈管監測記錄 52 頁 本年度醫院感染病例匯總表 53 頁多重耐藥菌感染病例登記表 54 頁 醫院感染管理小組年度工作總結 55 頁 監測報告單粘貼處： 56 、57 頁

6、醫院感染管理質量考核評分標準 58、59 頁 臨床科室醫院感染管理小組職責一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。三、監督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護，并按要求做好職業暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。

7、八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記。九、按時參加醫院組織召開的醫院感染管理會議。醫院感染管理監控醫師職責一、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。四、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時

8、，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫院感染發病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。 三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作

9、，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染管理中的職責1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫院感染診斷標準。4.參加預防控制醫院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6.發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按傳染病防治法的規定報告預防保健科。本科室醫院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監

10、控醫生： 監控護士： 科醫院感染管理小組年度工作計劃 科主任： 一季度醫院感染管理活動記錄時 間： 地 點： 主 持 人： 記錄人 參 會 人（簽名）： . 會議主題： 會議內容： . 一季度醫院感染培訓記錄培訓日期： 地 點： 主 講 人： 參 加 者： 培訓內容： 1月份醫院感染管理質量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 2月份醫院感染管理質量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況： 科主任; 護士長： 3月份醫院感染管理質量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實情況

11、： 科主任; 護士長： 一季度醫院感染病例登記表編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告12345678910111213本月出院人數 感染率： （10）本月無菌手術數： 無菌手術感染率： （1.5）一季度監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境表面消毒效果監測消毒液、無菌物品滅菌效果監測說明:類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫護人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數抗生素使用數抗生素使用率1月2月3月本季平均 一季度其他消毒設備監測記錄日期設備名稱監測結果監測人一季度職業暴露